濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣在肝硬化患者胃鏡治療中的應(yīng)用*

劉民強(qiáng), 吳強(qiáng), 鐘祥鵬, 劉永, 黃會(huì)軍, 王松, 郭婷, 何仁亮△

深圳市第三人民醫(yī)院 1麻醉科，2內(nèi)鏡中心(廣東深圳 518112)

隨著加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的推廣，越來(lái)越多手術(shù)要求患者術(shù)后快速蘇醒，以促進(jìn)器官功能恢復(fù)及節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用[1]。然而，圍術(shù)期全麻藥及肌松藥殘留問(wèn)題始終是影響患者快速出院的重要因素[2]。濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣(humidified high flow nasal cannula，HFNC)是通過(guò)無(wú)需密封的鼻塞導(dǎo)管直接將一定氧濃度的空氧混合高流量氣體輸送給患者的一種氧療方式，可快速改善患者氧合水平，并被證實(shí)可安全用于胃鏡下食管憩室治療[3]。經(jīng)胃鏡實(shí)施食管-胃底曲張靜脈套扎或組織膠栓塞是防治晚期肝硬化患者上消化道出血的常見(jiàn)手段，圍術(shù)期采用氣管插管全麻可有效保持患者呼吸道通暢，避免缺氧、嗆咳反應(yīng)等并發(fā)癥[4]。然而，氣管插管刺激強(qiáng)烈，對(duì)全麻藥需求量大，但肝硬化患者多數(shù)一般情況差，對(duì)手術(shù)及麻醉耐受性差，氣管插管全麻期間易發(fā)生心血管功能障礙、蘇醒延遲等不良反應(yīng)[5]。本研究旨在通過(guò)HFNC探討經(jīng)鼻高流量氧療在肝硬化患者胃鏡治療期間的臨床應(yīng)用價(jià)值，避免氣管插管，維持有效氧合，提高患者的舒適度與依從性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肝硬化患者擇期行無(wú)痛胃鏡治療40例，年齡18～64歲，隨機(jī)分為氣管插管組(I組)和HFNC組(H組)，每組20例。納入病例均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2018-001)，簽屬知情同意書(shū)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為肝硬化失代償期，食管/胃底靜脈重度曲張，有上消化道出血史，ASA Ⅲ～Ⅳ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：2周內(nèi)有活動(dòng)性上消化道出血、術(shù)前血紅蛋白(hemoglobin，Hb)<60 g/L、血小板(platelet，PLT)<20×109g/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)/天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)>200 U/L、合并嚴(yán)重心肺功能不全、自發(fā)性出血、休克、精神性疾病或認(rèn)知功能障礙，對(duì)丙泊酚或阿片類(lèi)藥物過(guò)敏。

兩組患者一般情況基本相同，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 研究方法 術(shù)前禁食、禁飲10 h，入室后常規(guī)采用荷蘭飛利浦多功能監(jiān)護(hù)儀(型號(hào)：IntilliVue MP40)監(jiān)測(cè)心電圖(electrocardiogram，ECG)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)，采用美國(guó)柯惠腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)測(cè)量?jī)x(型號(hào)：BIS Complete)監(jiān)測(cè)麻醉深度，開(kāi)放上肢靜脈，吸氧5 L/min。I組全麻誘導(dǎo)采用丙泊酚1.5～2.5 mg/kg+芬太尼3～6 μg/kg +順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，采用經(jīng)鼻氣管插管(氣管導(dǎo)管內(nèi)徑5.5～6.0 mm，加強(qiáng)型)后行機(jī)械通氣。H組采用HFNC(廣州鯨科醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，型號(hào)HF807C)，流量40 L/min，吸入氧濃度100%，溫度34℃，全麻誘導(dǎo)采用同劑量丙泊酚+芬太尼1～2 μg/kg，術(shù)中保持自主呼吸，SpO2低于95%時(shí)托舉下頜，SpO2低于90%時(shí)停止一切操作，行球囊面罩加壓輔助呼吸，必要時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣。術(shù)中發(fā)生大出血時(shí)直接行氣管插管及機(jī)械通氣治療。兩組麻醉維持均采用持續(xù)輸注丙泊酚，必要時(shí)追加適量芬太尼，盡量維持BIS于40～60?；颊呱w征穩(wěn)定后開(kāi)始胃鏡下治療，術(shù)中HR、MAP高于基礎(chǔ)值20%或發(fā)生嗆咳反應(yīng)時(shí)，予加深麻醉，必要時(shí)給予烏拉地爾10～20 mg或艾司洛爾0.5～1 mg/kg，HR、MAP低于基礎(chǔ)值20%時(shí)適當(dāng)減淺麻醉，必要時(shí)給予阿托品0.5 mg或麻黃堿5～15 mg，術(shù)畢停用全麻藥。I組患者術(shù)后對(duì)呼喚睜眼、自主呼吸規(guī)律、生命體征平穩(wěn)后拔除氣管導(dǎo)管，改面罩吸氧，H組改普通鼻導(dǎo)管吸氧，所有患者術(shù)后均送麻醉后恢復(fù)室(post anesthesia care unit，PACU)觀察，患者定向力恢復(fù)，吸空氣5 min以上生命體征平穩(wěn)后送返病房。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 主要研究指標(biāo)：兩組患者圍術(shù)期丙泊酚、芬太尼用量、蘇醒時(shí)間和低氧血癥發(fā)生情況。

參照文獻(xiàn)[6]評(píng)估患者圍術(shù)期低氧血癥發(fā)生情況：無(wú)，SpO2>95%；輕度，90%

次要研究指標(biāo)：患者麻醉前(T0)、鏡檢即刻(T1)、術(shù)畢(T2)及離室(T3)的HR、MAP和SpO2及圍術(shù)期低血壓、高血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、低氧血癥、嗆咳反應(yīng)、治療中斷、鼻干癥、鼻黏膜出血、惡心嘔吐發(fā)生情況。

其他指標(biāo)：患者術(shù)中知曉及滿意度情況(術(shù)后24 h評(píng)估)。

患者滿意度評(píng)分[7]：采用胃腸內(nèi)窺鏡滿意度問(wèn)卷(Gastrointestinal Endoscopy Satisfaction Questionnaire，GESQ)評(píng)估患者滿意度，將其分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間 I組和H組的手術(shù)時(shí)間分別是(31±11)min和(28±11)min，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 丙泊酚、芬太尼用量及術(shù)后恢復(fù)情況 I組患者術(shù)后氣管導(dǎo)管撥除時(shí)間為(9±3)min，所有患者均未發(fā)生拔管期躁動(dòng)及拔管后低氧血癥。與I組相比，H組丙泊酚、芬太尼用量明顯減少，術(shù)后蘇醒時(shí)間縮短，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者丙泊酚、芬太尼用量及蘇醒時(shí)間的比較

2.3 圍術(shù)期低氧血癥發(fā)生情況 I組所有患者均未發(fā)生低氧血癥，H組有4例(20%)發(fā)生輕度缺氧，予托舉下頜2 min左右緩解。與I組相比，H組圍術(shù)期輕度低氧血癥發(fā)生率較高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期低氧血癥發(fā)生情況 例(%)

2.4 圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及SpO2變化 各組麻醉誘導(dǎo)后均有MAP、HR下降，術(shù)后漸回升，SpO2各時(shí)點(diǎn)的變化不明顯。MAP重復(fù)測(cè)量方差分析球形檢驗(yàn)P值為0.000，說(shuō)明4次重復(fù)測(cè)量的數(shù)據(jù)間存在相關(guān)性，采用Greenhouse-Geisser 校正結(jié)果；H組、I組組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)MAP主效應(yīng)為(F值分別為16.928、21.847；P值分別為0.000、0.000)，與T0相比，兩組T1～T3時(shí)點(diǎn)MAP下降明顯(P<0.05)；MAP組間亦存在交互效應(yīng)(F值為1 782.785；P值為0.000)，其中T1時(shí)點(diǎn)I組較H組下降更顯著(P<0.01)。HR、SpO2組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較總體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間比較亦無(wú)交互效應(yīng)，組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)及組間相同時(shí)點(diǎn)的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者圍術(shù)期MAP、HR、SpO2的比較

2.5 圍術(shù)期其他不良反應(yīng) 兩組患者均未發(fā)生術(shù)中知曉，無(wú)圍術(shù)期惡心嘔吐病例。I組有3例(15%)術(shù)后出現(xiàn)鼻黏膜滲血，予紗布填塞10 min后緩解。H組有1例(5%)術(shù)后訴鼻黏膜干燥，術(shù)后2 h自行緩解，1例發(fā)生輕度嗆咳，加深麻醉后手術(shù)順利完成。與I組相比，H組圍術(shù)期低血壓及鼻出血的發(fā)生率較低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組圍術(shù)期高血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、鼻干癥及嗆咳反應(yīng)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者圍術(shù)期其他不良反應(yīng)發(fā)生情況 例(%)

2.6 患者滿意度 兩組患者圍術(shù)期滿意度的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者滿意度情況 例(%)

3 討論

晚期肝硬化患者多數(shù)體質(zhì)差，易合并其他器官系統(tǒng)功能不全，此類(lèi)患者接受門(mén)診無(wú)痛診療期間急需一種安全舒適，同時(shí)不影響患者術(shù)后快速康復(fù)的麻醉策略。本項(xiàng)目組在前期研究中發(fā)現(xiàn)，聲門(mén)外插管在無(wú)活動(dòng)性上消化道出血的肝硬化患者胃鏡治療中可有效減少全麻藥的用量，縮短拔管時(shí)間，降低低血壓發(fā)生率[8]。然而，對(duì)晚期肝硬化患者實(shí)施呼吸道侵入性操作有潛在氣道損傷、出血的風(fēng)險(xiǎn)。HFNC是近年來(lái)新興起的呼吸支持技術(shù)，可為患者提供恒定、可調(diào)節(jié)的高流速空氣-氧氣混合氣體，沖刷殘留在患者上呼吸道解剖無(wú)效腔的氣體，減少生理死腔，由于高流速氣體可產(chǎn)生一定水平的正壓效應(yīng)，可維持呼氣末肺泡處于開(kāi)放狀態(tài)，降低吸氣阻力及促進(jìn)肺換氣，進(jìn)而提高機(jī)體氧儲(chǔ)備，臨床廣泛應(yīng)用于急性低氧性呼吸衰竭、拔管后氧療、急性心力衰竭、慢性氣道疾病及呼吸道有創(chuàng)操作等治療[9-10]。并被證實(shí)可明顯降低無(wú)痛胃鏡檢查期間低氧血癥等麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。由于肝硬化易并發(fā)心肺功能不全，患者對(duì)全麻藥所致呼吸抑制耐受較差，在此類(lèi)患者中實(shí)施HFNC，理論上可利用該技術(shù)緩解患者上呼吸道梗阻的優(yōu)勢(shì)，維持有效氧合，避免氣管插管相關(guān)并發(fā)癥。

本研究通過(guò)比較HFNC和氣管插管在晚期肝硬化患者胃鏡治療中的臨床效果，結(jié)果顯示，H組患者麻醉藥用量較少，術(shù)后蘇醒快，考慮與HFNC導(dǎo)管前端位于鼻孔開(kāi)口處，未實(shí)施氣道內(nèi)操作，麻醉期間對(duì)呼吸道刺激小，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平相對(duì)較弱有關(guān)。此外，由于全麻藥對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用呈劑量相關(guān)性[11]，H組麻醉藥用量少，故圍術(shù)期低血壓發(fā)生率較低。

實(shí)施HFNC期間氧流量大，流速快，可迅速帶走大量水份及熱量，本研究有1例患者術(shù)后訴短暫鼻黏膜干燥，考慮與HFNC具有氣道恒定加溫加濕功能有關(guān)，但提示麻醉醫(yī)師實(shí)施HFNC仍應(yīng)采取個(gè)體化氧流量原則，盡量提高患者的舒適性。H組有4例發(fā)生輕度缺氧，表明胃鏡治療期間采用HFNC雖可維持有效氧合，但無(wú)法完全解除上呼吸道梗阻及糾正麻醉藥所致呼吸暫停，圍術(shù)期需加強(qiáng)氣道管理，對(duì)于術(shù)前合并上呼吸道梗阻、呼吸功能不全、肥胖或可疑困難氣道者宜采取氣管插管。

本研究存在一定局限性，由于晚期肝硬化患者多數(shù)一般情況差，對(duì)麻醉手術(shù)耐受差，為避免胃鏡治療期間發(fā)生呼吸循環(huán)功能?chē)?yán)重并發(fā)癥，本項(xiàng)目承擔(dān)單位對(duì)所有肝硬化行胃鏡下食管-胃底曲張靜脈套扎/組織膠栓塞治療的患者采取清醒/氣管插管/HFNC策略，因此未納入經(jīng)鼻導(dǎo)管常規(guī)吸氧的非插管全麻病例進(jìn)行比較，今后可進(jìn)一步實(shí)施多分組、多中心、大樣本研究，深入探討HFNC在肝硬化患者胃鏡治療中的價(jià)值。

綜上所述，采用HFNC可減少肝硬化患者胃鏡治療期間全麻藥用量，縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，降低低血壓及鼻出血發(fā)生率，但圍術(shù)期需加強(qiáng)氣道管理，做好氣管插管相關(guān)準(zhǔn)備。

利益相關(guān)聲明：所有作者聲明在本研究中無(wú)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：劉民強(qiáng)、吳強(qiáng)設(shè)計(jì)了本研究；劉民強(qiáng)、吳強(qiáng)、鐘祥鵬及劉永主要負(fù)責(zé)本研究臨床麻醉的實(shí)施及起草本論文；黃會(huì)軍、王松及郭婷共同查閱了部分文獻(xiàn)并完成圍術(shù)期監(jiān)測(cè)，何仁亮修改了論文并對(duì)本研究論文承擔(dān)直接責(zé)任，所有作者都同意論文最終的提交。