林立華 陳園園 方杭丹

流動人口、耐藥結核病，以及MTB/HIV雙重感染，加之糖尿病等慢性病患者逐年增多、人口老齡化程度逐步加重等問題，使結核病防控工作面臨諸多挑戰(zhàn)[1]。城市流浪乞討人員作為一類特殊群體，因長期在外流浪無人照料，基本生活無保障，自我保護能力差，營養(yǎng)和衛(wèi)生狀況差，導致機體抵抗力下降，是肺結核的高發(fā)人群[2]。國外研究顯示，流浪乞討者結核病患病風險是普通人群的10倍[3]，而國內相關研究較少。流浪乞討肺結核患者是移動的傳染源，是結核病防控工作的重點和難點。浙江省結核病診療中心承擔著杭州市流浪乞討結核病患者的救治工作，收治來自全國各地在杭州流浪乞討的確診或疑似結核病患者。筆者對2016年1月至2020年12月我院收治的流浪乞討肺結核患者的臨床資料進行分析，以為制定和完善該類人群結核病防控策略提供參考。

資料和方法

1.研究對象：回顧性分析2016年1月至2020年12月浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市胸科醫(yī)院結核病診療中心收治的82例流浪乞討肺結核患者的臨床資料。流浪乞討人員醫(yī)療救治對象及范圍：自身無力解決食宿、無親友投靠，不享受城市最低生活保障或農村五保供養(yǎng)，正在杭州市主城區(qū)流浪、乞討、露宿的疑似危重患者、危險傳染病患者和精神障礙患者。

2.診斷標準：肺結核及肺外結核診斷參考《WS 288—2017肺結核診斷》[4]和《WS 196—2017結核病分類》[5]。

3.研究方法：收集患者一般資料(包括年齡、性別、文化程度、戶籍地、住院時間、住院費用)、臨床診斷、結核病分類、合并癥、結核病病原學檢查結果、營養(yǎng)不良指標等。

結 果

1.一般資料：82例研究對象中包括男76例(92.68%)，女6例(7.32%)；年齡范圍為18～66歲，平均年齡(41.04±12.93)歲。文化程度為小學及以下63例(76.83%)、初中及以上12例(14.63%)、不詳7例(8.54%)；82例患者戶籍地分布在16個省(2例無記錄)，其中，浙江省和貴州省最多，各13例(15.85%)，其次為安徽省[10例(12.20%)]。住院時間范圍為1～68 d，中位數(shù)(四分位數(shù))為11.5(6.0，20.0) d。住院費用中位數(shù)(四分位數(shù))為22 073.87(10 725.67，34 966.34)元，由杭州市救助管理站支付。

2.臨床資料：82例患者中，初治54例(65.85%)，復治28例(34.15%)；耐藥患者6例(7.32%)，均為復治患者；菌陽肺結核61例(74.39%)，菌陰肺結核21例(25.61%)；合并肺外結核25例(30.49%)。82例患者均有合并癥，合并肺部感染64例(78.05%)；合并HIV/乙型肝炎病毒/梅毒感染14例(17.07%)，其中HIV感染5例(6.10%)；合并低蛋白血癥60例(73.17%)，82例患者白蛋白平均為(29.84±7.46) g/L；合并貧血44例(53.66%)，82例患者血紅蛋白平均為(104.79±19.87) g/L；合并精神障礙/智力障礙18例(21.95%)；合并糖尿病19例(23.17%)；合并臟器功能衰竭18例(21.95%)；合并休克9例(10.98%)，死亡6例(7.32%)。肺結核分類及合并癥見表1、2。

表1 82例流浪乞討肺結核患者肺結核分類情況

3.復治肺結核分析：28例復治患者均為自行中斷服藥，其中6例(21.43%)病歷記錄為因為經濟原因被迫停藥，7例(25.00%)病例記錄為回當?shù)匚唇邮芫戎?/p>

討 論

流浪乞討人員以乞討為生，通常無經濟收入，會優(yōu)先考慮食物作為生存需求；且該類人群文化程度低，不知曉結核病防治相關知識，無醫(yī)保，當出現(xiàn)咳嗽、咳痰、乏力、發(fā)熱、盜汗等癥狀時常延遲就診或者不就診；多數(shù)患者病情嚴重而被動就診，導致菌陽患者比例較一般人群高。本組患者菌陽比例為74.39%；據統(tǒng)計，2014—2018年我院普通人群肺結核患者病原學陽性率為58.8%～63.3%[6-7]。Dias等[8]對葡萄牙無家可歸的結核病患者的特征進行評估，71.2%的患者抗酸桿菌涂片呈陽性，logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：患者酗酒和(或)吸毒、合并HIV感染、空洞和涂片陽性率高是結核病治療失敗的危險因素。

表2 82例流浪乞討肺結核患者合并癥情況

復治肺結核是指因結核病不合理或不規(guī)律治療≥1個月，以及初治失敗或復發(fā)的肺結核患者[9]。文獻報道，在中等及低收入國家，每年有10%～20%的結核病患者因治療失敗、中斷或復發(fā)而成為復治肺結核[10]。相對初治來說，復治患者如不及時治療會對個人、家庭和社會造成更大的危害[11-12]。研究顯示，如果不對患者進行用藥督導，相當一部分結核病患者會不規(guī)率服藥甚至癥狀好轉后擅自停藥，使治療成功率下降，甚至發(fā)生繼發(fā)性耐藥[13]。本研究中有28例復治患者，分析其復治原因，發(fā)現(xiàn)均為自行停藥，其中21.43%為無經濟能力就診配藥，25.00%回當?shù)匚唇邮芫戎?/p>

流浪乞討患者由于長期居無定所，沒有固定食物，身體營養(yǎng)狀況差，貧血、低蛋白血癥比例高，從而引起自身免疫力下降，易感染各種致病菌。本組患者雖然平均年齡不大，但合并癥多。究其原因，患者就診延遲和不就診，導致疾病拖延發(fā)展成重癥。合并精神障礙/智力障礙患者大多不會主動求助，無法獲得救助；同時，存在不配合治療、缺乏自制力和自知力，以致醫(yī)護人員難以詳細了解病情并做出診斷。

本研究82例患者中，死亡6例(7.32%)，合并精神障礙/智力障礙者18例(21.95%)。研究發(fā)現(xiàn)，歐洲流浪乞討者的死亡率是普通人群的7倍，軀體和精神疾病的發(fā)病率也明顯增加，肺結核發(fā)病率至少高出普通人群20倍[14-16]。在西歐，流浪乞討者活動性結核病發(fā)病率為1%～2%，結核分枝桿菌潛伏感染率為45%[16-18]。這一數(shù)據大大高于一般人群，突出了針對這一人群制定結核病防控策略的重要性。

綜上所述，流浪乞討結核病患者存在菌陽比例高、復治比例高、營養(yǎng)狀況差、合并癥多的特點。所以，各地區(qū)疾病預防控制部門、救助管理站、定點醫(yī)院應加強合作溝通，按照《十三五”全國結核病防治規(guī)劃》[19]和《中國結核病預防控制工作技術規(guī)范(2020年版)》[9]要求，對流動人口進行屬地管理，進一步加大對該類人群的活動性結核病和結核感染的發(fā)現(xiàn)、監(jiān)控、報告、轉診和控制等工作力度，建立和完善該人群救治制度和流程，應用信息化技術，加強跨區(qū)域管理和合作，加強流動人口轉出和轉入的登記、隨訪和管理工作。同時，轉入地區(qū)的疾病預防控制部門和救助機構應對患者進行服藥督導和管理，保障結核病治療的規(guī)范性和連續(xù)性，提高該人群結核病的治愈率。另外，應定期對救助站工作人員進行結核病知識宣教，對救助對象進行結核病篩查，對結核分枝桿菌潛伏感染者進行預防性治療等；對救助對象日常照護中，應加強營養(yǎng)支持。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻林立華：醞釀和設計實驗、實施研究、采集數(shù)據、分析/解釋數(shù)據、起草文章、統(tǒng)計分析；陳園園：分析/解釋數(shù)據、對文章的知識性內容作批評性審閱、統(tǒng)計分析、指導、支持性貢獻；方杭丹：實施研究、采集數(shù)據