脊柱結(jié)核患者術(shù)后排氣時(shí)間影響因素分析

張亞超 李卓 陳洋 馬皎潔 雷國(guó)華

脊柱結(jié)核易導(dǎo)致患者肢體畸形、神經(jīng)功能損害、局部疼痛、活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。相關(guān)專家共識(shí)指出，在規(guī)范抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，對(duì)有適應(yīng)證的脊柱結(jié)核患者應(yīng)盡早采取外科手術(shù)治療[2-3]。雖然手術(shù)治療在脊柱結(jié)核患者中的臨床療效已得到肯定，但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)、鎮(zhèn)痛藥物使用、胃腸功能減弱等多種因素，往往會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥，以腹脹較為常見[4]，表現(xiàn)為腹部膨脹、腸充氣、腸蠕動(dòng)減弱或消失，影響患者進(jìn)食、休息、切口愈合，甚至還可能導(dǎo)致腸粘連、腸梗阻等嚴(yán)重后果，不僅給患者身心帶來痛苦，還會(huì)嚴(yán)重影響康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)長(zhǎng)，增加住院費(fèi)用[5-6]。故術(shù)后恢復(fù)排氣是判斷腸道功能恢復(fù)的重要指標(biāo)之一。在臨床護(hù)理工作中，若能了解影響脊柱結(jié)核患者術(shù)后恢復(fù)排氣的因素，就能夠及時(shí)采取有針對(duì)性的干預(yù)措施，促進(jìn)術(shù)后排氣，預(yù)防腹脹發(fā)生。因此，筆者旨通過探討相關(guān)影響因素，為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

采用前瞻性橫斷面研究的方法，連續(xù)納入2021年2—12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科新入院且符合入組標(biāo)準(zhǔn)的75例脊柱結(jié)核患者作為研究對(duì)象。研究遵循赫爾辛基宣言和中國(guó)臨床研究有關(guān)規(guī)范、法規(guī)，且已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查[審批件編號(hào)：(2021)年-科研-臨審第(02)號(hào)]。

入組標(biāo)準(zhǔn)：納入年齡范圍為18～60周歲、確診為脊柱結(jié)核且自愿參加并簽署知情同意書者。排除研究者認(rèn)為有可能影響患者的治療、隨訪或評(píng)估的脊柱結(jié)核以外的其他任何嚴(yán)重疾病，包括任何未被控制且有臨床意義的心臟、肺臟、腎臟、消化、神經(jīng)、精神方面的疾病，以及免疫調(diào)節(jié)性疾病或惡性腫瘤；或者合并了胃排空延遲、胃腸蠕動(dòng)異常、消化道梗阻等。

二、研究方法

1.脊柱結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)有不同程度的項(xiàng)背部、腰部疼痛，胸腹部束帶感及肢體乏力、放射痛等，可有午后低熱、盜汗、體質(zhì)量減輕等結(jié)核中毒癥狀；(2)病灶組織、膿液等標(biāo)本經(jīng)改良羅氏培養(yǎng)為陽(yáng)性或病理檢查確診為結(jié)核??；(3)影像學(xué)檢查符合脊柱結(jié)核改變。

2.數(shù)據(jù)收集方法：使用病例報(bào)告表在患者入院時(shí)收集其年齡、性別、合并疾病、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、是否接受營(yíng)養(yǎng)管理等一般信息；在入院次日采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表(NRS 2002)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，獲得NRS 2002評(píng)分；在入院次日及術(shù)后次日常規(guī)行外周血實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，收集血紅蛋白(Hb)、白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、白蛋白(ALB)、血糖(GLU)等相關(guān)指標(biāo)；在手術(shù)結(jié)束后記錄手術(shù)情況，如手術(shù)級(jí)別、手術(shù)方式(包括融合術(shù)和其他)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉方式、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、疼痛處理(包括輕中度鎮(zhèn)痛和強(qiáng)鎮(zhèn)痛)等；在術(shù)后2、6 h及次日清晨完成口渴評(píng)分，并在術(shù)后24 h完成疼痛評(píng)分；術(shù)后第一時(shí)間記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物和排氣時(shí)間。

3.營(yíng)養(yǎng)管理：本研究開展期間，該病房同期在開展一項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的雙盲隨機(jī)對(duì)照研究。為了控制營(yíng)養(yǎng)管理可能造成的混雜，研究詳細(xì)地收集了該信息并納入統(tǒng)計(jì)分析。具體干預(yù)措施如下：接受營(yíng)養(yǎng)管理的患者由傳統(tǒng)的術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h縮短為管理后的禁食6 h、禁水2 h，且在術(shù)前10 h給予清飲400～800 ml，術(shù)前2 h給予清飲200～400 ml；并在術(shù)后盡快恢復(fù)飲食、飲水，即給予合生元益生菌干預(yù)(麻醉清醒后給予清水20 ml，術(shù)后4 h給予清水50 ml+10 g合生元，術(shù)后6 h給予無(wú)渣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑40 g，繼而恢復(fù)常規(guī)飲食，并在術(shù)后次日至第3日繼續(xù)給予合生元2次/d，10 g/次)。其中，清飲的主要成分是碳水化合物；合生元為一種水蘇糖益生菌復(fù)合粉，包含4種益生菌和4種益生元；無(wú)渣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑是一種短肽全營(yíng)養(yǎng)制劑，低脂、等滲且不含乳糖。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、不同特征脊柱結(jié)核患者術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間情況

75例脊柱結(jié)核患者中，男性39例，年齡范圍為19～60歲，平均年齡為(39.2±13.0)歲；女性36例，年齡范圍為24～58歲，平均年齡為(43.8±12.4)歲。術(shù)后恢復(fù)排氣的時(shí)間范圍為0.5～98.0 h，中位時(shí)間為27.0(19.0，40.0) h，其中≤24 h的患者僅有29例(38.7%)。研究對(duì)象術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間在不同性別、年齡、是否合并肺結(jié)核或其他疾病、是否進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理，以及是否在術(shù)中進(jìn)行輸血等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見表1。

表1 不同特征脊柱結(jié)核患者術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間情況

二、脊柱結(jié)核患者術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間與臨床指標(biāo)的單因素相關(guān)性分析

將排氣時(shí)間與血紅蛋白水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白水平、血糖水平、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、口渴評(píng)分、疼痛評(píng)分、NRS 2002評(píng)分、手術(shù)方式及疼痛處理等臨床指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：脊柱結(jié)核患者術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間與入院次日的血紅蛋白水平呈負(fù)相關(guān)、與術(shù)后2 h口渴評(píng)分呈正相關(guān)，具體見表2。

表2 脊柱結(jié)核患者術(shù)后排氣時(shí)間與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

三、脊柱結(jié)核患者術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間的多元逐步回歸分析

以排氣時(shí)間為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素以及基于臨床實(shí)踐考慮可能與排氣時(shí)間有關(guān)聯(lián)的因素作為自變量(包括入院次日血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、血糖、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后2 h口渴評(píng)分、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分、入院時(shí)NRS 2002評(píng)分、手術(shù)方式、疼痛處理、營(yíng)養(yǎng)管理)進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示：入院次日的血紅蛋白水平、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分以及是否進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理均是脊柱結(jié)核患者術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間的潛在影響因素，且術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間隨著血紅蛋白水平的升高、營(yíng)養(yǎng)管理的完善而縮短，隨著術(shù)后24 h疼痛評(píng)分的增加而延長(zhǎng)(多元逐步回歸方程為：排氣時(shí)間=65.605+3.143×術(shù)后24 h疼痛評(píng)分-0.349×入院次日血紅蛋白水平-10.312×營(yíng)養(yǎng)管理)，具體見表3。

表3 脊柱結(jié)核患者術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間的多元逐步回歸分析

討 論

脊柱結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的椎體或椎間隙發(fā)生化膿性、破壞性病變的疾病，可導(dǎo)致脊柱后凸畸形，甚至截癱，是骨科常見的一種危害較大的繼發(fā)性結(jié)核病[7]。近年來，脊柱結(jié)核的手術(shù)方式與方法日漸成熟，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，多于術(shù)后出現(xiàn)腹部膨脹、腸充氣、腸蠕動(dòng)減弱或消失，甚至腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥[4-6]。因此，術(shù)后恢復(fù)排氣是判斷腸道功能恢復(fù)的重要指標(biāo)之一。本研究分析了影響脊柱結(jié)核患者術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間的因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)入院次日血紅蛋白水平、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分，以及是否接受了營(yíng)養(yǎng)管理是其潛在影響因素，而與其他營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)及手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、疼痛的處理方式等均無(wú)顯著相關(guān)性。

一、入院次日血紅蛋白水平影響脊柱結(jié)核患者術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間

脊柱結(jié)核傳統(tǒng)手術(shù)模式為手術(shù)前后需長(zhǎng)時(shí)間禁食水，這可導(dǎo)致患者口干煩躁，胃腸功能恢復(fù)緩慢，嚴(yán)重影響機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，增加低血容量發(fā)生幾率，不利于患者術(shù)后康復(fù)[4-6，8]，尤其是患者在入院時(shí)血容量就比較低，則術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程更為緩慢。買爾旦·買買提等[9]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前伴有貧血或營(yíng)養(yǎng)不良可能是患者免疫力下降導(dǎo)致脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)或遷延不愈的原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)，入院次日血紅蛋白水平與脊柱結(jié)核患者術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，即入院次日血紅蛋白水平越低，術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間越長(zhǎng)。

目前，圍手術(shù)期加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)治療在臨床實(shí)踐中被廣為推行，其相關(guān)專家共識(shí)和研究均指出，營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致患者術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10-12]，因此，建議在患者入院時(shí)就開展?fàn)I養(yǎng)篩查與評(píng)定，同時(shí)使用人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及綜合評(píng)價(jià)法評(píng)估患者是否合并營(yíng)養(yǎng)不良。馬皎潔等[13]研究發(fā)現(xiàn)，骨結(jié)核患者的NRS 2002評(píng)分與入院次日血紅蛋白水平呈負(fù)相關(guān)；朱谷情和蘇世芳[14]研究也發(fā)現(xiàn)，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)核病患者的血紅蛋白水平明顯低于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，這些研究均說明血紅蛋白水平與營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)，因此，臨床中要高度關(guān)注入院時(shí)血紅蛋白水平偏低的脊柱結(jié)核患者，盡早糾正貧血狀態(tài)，以避免延誤患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

二、營(yíng)養(yǎng)管理有助于縮短脊柱結(jié)核患者術(shù)后排氣時(shí)間

傳統(tǒng)理念提倡全身麻醉及術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h，但因禁食水時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)引起血液濃縮、血容量偏低或不足，加之術(shù)中和術(shù)后輸液量過大可導(dǎo)致患者心肺功能下降、腸黏膜水腫，使術(shù)后腸麻痹時(shí)間延長(zhǎng)，不利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[15-17]。因此，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)于1999年首先提出：任何年齡的患者可以在術(shù)前2 h進(jìn)食不含酒精、含少許糖的透明液體，這可以緩解患者術(shù)前口渴、饑餓及煩躁的情況，使其處于一個(gè)更為適宜的代謝狀態(tài)；又基于小腸空腹時(shí)運(yùn)動(dòng)功能減弱、進(jìn)食后運(yùn)動(dòng)功能增強(qiáng)的特點(diǎn)，該協(xié)會(huì)也推薦在術(shù)后早期進(jìn)飲、進(jìn)食以刺激腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。因此，術(shù)后早期進(jìn)食，可反射性地引起小腸蠕動(dòng)，有效促進(jìn)腸功能恢復(fù)，使排氣、排便時(shí)間縮短，緩解術(shù)后惡心、嘔吐及預(yù)防腹脹、便秘、腸麻痹的發(fā)生，減少營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[18-19]。另外，術(shù)后電解質(zhì)飲料的補(bǔ)充，也有利于維持機(jī)體電解質(zhì)平衡，特別是維持正常的血鉀水平也可促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，縮短術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間[20-21]。

本研究接受營(yíng)養(yǎng)管理的患者由傳統(tǒng)的術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h縮短為管理后的禁食6 h、禁水2 h，且在術(shù)前10 h和2 h給予一定量清飲，在術(shù)后給予合生元益生菌干預(yù)方案，有效幫助了患者胃腸功能的盡快恢復(fù)。與未接受營(yíng)養(yǎng)管理的患者相比，接受了營(yíng)養(yǎng)管理的患者術(shù)后恢復(fù)排氣的時(shí)間更短，這與王倩等[22]研究結(jié)果一致。因此，對(duì)于脊柱結(jié)核患者，應(yīng)實(shí)施基于ERAS理念的營(yíng)養(yǎng)管理，在患者入院時(shí)即進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，必要時(shí)及時(shí)采取合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，盡早糾正貧血等營(yíng)養(yǎng)不足的情況，縮短患者手術(shù)前后禁食水的時(shí)間。

三、疼痛評(píng)分影響脊柱結(jié)核患者術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間

疼痛是患者術(shù)后主要的應(yīng)激因素之一，術(shù)后疼痛可延遲患者下床活動(dòng)，影響患者康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量[23]?！都铀倏祻?fù)外科中國(guó)專家共識(shí)暨路徑管理指南(2018)》[24]認(rèn)為術(shù)后的首要內(nèi)容為疼痛管理，推薦采用多模式鎮(zhèn)痛方案可以有效控制動(dòng)態(tài)痛(視覺模擬疼痛評(píng)分<3分)，減少鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)，加速術(shù)后早期胃腸功能恢復(fù)，確保術(shù)后早期經(jīng)口攝食及早期下地活動(dòng)；同時(shí)，該指南還指出，以激動(dòng)μ受體為主的阿片類藥物可致腸麻痹，而以激動(dòng)κ受體為主的阿片類藥物不具有導(dǎo)致術(shù)后腸麻痹及惡心嘔吐的藥理學(xué)特征，但可有效減輕手術(shù)導(dǎo)致的內(nèi)臟痛。本研究結(jié)果顯示，脊柱結(jié)核患者術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間與術(shù)后24 h疼痛評(píng)分呈正相關(guān)，而與疼痛方式及處理無(wú)相關(guān)性，這可能與疼痛處理在緩解疼痛時(shí)會(huì)明顯抑制腸道蠕動(dòng)有關(guān)。因此，對(duì)于脊柱結(jié)核患者，術(shù)后充分鎮(zhèn)痛可增加患者在無(wú)痛條件下進(jìn)行康復(fù)鍛煉的依從性[22]，并通過優(yōu)化阿片類藥物的選擇，在確保有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)盡量減少對(duì)腸道蠕動(dòng)的抑制作用，進(jìn)一步促進(jìn)術(shù)后腸道功能的快速恢復(fù)。

此外，國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究顯示，采用集束化管理脊柱結(jié)核患者能夠有效降低圍手術(shù)期疼痛程度[25]。在未來的臨床實(shí)踐工作中，應(yīng)以改善脊柱結(jié)核患者術(shù)后疼痛為切入點(diǎn)，實(shí)施多方位護(hù)理干預(yù)，如關(guān)注患者緊張情緒、給予關(guān)心關(guān)懷、聽音樂轉(zhuǎn)移注意力、輔以腹部按摩和保暖等措施，以減輕疼痛感，縮短脊柱結(jié)核患者術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間，改善臨床結(jié)局。

綜上所述，脊柱結(jié)核患者入院時(shí)血紅蛋白水平、是否接受營(yíng)養(yǎng)管理和術(shù)后24 h疼痛評(píng)分是其術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間的潛在影響因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極提高此類患者的血紅蛋白水平、加強(qiáng)全程營(yíng)養(yǎng)管理，并積極改善患者術(shù)后24 h的疼痛情況，以利于患者胃腸道功能恢復(fù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)張亞超：現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施及數(shù)據(jù)的采集與分析，初稿撰寫和修改；李卓：現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施及采集數(shù)據(jù)、文章修改；陳洋：課題設(shè)計(jì)、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施，數(shù)據(jù)分析；馬皎潔：課題設(shè)計(jì)、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施，參與數(shù)據(jù)的采集及結(jié)果解釋；雷國(guó)華：課題設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)解釋、批評(píng)性審閱