范繼桃 章亭

【摘 要】 肝硬化腹水為肝硬化失代償期最突出的體征之一，康良石教授認(rèn)為肝硬化腹水多系于慢性肝炎的基礎(chǔ)上，肝脾腎三臟功能嚴(yán)重受損后，體內(nèi)造化之道、生殺之氣及傳化功能失常，并營氣不利、津液滲澀，凝結(jié)于肝，蘊(yùn)裹不散而成腹水。熱濁停聚之肝硬化腹水乃氣滯化熱，熱搏成瘀，運(yùn)化失職，濕濁稽留，熱濁停聚，隧道壅塞不通，熱毒、濕濁蘊(yùn)積不能排泄，裹于腹中而成，其治法以清熱化瘀、淡滲利水為先，方自擬加減疸脹湯，臨床上療效明顯。

【關(guān)鍵詞】 康良石;疸脹湯;肝硬化;腹水;熱濁停聚

【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2022）06-0100-03

Professor KANG Liang Shi s Clinical Experience in Treating liver Cirrhosis Ascites Because

of “Heat turbidity”With Danzhang Decoction

FAN Jitao1 ZHANG Ting2

1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350122，China;

2. Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xiamen 361000，China

Abstract：Ascites due to liver cirrhosis is one of the most common complications of liver cirrhosis. Professor KANG Liangshi believes that ascites due to liver cirrhosis is mostly based on chronic hepatitis. After the functions of the liver， spleen and kindney are severly damaged， ‘production and evolution， ‘life and kill and ‘transmission and transformation， and the qi is not good， the body fluid is infiltrating and astringent， it is condensed in the liver， and the accumulation does not disperse to form ascites. Liver cirrhosis ascites of ‘Heat turbidity are caused by stagnation of qi to transform heat， heat stroke into blood stasis， negligence in transportation， dampness and turbidity， stagnation of heat and turbidity， tunnel congestion and obstruction， and accumulation of heat and dampness and turbidity cannot be excreted. It is made in the abdomen. Its treatment method is to clear away heat and remove blood stasis， dilute osmosis and diuresis as the first， and the prescription is self-made Danzhang Decoction which can often achieve satisfactory clinical effects.

Key words：KANG Liangshi; Danzhang Decoction; Liver Cirrhosis; Ascites; Heat Turbidity

肝硬化腹水為肝硬化失代償期最突出的體征之一，亦是最常見彌漫性肝病終末期階段的并發(fā)癥之一，其形成主要與門靜脈壓力增高、低蛋白血癥、肝淋巴液生成過多、繼發(fā)性醛固酮增高多、抗利尿激素增多及有效循壞血容量不足相關(guān)[1]。根據(jù)腹水形成的原因，西醫(yī)在治療上采取限制水和納的攝入、利尿、補(bǔ)充血容量、補(bǔ)充白蛋白、腹腔穿刺放腹水等對癥處理，一般療效及預(yù)后差，且易反復(fù)，價格昂貴[2]，而中醫(yī)通過辨證論治在治療肝硬化腹水上有一定的優(yōu)勢及療效?？盗际淌诔錾谥嗅t(yī)世家，行醫(yī)六十余載，獨(dú)創(chuàng)“康氏肝病疫郁理論”?？盗际淌趶氖赂尾≈委熀脱芯苛嗄?，對治療肝硬化腹水有自己獨(dú)特的理論、用藥特色。章亭主任醫(yī)師是康氏學(xué)術(shù)繼承人之一，筆者有幸參與康良石教授醫(yī)案整理工作?，F(xiàn)將康良石教授運(yùn)用疸脹湯治療熱濁停聚之肝硬化腹水的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍雖無肝硬化腹水病名相關(guān)的記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及特征歸屬于“臌脹”的范疇，最早可見于《靈樞·水脹第五十七》“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也”，較詳細(xì)地描述了鼓脹的臨床特征;臌脹之因多責(zé)于酒食不節(jié)、蟲毒感染、情志失調(diào)、病后續(xù)發(fā)等，致使肝脾腎三臟受損，氣滯血結(jié)，水停腹中[3]。

康良石教授認(rèn)為肝硬化腹水，乃由肝、脾、腎功能失調(diào)所致，“病在于肝，不止于肝”，其致病因素持久損傷肝臟，不斷地?fù)p傷肝與脾之間的疏泄與運(yùn)化，肝與腎之間的滋長和相濡的生理關(guān)系，致使肝、脾、腎臟功能嚴(yán)重失調(diào)，人體造化之道，生殺及傳化之氣失常，正氣虛衰，氣道壅塞，隧道不通，水濕、瘀濁或熱毒諸邪內(nèi)阻不能排泄，清濁相混裹于腹中而成腹水[4]。在臨床實(shí)踐中，康良石教授認(rèn)為以隧道不通為主者，可有熱濁停聚和瘀濁并阻兩種機(jī)理之別。熱濁停聚者乃氣滯化熱，熱搏成瘀，運(yùn)化失職，濕濁稽留，熱濁停聚，隧道壅塞不通，熱毒、濕濁蘊(yùn)積不能排泄，裹于腹中，其臨床表現(xiàn)腹大堅滿，脅腹撐急，煩熱口苦，身黃目黃，面色晦暗，舌紫紅，或晦暗夾瘀斑，苔黃濁、黃糙，脈弦滑或弦數(shù)。其治法以清熱化瘀、淡滲利水為先，方自擬加減疸脹湯[5]。D25CCD8F-1EE7-4402-AD22-8AF1B6F8DA7F

2 制疸脹湯之方

從古至今治療臌脹的方法主要以“攻”及“導(dǎo)”兩大法為主，康良石教授通過病例觀察發(fā)現(xiàn)，“攻”法雖易掌握，方劑主要以舟車丸、十棗湯等峻下逐水劑為主，腹水消除快，但其副作用大，且易發(fā)生惡變，而通過“導(dǎo)”法辨證分型論治，腹水消除雖較慢，但副作用小，且治療安全，有效率高，故康良石教授根據(jù)“虛則外逐”“實(shí)者內(nèi)逐”，采用因勢利導(dǎo)之法，創(chuàng)制基本方疸脹湯，方藥組成：綿茵陳45 g，玉米須45 g，茯苓皮30 g，大腹皮12 g，結(jié)豬苓12 g，建澤瀉12 g，車前子10 g，萊菔子10 g，佛手柑10 g，醋青皮10 g，四陳皮10 g，川厚樸10 g，白通草3 g，田七粉2 g，琥珀粉2 g。

方中以茵陳為君，其味苦辛微寒，入肝膽脾胃經(jīng)，主以清利濕熱，利膽退黃之效，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“主風(fēng)濕寒熱邪氣，熱結(jié)黃疸?！爆F(xiàn)代藥理研究[6]表明茵陳具有利膽、保肝作用。輔以豬苓、澤瀉、車前子、茯苓皮、玉米須、通草泄熱滲濕、利水消腫，使蘊(yùn)結(jié)的濕熱從三焦水道而解，根據(jù)現(xiàn)代藥理研究[6]證明，利水滲濕藥大多具有不同程度的利尿、利膽、保肝、抗病原體等作用。伍以青皮、川厚樸、大腹皮、陳皮、萊菔子、佛手疏肝行氣，共同通泄停聚的熱濁，使氣行則水行，腹水乃氣、血、水停腹中，水的運(yùn)行賴于氣的推動，氣滯則水濕內(nèi)停，早在元代王履在《醫(yī)經(jīng)溯洄集》提出“氣行則水行，氣滯則水滯”，故清代唐宗海主張“治氣即是治水”。肝病日久氣血凝滯，隧道壅塞，瘀結(jié)水留更甚，“水病而不離乎血，治血以治水”，故配以郁金、田七、琥珀活血化瘀以防治久病肝瘀，此外活血化瘀藥，不僅有舒張肝臟血管，使肝臟血流量增加，同時還能改善肝臟微循環(huán)，減輕肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生[7]。上諸藥合用，共奏清熱化瘀、淡滲利水之功，使氣血通暢，脈道通利，熱毒濁邪通泄，水濕得消。

3 臨證加減

若黃疸乃經(jīng)年數(shù)月不退而熱濁停聚，且形態(tài)消瘦、面色黧黑者，方藥須去豬苓、萊菔子、川厚樸，再加丹皮10 g、赤芍15 g、敗醬草20 g、半邊蓮30 g，片仔癀每次0.6 g，每日2～3次，開水或藥湯送下，以助清熱活血、散瘀行水。

若口干咽燥，五心煩熱，時鼻衄、牙宣，舌紅絳少津，脈細(xì)數(shù)無力者，方藥須去青皮、陳皮、萊菔子，再加玄參、麥冬、金石斛各15 g，水飛珍珠粉每次1 g，每日2次，溫開水送下，以育陰清熱涼血。

若大便秘結(jié)而且小便癃閉者，方藥須去佛手、澤瀉、陳皮，再加黑白丑、郁李仁各10 g，以潤腸通便，利水消腫。若胸悶氣憋，咳喘痰白者，方藥須去澤瀉、青皮，再加桑白皮、葶藶子各20 g，以瀉肺行水。

若腹水消退，諸癥明顯改善，肝功復(fù)查基本正常者，仍須繼續(xù)扶正固本，藥用白芍、山藥各20 g，靈芝、茯苓、鱉甲、丹參、首烏各12 g，金藿斛、黃精、雞內(nèi)金、蓮肉、扁豆各10 g，砂仁5 g，水煎服，西洋參粉1.5 g，田七粉3 g，分2次藥汁沖服。

4 驗(yàn)案舉隅

患者黃某，男，33歲，2005年2月2日初診。主訴：足腫，身目黃染1月余?，F(xiàn)病史：患者多年前發(fā)現(xiàn)乙肝病毒攜帶，未進(jìn)行任何治療。1月余前因重癥肝炎住院治療，入院時檢查肝功能：TB 320.79 μmol/L，ALT 1805 IU/L，AST 984 IU/L，GGT 125 IU/L，AKP 230 IU/L，A/G 32/33 g/L（0.97），TBA 109 μmol/L，HBsAg（+），余（-）。腹部彩超提示：肝表面欠光滑，脾厚，大量腹水。住院治療一段時間后因經(jīng)濟(jì)原因出院，現(xiàn)要求中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥見足腫，鞏膜黃染，身黃，小便色黃赤，大便秘結(jié)，舌體暗紅，苔黃厚膩，脈弦。西醫(yī)診斷：乙型肝炎后肝硬化失代償期;中醫(yī)診斷：臌脹，黃疸（熱濁停聚證）;治法：清熱化瘀，淡滲利水。方擬加減疸脹湯化裁。處方：綿茵陳25 g，玉米須30 g，川連3 g，半邊蓮30 g，澤瀉15 g，豬苓15 g，貓須草20 g，茯苓皮30 g，黃芩10 g，地膽草15 g，梔子根30 g，上巳菜15 g，郁金10 g，川厚樸10 g，枳殼5 g，白豆蔻5 g，廣木香5 g，田七粉（沖服）2 g，琥珀粉（沖服）2 g。7劑，水煎服，日1劑。

2005年2月12日二診：前方服用一周后，患者足腫較前消退，但訴腹中偶有脹痛，頭暈，小便尚黃赤，續(xù)前方服用，綿茵陳改30 g，加延胡索10 g、川楝子10 g加強(qiáng)行氣止痛之效。7劑，水煎服，日1劑。

2005年2月20日三診：前方再服7劑后，患者復(fù)查肝功能較前改善，肝功能：TB 173 μmol/L，A/G 45.8/24.2 g/L（1.89），ALT 47 IU/L，AST 79 IU/L，余（-）;腎功能（-）?；颊唿S疸較前減退，但訴近日易饑，仍偶有腹痛，大便尚成形，續(xù)用二診方去枳殼，半邊蓮改40 g，加黃精10 g、砂仁（后下）5 g健脾，白芍15 g緩急止痛。15劑，水煎服，日1劑。

2005年3月11日四診：前方服用兩周后，患者無明顯足腫，小便轉(zhuǎn)清，小腹及肝區(qū)時痛，復(fù)查肝功能較前改善，肝功能：TB 52 μmol/L，ALT 45 IU/L，AST 95 IU/L，GGT余（-）。續(xù)調(diào)三診處方，加七寸金30 g，白毛藤30 g利膽退黃。6劑，水煎服，日1劑。

2005年5月22日五診：前方加減服用2月余，患者黃疸減退，癥狀改善，復(fù)查腹部彩超提示腹水消失，肝功能復(fù)查：AST 62 IU/L，AKP 145 IU/L，余（-）;表面抗原（+）。擬用扶正固本方藥（白芍20 g，山藥20 g，靈芝12 g，茯苓12 g，鱉甲12 g，丹參12 g，首烏12 g，金藿10 g，黃精10 g，雞內(nèi)金10 g，蓮肉10 g，扁豆10 g，砂仁5 g）加減繼續(xù)鞏固治療半年，隨訪復(fù)查肝功能未見異常。

按語：本例患者感受濕熱疫毒（乙肝病毒）日久，疫毒傷及肝體，肝病日久橫逆?zhèn)?，運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)停，肝郁日久化熱，熱搏成瘀，濕濁與熱瘀停聚，壅塞隧道;濕熱壅滯肝脾，筋肉失養(yǎng)，膽汁外溢，故見鞏膜黃染、身黃;濕熱下注膀胱，故見小便黃赤;血不利則為水停，水停腹中則為腹水，停于下肢則為足腫;舌體暗紅，苔黃厚膩，脈弦為熱濁停聚之征，故辨為肝脾腎虛，熱濁停聚。本病虛實(shí)相間，急則治其標(biāo)，故以清熱化瘀，淡滲利水為主，方擬加減疸脹湯化裁，主以泄熱滲濕，輔以解郁行氣，活血化瘀，治療3月余，腹水、黃疸消退，再繼續(xù)以益氣活血、疏肝解郁、和胃健脾之品來扶正固本。

5 小結(jié)

康良石教授認(rèn)為，肝硬化腹水一病，其病因病機(jī)，總不離氣、血、水三者，而與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)，在疾病發(fā)展進(jìn)程中，相因相成，共同致病，又各有側(cè)重。肝脾虛衰，運(yùn)化無能，濕濁稽留，氣滯化熱，熱搏成瘀，濕濁熱瘀互結(jié)，壅塞之熱濁停聚者，主以淡滲利水，輔以行氣、活血，方藥取善于清熱利濕的茵陳，輔泄熱滲濕利水而消臌脹的豬苓、澤瀉、車前子、茯苓皮、通草、玉米須，再配以活血化瘀的郁金、琥珀，伍疏肝行氣的青皮、川厚樸、陳皮、佛手、大腹皮，共同通泄停聚的熱毒濁邪。腹水之論治，當(dāng)先行辨證，爾后立法處方，方可有效。

參考文獻(xiàn)

[1]倪偉.內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016（7）：185-187.

[2]何聰，王慧超，王曉素.肝硬化腹水中醫(yī)治療研究進(jìn)展[J].新中醫(yī)，2021，53（1）：35-38.

[3]張伯禮，薛博瑜.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：217-218.

[4]康俊杰，吳劍華，陳進(jìn)春.康良石肝病指歸[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：66-70.

[5]阮清發(fā)，林立，康旻睿.康良石治療乙肝肝硬化腹水經(jīng)驗(yàn)[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2104（9）：19-22.

[6]鐘贛生.中藥學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016：203.

[7]郭旭先，孫光麗.活血化瘀藥在肝病中的應(yīng)用[C].//中華中醫(yī)藥學(xué)會、中華中醫(yī)藥學(xué)會血栓病分會.中華中醫(yī)藥學(xué)會血栓病分會成立大會暨首血栓病學(xué)術(shù)研討會論文集.2007：4.

（收稿日期：2021-07-23 編輯：徐 雯）D25CCD8F-1EE7-4402-AD22-8AF1B6F8DA7F