楊麗 傅慧敏

【摘要】本文探討剖宮產(chǎn)術(shù)后一天，產(chǎn)婦在補(bǔ)液過(guò)程中突然出現(xiàn)了頭暈、視物模糊、胸悶、心悸、氣促，血壓升高等臨床表現(xiàn)。經(jīng)過(guò)積極治療護(hù)理，病情平穩(wěn)出院，文中分享該病例護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。同一病員三年后再次到我院分娩，行第二次剖宮產(chǎn)，對(duì)比兩次剖宮產(chǎn)術(shù)注射用藥，進(jìn)行分析探討藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素，以減少臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)、避免給患者帶來(lái)不必要的痛苦。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)；注射用脂溶性維生素Ⅱ；不良反應(yīng)；護(hù)理

Nursing care of a patient with suspected serious adverse drug reaction after cesarean section

YANG Li， FU Huimin Women and Childrens Hospital affiliated to Medical College of University of Electronic Science and Technology， Chengdu Women and childrens Center Hospital， Chengdu， Sichuan 610000， China

【Abstract】This paper discusses the clinical manifestations of dizziness， blurred vision， chest tightness， palpitation， shortness of breath and high blood pressure during fluid replacement one day after cesarean section. After active treatment and nursing， the patient was discharged smoothly. This paper shares the nursing experience of this case. To reduce the risk of serious adverse drug reactions after cesarean section in the second year and the third year.

【Key Words】Cesarean section； Fat soluble vitamin Ⅱ for injection； Adverse reactions； Nursing

1 病例報(bào)道

患者，30歲，藏族，因停經(jīng)40+3周，孕3產(chǎn)1，腹痛伴見(jiàn)紅5+小時(shí)經(jīng)門診入院。孕婦無(wú)自覺(jué)不適，無(wú)陰道流血、流液，雙下肢無(wú)水腫，大小便、飲食正常。肝脾未捫及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛。2010年3月自然流產(chǎn)一次，2011年7月于家中自然分娩一死胎。孕期未定期產(chǎn)檢。無(wú)過(guò)敏史，既往史、家族史無(wú)特殊。入院查體：T36.5℃，P66次/分，R19次/分，BP117/83mmHg。完善相關(guān)輔助檢查：血常規(guī)NEUT%：77%；LYM%：16.7%；RDW-CV：14.6%；PLTCT：0.32% ；尿常規(guī)：隱血（BLO）3+，白細(xì)胞（LEU）3+，其余指標(biāo)正常；肝腎功能ALP：262u/L； AFU：65 u/L ；ALB：33.5 g/ L；A/G：1.0；Na：132.4mmol/L其余指標(biāo)正常；B超提示：右腎積水（右腎集合系統(tǒng)分離前后徑約1.2cm），其余未見(jiàn)異常。因其有兩次不良育史，兩次電子胎心監(jiān)護(hù)均判讀為II類，于2019年4月3日行剖宮產(chǎn)術(shù)。剖出一活男嬰，重2830g，長(zhǎng)49cm，Apgar評(píng)分9-10-10，羊水Ⅲ度400mL，術(shù)日常規(guī)補(bǔ)液、預(yù)防感染，病員未訴不適，生命體征正常，病情穩(wěn)定。術(shù)后一天病員12：30靜脈輸入5%GS500mL+脂溶性維生素II2co10min后突感頭暈、視物模糊、發(fā)熱、胸悶、心悸、氣促、血壓升高，端坐呼吸，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐，T36.5℃，P121次/分，R21次/分，BP171/123mmHg，SpO298% ，予吸氧、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓等治療護(hù)理后病情逐漸好轉(zhuǎn)。并完善相關(guān)檢查：超聲心動(dòng)圖檢查：三尖瓣輕度反流，心率增快，左室收縮功能正常，各房室內(nèi)徑、瓣膜形態(tài)等未見(jiàn)異常。肝膽胰脾超聲檢查：肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，膽囊結(jié)石。眼科檢查：視乳頭水腫。顱腦CT：未見(jiàn)異常。血常規(guī)WBC：10.17×109/L；NEUT%：78.4%；LYM%：15.6%；NEUT：7.97×109/L；RDW-CV：15.1%；PLTCT：0.30%；CRP87mg/L其余指標(biāo)正常。尿常規(guī)正常。肝腎功能ALP：235u/L；AFU：51 u/L；HBDH：253u/L；ALB：30.3 g/ L；A/G：1.0；Na：134.6mmol/L；Mg：2.86mmol/L其余指標(biāo)均正常。24h-UriPro：0.16g/24h。經(jīng)過(guò)治療護(hù)理，病員生命體征平穩(wěn)，術(shù)后七天出院。對(duì)比其三年后再次到本院分娩，剖宮產(chǎn)術(shù)后注射用藥情況，以下為該病例發(fā)生疑似藥物不良反應(yīng)的護(hù)理及討論。

2 疑似藥物不良反應(yīng)的護(hù)理

2.1 緊急處理

在病員發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，立即停藥，更換輸液器，用生理鹽水維持靜脈輸液通常并建立第二通道以便于搶救用藥；行心電監(jiān)護(hù)、吸氧；備好急救車同時(shí)通知醫(yī)生。根據(jù)醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、解痙、降壓，對(duì)癥治療。

2.2 心理護(hù)理

因發(fā)病急，病員是少數(shù)名族，語(yǔ)言不通，在發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)，病員及家屬都顯得煩躁不安，不太理解病情突然發(fā)生變化。通過(guò)耐心向家屬解釋病情變化可能發(fā)生的原因及應(yīng)對(duì)方案，并且告知病員情緒穩(wěn)定對(duì)病情的良性影響，從而安撫穩(wěn)定家屬情緒。同時(shí)指導(dǎo)家屬安慰病員，以保持情緒穩(wěn)定利于病情的控制。

2.3 嚴(yán)密觀察病情變化

由于病員及家屬都是少數(shù)名族，文化水平不高沒(méi)有醫(yī)學(xué)背景，描述癥狀比較含糊，對(duì)病情的監(jiān)測(cè)更多的需要醫(yī)護(hù)人員細(xì)心觀察、準(zhǔn)確判斷。

安排專人護(hù)理、減少探視，避免聲光刺激，保持病房安靜舒適，以保障病員充足睡眠；持續(xù)行心電監(jiān)護(hù)、吸氧、保留尿管，監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度變化，有無(wú)頭暈、頭痛、視物模糊，有無(wú)胸悶、心慌、氣緊、惡心、嘔吐等，嚴(yán)格記錄出入量，并完善相關(guān)檢查如超聲心動(dòng)圖、頭部CT、眼底檢查、肝腎功、血電解質(zhì)等；繼續(xù)靜脈泵入硫酸鎂溶液、口服拉貝洛爾降壓，安定、非那根交替口服鎮(zhèn)靜，維持血壓平穩(wěn)下降。預(yù)防心衰及藥物毒性反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理。

2.4 用藥觀察

保證輸液通常，準(zhǔn)確用藥。在解痙、降壓的過(guò)程中，需要注意觀察心率、血壓的變化，以免血壓下降過(guò)快導(dǎo)致頭部及重要臟器缺血、缺氧，避免并發(fā)癥發(fā)生。硫酸鎂毒性反應(yīng)的觀察：在使用硫酸鎂解痙過(guò)程中注意控制硫酸鎂每日用量，觀察病員尿量、呼吸、肌張力膝腱反射，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功、電解質(zhì)，預(yù)防硫酸鎂中毒。

2.5 管道護(hù)理

持續(xù)輸液的情況下，需每日跟換輸液器、觀察留置針周圍皮膚有無(wú)異常，必要時(shí)更換留置針預(yù)防靜脈炎的發(fā)生；持續(xù)保留尿管，觀察引流是否通暢、尿色、尿量，在嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作下每日更換尿袋并擦洗會(huì)陰預(yù)防尿路感染。

2.6 產(chǎn)科?？谱o(hù)理

預(yù)防產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。觀察子宮復(fù)舊、惡露情況；觀察腹部切口有無(wú)滲血、滲液，周圍皮膚有無(wú)紅腫、觸痛，保持腹部切口敷料清潔干燥；評(píng)估雙乳情況，病情平穩(wěn)后指導(dǎo)手法擠奶，并用電動(dòng)吸乳器協(xié)助保持泌乳。

2.7 健康教育

預(yù)防壓瘡、跌倒、墜床；指導(dǎo)飲食及活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，排氣、排便。

在硫酸鎂用藥期間，指導(dǎo)多飲水，以利于藥物排泄，避免藥物蓄積中毒，在術(shù)后指導(dǎo)進(jìn)食不產(chǎn)氣的流質(zhì)飲食，肛門排氣后指導(dǎo)少量多餐、高蛋白飲食、富含維生素的蔬菜，以利于排便。

3 發(fā)生藥物不良反應(yīng)討論

3.1 排除循環(huán)負(fù)荷過(guò)重引起

根據(jù)術(shù)后用藥詳情（見(jiàn)表1）可以了解到一天的補(bǔ)液總量1000～1500mL，根據(jù)用藥時(shí)間來(lái)看輸注速度在50滴/min左右，排除因循環(huán)負(fù)荷過(guò)重引起的不良反應(yīng)。

3.2 排除妊娠期高血壓疾病

根據(jù)病員及家屬提供的資料，病員既往沒(méi)有高血壓病史、孕期無(wú)頭暈、頭痛、眼花等，無(wú)雙下肢水腫、生命體征正常。入院時(shí)，尿常規(guī)：隱血（BLO）3+，白細(xì)胞（LEU）3+，其余指標(biāo)正常，肝腎功能ALP：262u/L； AFU：65 u/L ；ALB：33.5 g/ L；A/G：1.0；Na：132.4mmol/L其余指標(biāo)正常。B超提示：右腎積水（右腎集合系統(tǒng)分離前后徑約1.2cm），其余未見(jiàn)異常。手術(shù)當(dāng)天順利無(wú)異常，可排除有妊娠高血壓的可能。但很可能有泌尿感染。

3.3 藥物的不良反應(yīng)分析

該病員在剖宮產(chǎn)術(shù)后一天發(fā)生藥物不良反應(yīng)?，F(xiàn)根據(jù)藥物說(shuō)明書，列舉出剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生疑似藥物不良反應(yīng)前使用的藥名及其不良反應(yīng)情況，以及三年后行第二次剖宮產(chǎn)術(shù)注射用藥的對(duì)比，該病員在這次剖宮產(chǎn)分娩后病情平穩(wěn)未出現(xiàn)頭暈、視物模糊、發(fā)熱、胸悶、心悸、氣促、血壓升高等癥狀。兩次用藥對(duì)比及，可以看出2019年剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)前所用藥物中只有轉(zhuǎn)化糖注射液及脂溶性維生素Ⅱ，在2022年剖宮產(chǎn)術(shù)后未涉及，而轉(zhuǎn)化糖注射液在2019年發(fā)生疑似不良反應(yīng)后仍繼續(xù)使用，在使用過(guò)程中后續(xù)未發(fā)生之前的癥狀。因此可以高度懷疑是脂溶性維生素Ⅱ引起的藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)[1-7]。

3.4 疑似注射用脂溶性維生素（Ⅱ）不良反應(yīng)原因分析

3.4.1 可能有藥物蓄積 該患者入院時(shí)肝腎功指標(biāo)有異常：ALP：262u/L； AFU：65 u/L ；ALB：33.5 g/ L；A/G：1.0；Na：132.4mmol/L。尿常規(guī)：隱血（BLO）3+，白細(xì)胞（LEU）3+。這種情況下輸入注射用脂溶性維生素（Ⅱ）溶液是否能有效的排泄，避免藥物蓄積引起不良反應(yīng)增加。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道注射用脂溶性維生素（Ⅱ）中所含有的成分維生素A、維生素D2、維生素E，如果過(guò)多，也可能出現(xiàn)的過(guò)多綜合征。根據(jù)說(shuō)明書其用法用量，其藥物說(shuō)明書沒(méi)有嚴(yán)格要求兩次用藥間隔時(shí)間，只是簡(jiǎn)單說(shuō)明成人每日2支，而兩次用藥之間是否應(yīng)該有更準(zhǔn)確的間隔時(shí)間，以便于指導(dǎo)臨床用藥減少不良反應(yīng)的反生。因此大大提高藥物不良反應(yīng)發(fā)生的機(jī)率。

3.4.2 注射用脂溶性維生素（Ⅱ）為復(fù)方制劑 其成分包括維生素 K1和聚山梨酯 - 80。有研究表明[8-9]， 維生素 K 1 注射液導(dǎo)致嚴(yán)重ADR發(fā)生的因素之一，助溶的聚山梨酯 - 80 可引起嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，脂溶性維生素（Ⅱ）用藥后ADR表現(xiàn)中胸悶最常見(jiàn)，呼吸困難、心率及心律紊亂占比7.71%，甚至血壓升高。而該藥的不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間在用藥后30 min 之內(nèi)發(fā)生的報(bào)告占總數(shù)的87.36%，6～15 min發(fā)生的占32.37%.

3.4.3 地域飲食生活習(xí)慣的影響 少數(shù)民族，其生活在高海拔地區(qū)，生活方式及飲食習(xí)慣不同于平原地區(qū)居民，其進(jìn)食習(xí)慣以糌粑團(tuán)、酥油茶為主，均含有大量脂肪，加之妊娠晚期孕婦因生理適應(yīng)性改變血脂水平會(huì)有一定程度的升高。高血脂增加炎性因子的表達(dá)，加重慢性炎性反應(yīng)，內(nèi)皮細(xì)胞受損，誘發(fā)高血壓。鑒于血脂及脂溶性維生素水平與妊娠期高血壓疾病的相關(guān)性。在沒(méi)有臨床監(jiān)測(cè)的情況下，補(bǔ)充脂溶性維生素導(dǎo)致可能會(huì)因脂溶性維生素過(guò)多而出現(xiàn)不良反應(yīng)，甚至出現(xiàn)血壓的改變。脂溶性維生素的補(bǔ)充是否需要考慮地域差異，是值得我們思考的。

4 該病例給予的啟示

在剖宮產(chǎn)術(shù)后，給予營(yíng)養(yǎng)支持是否需要補(bǔ)充脂溶性維生素，需要考慮患者的生活方式及飲食習(xí)慣，在有條件的情況下，可將脂溶性維生素測(cè)定納入用藥前的檢查指標(biāo)作為用藥的參考；規(guī)范藥物使用說(shuō)明，指導(dǎo)臨床用藥，若肝腎功能有異常更應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征，把握好用藥時(shí)間，避免無(wú)指征、超適應(yīng)證用藥及短時(shí)間內(nèi)超量用藥的現(xiàn)象，盡可能減少臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)。

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