阮 麗 ， 李 慧 ， 劉 冉 ， 李格賓

(1.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院 ， 北京 海淀 100193 ； 2.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院 ， 北京 海淀 100193)

先天性門靜脈分流是一類肝臟血管發(fā)育異常的疾病，患病動(dòng)物一部分的門靜脈血液繞過肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)并引發(fā)一系列臨床癥狀。犬貓發(fā)病率均不高，但由于貓的發(fā)病率更低，因此相關(guān)報(bào)道很少，并且手術(shù)治療后神經(jīng)癥狀的發(fā)生率比犬更高，已成為貓術(shù)后死亡的主要原因之一。本文報(bào)道1例貓肝外先天性門靜脈分流病例的診斷和治療，并對(duì)患貓術(shù)后并發(fā)的神經(jīng)癥狀進(jìn)行了討論，以期為國(guó)內(nèi)獸醫(yī)師在診斷和治療此類疾病時(shí)提供參考，降低術(shù)后并發(fā)癥并提高治愈率。

1 病例

2歲雄性去勢(shì)家養(yǎng)短毛貓，自2018年11月開始出現(xiàn)間斷性流涎，每月發(fā)作1次并有頻率增多趨勢(shì)。外院按口炎治療，未見改善。自2019年5月開始，每周會(huì)出現(xiàn)1次泛發(fā)性癲癇發(fā)作并伴有口吐白沫、意識(shí)喪失。外院對(duì)癥使用苯巴比妥，寵主在每次癥狀消除后又自行停藥，至就診前仍會(huì)每周出現(xiàn)1次抽搐。2019年11月23日，即就診前1天，患貓?jiān)俅纬霈F(xiàn)持續(xù)約2 min的泛發(fā)性癲癇發(fā)作。

2 檢查結(jié)果

2.1 體格檢查 患貓精神狀態(tài)良好，體況評(píng)分5/9，體格檢查未見明顯異常。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 全血細(xì)胞五分類計(jì)數(shù)僅白細(xì)胞項(xiàng)存在異常(表1術(shù)前結(jié)果)，生化全項(xiàng)檢查異常結(jié)果見表2術(shù)前結(jié)果，其余未列出項(xiàng)及凝血指標(biāo)(APTT、PT)的結(jié)果均在參考范圍內(nèi)。

表1 術(shù)前及術(shù)后血常規(guī)檢查

表2 術(shù)前及術(shù)后生化檢查

2.3 影像學(xué)檢查 患貓的超聲檢查未見明顯異常。結(jié)合臨床癥狀及其他檢查結(jié)果，高度懷疑存在門靜脈分流。后對(duì)患貓進(jìn)行CT掃查，可見在CT容積重建(VR)圖像(圖1A)中，門靜脈(紅色)的脾靜脈(藍(lán)色)分支有一分流血管(綠色)，此分流血管與膈靜脈(黃色)直接相連。并且在薄層最大強(qiáng)度投影(MIP)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)的冠狀面圖像(圖1B)中，可見此異常增粗的分流血管將脾靜脈和膈靜脈直接相連。進(jìn)而可確診患貓存在脾—膈靜脈分流。

圖1 貓腹部CT圖像

3 治療和轉(zhuǎn)歸

患貓?jiān)诖_診后先進(jìn)行了2周內(nèi)科治療[阿莫西林克拉維酸鉀12.5 mg/(kg·bw)，2次/d；乳果糖0.5 mL/(kg·bw)，3次/d；S-腺苷甲硫氨酸90 mg, 1次/d]，并在術(shù)前開始口服苯巴比妥2 mg/(kg·bw)，2次/d。2周后患貓進(jìn)行手術(shù)，經(jīng)吸入麻醉后，自腹中線劍狀軟骨向尾側(cè)方向開腹，于胃底部頭側(cè)找到分流血管，使用5 mm Ameroid漸縮環(huán)對(duì)分流血管進(jìn)行結(jié)扎?；钾?zhí)K醒期體征穩(wěn)定，但可見間歇性面部肌肉震顫，術(shù)后12 h患貓意識(shí)良好，可正常飲食進(jìn)水，同時(shí)持續(xù)術(shù)前相關(guān)治療，術(shù)后48 h患貓開始出現(xiàn)籠內(nèi)無意識(shí)轉(zhuǎn)圈、共濟(jì)失調(diào)、面部肌肉震顫等神經(jīng)異常表現(xiàn)。對(duì)其進(jìn)行血常規(guī)(表1術(shù)后結(jié)果)及肝性腦病相關(guān)指標(biāo)(表2術(shù)后結(jié)果)的復(fù)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比，紅細(xì)胞出現(xiàn)輕度下降，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞輕度增多，生化指標(biāo)均正常。故未調(diào)整用藥，期間密切監(jiān)測(cè)患貓狀態(tài)，可見狀態(tài)逐漸改善，至術(shù)后144 h患貓狀態(tài)恢復(fù)正常，順利出院。至術(shù)后50 d復(fù)查，患貓指標(biāo)均正常，血液苯巴比妥濃度在理想治療范圍內(nèi)，雖然仍會(huì)每月出現(xiàn)1～2次面部肌肉抽動(dòng)，但發(fā)作時(shí)長(zhǎng)及嚴(yán)重程度有改善趨勢(shì)，仍需長(zhǎng)期口服苯巴比妥控制。

4 討論

貓先天性門脈分流(Congenital portosystemic shunts，CPSS)的發(fā)病率約為0.025/100[1]，遠(yuǎn)低于犬0.18/100的發(fā)病率[2]，其平均發(fā)病年齡為8個(gè)月，雄性高發(fā)，易感品種包括家養(yǎng)短毛貓、波斯貓、暹羅貓等[3]。根據(jù)異常血管的位置，貓CPSS分為肝外和肝內(nèi)2種類型，其中以肝外型較為常見。CPSS會(huì)導(dǎo)致肝臟供血不足而引發(fā)肝功能異常及肝性腦病，除胃腸道相關(guān)癥狀外，約93%～100%的患貓會(huì)出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)癥狀。本病例的患貓?jiān)谛g(shù)前出現(xiàn)了明顯的神經(jīng)異常癥狀，包括間歇性遲鈍、流涎、共濟(jì)失調(diào)、失明、癲癇發(fā)作等，且常常發(fā)生在進(jìn)食后[4]。雖然本病例的臨床癥狀非常明顯，但血常規(guī)檢查通常無明顯異常。犬有16%～46.2%的概率會(huì)出現(xiàn)非再生性貧血，可能與肝臟內(nèi)鐵的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)和利用減少有關(guān)，但貓的貧血并不常見[5]。本病例患貓的血常規(guī)檢查僅白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞出現(xiàn)輕度升高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約有8.3%～25%的患貓會(huì)出現(xiàn)這種典型的生理性淋巴細(xì)胞增多癥[5]。生化檢查中，本病例患貓出現(xiàn)了血氨和膽汁酸的升高，這是由于門脈分流造成肝臟代謝血氨和膽汁酸的能力下降。其他肝臟合成相關(guān)功能的指標(biāo)(包括血糖、尿素氮、白蛋白、膽固醇等)在有些患貓中可能也會(huì)出現(xiàn)不同程度的異常。推薦以膽汁酸濃度為依據(jù)來診斷本病，一般采用禁食12 h和進(jìn)食后2 h的雙份血樣進(jìn)行檢測(cè)。有研究表明，血氨用于診斷貓CPSS的敏感度及特異性分別是83%和86%[6]，而膽汁酸的敏感度能達(dá)到100%[6]，這可能是由于患貓長(zhǎng)時(shí)間食欲減退而導(dǎo)致出現(xiàn)正常的血氨結(jié)果。雖然白蛋白也是在肝臟中合成的，但患CPSS的貓很少像犬那樣會(huì)出現(xiàn)白蛋白下降[7]。本病的最終確診需依靠影像學(xué)檢查，常用方法包括超聲和CTA。但是相對(duì)犬而言，貓的敏感性(74%～95%)和特異性(67%～100%)更低[8]，檢查結(jié)果受技術(shù)人員熟練度影響更大，且超聲無法準(zhǔn)確定位分流的血管，本病例患貓超聲檢查未發(fā)現(xiàn)任何異常，因此CTA才是CPSS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其不僅能確診存在分流血管，還能在術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確的血管定位。

本病例在確診后先進(jìn)行了2周的內(nèi)科治療，目的在于術(shù)前調(diào)整體況，降低血氨和其他毒素的水平，以降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率。有研究表明，經(jīng)單獨(dú)內(nèi)科治療，56%的患貓臨床癥狀得到部分改善，32%的患貓臨床癥狀得到完全改善，這說明在短期內(nèi)單獨(dú)進(jìn)行內(nèi)科治療效果明顯[4]，但關(guān)于貓的長(zhǎng)期單獨(dú)內(nèi)科治療的研究較少。犬的相關(guān)研究表明，單獨(dú)內(nèi)科治療肝外CPSS的死亡率約為51.8%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于手術(shù)治療的死亡率，且內(nèi)科治療中位生存期只有9.9個(gè)月[9]。因此CPSS仍推薦外科手術(shù)治療，短期內(nèi)進(jìn)行內(nèi)科調(diào)整體況或能提高術(shù)后存活率。目前手術(shù)方案主要有縫線結(jié)扎、Ameroid減縮環(huán)結(jié)扎和玻璃紙帶結(jié)扎3種。縫線結(jié)扎由于需要二次甚至多次開腹手術(shù)，目前已逐漸被其他2種手術(shù)方法取代。但是有研究發(fā)現(xiàn)，無論哪種手術(shù)方式，術(shù)后13.3%～37.0%的患貓均會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)異常，這一比率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于犬，已成為CPSS患貓術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患貓術(shù)后死亡的最主要原因之一[10]。這種神經(jīng)異常一般發(fā)生于術(shù)后72 h內(nèi)，并且與肝性腦病無明顯相關(guān)性，因?yàn)檫@些患貓術(shù)后的血糖、血氨均無明顯異常甚至較術(shù)前明顯改善[8]。本病例使用Ameroid漸縮環(huán)結(jié)扎，術(shù)后也出現(xiàn)了上述異常，因此至術(shù)后72 h患貓都需要進(jìn)行密切的監(jiān)護(hù)。而關(guān)于這種神經(jīng)異常的原因目前沒有統(tǒng)一明確的定論，有一種猜測(cè)懷疑主要是由于肝性腦病改變了大腦的代謝，這種慢性異常代謝作用無法在術(shù)后立即恢復(fù)正常，結(jié)扎術(shù)后由于血流快速重新分布，腦內(nèi)抑制性苯二氮卓類物質(zhì)大幅度降低[11]，導(dǎo)致腦內(nèi)抑制性和興奮性神經(jīng)遞質(zhì)失衡。但有研究將采用不同手術(shù)方案治療的患貓進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)無論是采用縫線完全結(jié)扎還是Ameroid漸縮環(huán)不完全結(jié)扎，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)異常的概率并沒有顯著差異[10]，說明即使是慢速結(jié)扎血管也不能有效避免神經(jīng)異常的發(fā)生。術(shù)后嚴(yán)重的神經(jīng)異?？稍斐?.0%～22.2%的患貓死亡，也預(yù)示著更差的長(zhǎng)期預(yù)后[10]，且這種神經(jīng)異常無法有效預(yù)防和控制。但犬的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前預(yù)防性地使用3周的苯巴比妥，雖然無法預(yù)防術(shù)后神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)，但是可預(yù)防癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生[12]；患犬在術(shù)前24 h或更早使用左乙拉西坦，可以顯著降低術(shù)后癲癇發(fā)作的概率及因癲癇發(fā)作而造成的死亡[13]。貓雖然無相關(guān)研究，但是本病例在術(shù)前半年已斷續(xù)使用苯巴比妥，且在術(shù)前2周恢復(fù)了規(guī)律用藥，這可能是其雖有神經(jīng)癥狀發(fā)生，但未發(fā)生嚴(yán)重的癲癇持續(xù)狀態(tài)及死亡的原因之一。因此預(yù)防性使用抗癲癇藥，或許可以作為CPSS患貓術(shù)前的標(biāo)準(zhǔn)操作，但也需要未來進(jìn)行更多的臨床研究數(shù)據(jù)支持。

貓的肝外CPSS較犬的發(fā)病率低，在典型神經(jīng)癥狀出現(xiàn)前極易被誤診，患貓的血液檢查結(jié)果與犬也有所差異，并且超聲診斷敏感性較低，更推薦使用CTA進(jìn)行診斷。由于貓術(shù)后高發(fā)的與肝性腦病無關(guān)的神經(jīng)異常已成為貓術(shù)后死亡的主要原因之一，因此術(shù)后72 h需密切進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)控制神經(jīng)癥狀。通過術(shù)前內(nèi)科對(duì)癥調(diào)整體況及預(yù)防性使用抗癲癇藥或許可提高患貓術(shù)后存活率。