黃媛, 胡佩欣, 周升鳳, 柴計(jì)委, 張海燕, 李輝蘭

廣東省中醫(yī)院消化內(nèi)科(廣東廣州 510120)

炎癥性腸病是一組以腹瀉、腹痛、體重減輕、營(yíng)養(yǎng)不良和虛弱為特征的慢性非特異性腸道炎癥性終生性疾病，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)和克羅恩病(Crohn′s disease，CD)[1]。臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、血便、體重減輕等，甚至伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腸出血、腸梗阻、炎性包塊或膿腫等。目前，全球發(fā)病人數(shù)約2 800萬，既往炎癥性腸病在歐美多發(fā)，故有“西方疾病”之稱，但近年來IBD在西發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率趨于穩(wěn)定[2]，而亞洲國(guó)家和其他發(fā)展中國(guó)家呈上升趨勢(shì)[3]。我國(guó)有研究調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，炎性腸病(IBD)、CD和UC的發(fā)病率分別為1.77/10萬、1.64/10萬、0.13/10萬，且IBD患者結(jié)直腸癌的發(fā)生率是普通人群的2～5倍，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[4]。IBD的發(fā)病機(jī)制與病因至今尚未明確，目前認(rèn)為是由遺傳、環(huán)境和免疫因素等多因素相互作用所致[5-6]。西醫(yī)在治療方面，對(duì)炎癥性腸病一般強(qiáng)調(diào)飲食調(diào)理和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，給予高營(yíng)養(yǎng)少渣飲食[7-8]。藥物方面給予氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物抑制劑和腸道菌群治療等[9]；盡管目前治療IBD患者的藥物非常明確，但在IBD發(fā)展過程中，75%患者仍會(huì)經(jīng)歷復(fù)發(fā)的過程，而2%～25%的患者需接受手術(shù)治療，嚴(yán)重影響著他們的生活質(zhì)量[10]。目前，中醫(yī)外治法在該病治療上具有臨床療效好、復(fù)發(fā)率低、安全性高等優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)對(duì)目前中醫(yī)外治法治療炎癥性腸病的研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

炎癥性腸病屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“痢疾”“腹痛”“腸癰”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，感受外邪、飲食所傷、素體虛弱等病因均可導(dǎo)致脾虛濕盛，脾失健運(yùn)，大小腸傳化失常，升降失調(diào)，清濁不分，而成泄瀉。脾胃同居中焦，互為表里，密不可分[11]。UC最早可見描述于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱本病為“腸澼”“赤沃”，描述其主要癥狀為“便血”“下膿血”“下白沫”等，病位在腸，與脾、肝、腎、肺密切相關(guān)[12]，其多由飲食情志不調(diào)使毒邪侵襲腸腑，以致大腸失司、腸腑氣機(jī)失調(diào)、腸絡(luò)阻滯、脂膜血絡(luò)受損[13]，通常發(fā)生于直腸，連續(xù)向近端延伸，穿過部分或整個(gè)結(jié)腸，常見的臨床癥狀為黏液膿血便，中醫(yī)治療以收斂止瀉、化瘀止血為主。中醫(yī)學(xué)并沒有CD這一病名，但從癥狀診斷可歸屬“腹痛”“泄瀉”“積聚”“腸癰”“腸癖”等范疇[14]，其活動(dòng)期主要病機(jī)為濕邪困阻、氣滯血瘀，緩解期主要病機(jī)為脾胃虛弱、陽(yáng)氣下陷、濕邪留戀，故以益氣溫中、健脾扶正為治則?？偟膩碚f，炎癥性腸病的中醫(yī)治療以清腸化濕、涼血化瘀、斂瘍生肌、清熱解毒為治則，分期論治、分級(jí)治療以及個(gè)體化辨證治療[15]。

2 中醫(yī)外治法

2.1 灸法 近年來，灸法在神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、機(jī)體代謝等方面的研究陸續(xù)被報(bào)道。灸法對(duì)于協(xié)助防治炎癥性腸病的療效顯著，但是其具體作用機(jī)制仍需深入探討。

2.1.1 艾灸 艾灸是中醫(yī)療法的重要組成部分，其通過燃燒艾葉，產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)和藥物作用，從而刺激經(jīng)絡(luò)穴位，發(fā)揮調(diào)和氣血、澀腸止瀉、溫陽(yáng)益腎，增強(qiáng)人體的自身免疫的功能[16]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，艾灸可減輕結(jié)腸黏膜病理?yè)p傷程度，預(yù)防腸纖維化，有利于腸上皮細(xì)胞屏障的完整性保護(hù)和修復(fù)，亦能減輕炎癥因子水平，如白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-1β等，降低血清IgG、IgA、IgM水平，調(diào)節(jié)免疫水平[17-18]，減輕不良反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率。艾灸在選穴方面，研究者們常選取足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和任脈上的穴位，如足三里、腎俞、神闕、關(guān)元、氣海、中脘、天樞等，其中足三里穴為胃經(jīng)下合穴，具有健脾化濕功效，腎俞穴可補(bǔ)腎固精，關(guān)元穴則可增強(qiáng)人體元?dú)?，艾灸以上穴位可健脾?qiáng)腎、和胃理腸、溫中止瀉[19]。劉翠芳等[20]實(shí)行艾灸雙側(cè)足三里穴、雙側(cè)腎俞穴和關(guān)元穴，20 min/次，1次/d，共7 d，結(jié)果表明干預(yù)后患者M(jìn)ayo疾病活動(dòng)指數(shù)評(píng)分、中醫(yī)癥狀積分、護(hù)理質(zhì)量評(píng)分、SF-36 評(píng)分均改善。周天虎[21]艾灸UC患者的氣海、神闕、中脘穴，30 min/次，1次/d，共8周，發(fā)現(xiàn)血性腹瀉和腹痛中醫(yī)癥候積分均明顯下降，以上研究表明艾灸在清腸化濕方面發(fā)揮著重要作用。然而，目前大多研究所采用的灸量不盡相同，灸量主要取決于艾條大小、施灸壯數(shù)、施灸頻次等，不同的艾灸量會(huì)產(chǎn)生不同的艾灸療效，對(duì)治療IBD臨床有效率存在差異，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為未來研究可進(jìn)一步探討灸量與治療IBD療效之間的關(guān)系，明確艾灸的用法用量，并形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.2 隔藥灸 隔藥灸是融藥、穴、灸為一體的一種中醫(yī)外治法，可將三者功效結(jié)合起來，不僅可以通過艾灸刺激穴位，同時(shí)灸法所產(chǎn)生的火力可促進(jìn)藥物經(jīng)皮膚吸收發(fā)揮相應(yīng)的藥理作用，相對(duì)于單純的灸法，可增強(qiáng)療效及擴(kuò)大治療作用[22-23]。目前研究者常采用生姜或自擬藥方制成藥餅，藥物有附子、丹參和紅花等益氣活血之藥，附子補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛，丹參涼血消癰、通經(jīng)止痛，紅花活血逐淤，散濕消腫。把選用藥物研磨成分，以黃酒、醋汁或乙醇調(diào)和成藥餅。選穴方面仍以足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和任脈上的穴位為主。隔藥灸可通過抑制核因子-κB(NF-κB)通路和STAT3磷酸化，減少了促炎癥因子IL-1β和IL-6的釋放，從而減輕了結(jié)腸炎癥反應(yīng)[24]。另外，隔藥灸能下調(diào)結(jié)腸NLRP3、ASC、Caspase-1級(jí)IL-1β的蛋白表達(dá)，促進(jìn)結(jié)腸炎性損傷的修復(fù)[25]。隔藥灸可能是通過調(diào)控腫瘤壞死因子-α(TNF-α)介導(dǎo)CD腸上皮細(xì)胞凋亡途徑的異常，達(dá)到保護(hù)或修復(fù)CD腸上皮屏障損傷之效應(yīng)。對(duì)于隔藥灸的頻次及劑量方面，最佳灸療方案為隔天1次，每次2壯[26]。在臨床運(yùn)用中，周紅霞等[27]運(yùn)用隔藥灸聯(lián)合補(bǔ)土理論，發(fā)現(xiàn)隔藥灸組在病情活動(dòng)指數(shù)變化、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、中醫(yī)癥候總體療效以及炎癥性腸病生活質(zhì)量問卷表方面都優(yōu)于對(duì)照組，表明隔藥灸能改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。所報(bào)道的研究中，施灸次數(shù)為1～2 d/次，2～3壯/次，對(duì)治療IBD起一定的協(xié)同作用，但很多研究并未真正做到隨機(jī)分組，對(duì)結(jié)論推導(dǎo)存在一定偏倚。

2.2 中藥保留灌腸 中藥保留灌腸是治療炎癥性腸病的常用方法，其直接作用于病變部位，避免肝臟首過效應(yīng)，提高局部血藥濃度，促使炎癥吸收、消散，促進(jìn)腸黏膜恢復(fù)，能夠較快緩解癥狀[28]。在選擇中藥方面，常選擇黃芩、黃連、黃柏、大黃以清熱祛濕解毒；枳實(shí)以破氣消積；當(dāng)歸、黨參以補(bǔ)脾益肺、生津；地榆、七柏湯以清熱活血、去腐生肌[29]。也有研究利用云南白藥外傷修復(fù)、清散淤血的特點(diǎn)，以此進(jìn)行灌腸，療效較好[30]。有研究學(xué)者采用自擬行氣活血湯(丹參、三七、五靈脂、紅花、當(dāng)歸、川芎、烏藥、桃仁、赤芍、延胡索、枳殼、制香附、甘草)，對(duì)中重度CD患者行保留灌腸，發(fā)現(xiàn)患者腹痛腹瀉、發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不良、食欲不振積分、免疫及凝血功能均有改善[31]。王紅蘭[32]對(duì)CD患者實(shí)行中藥灌腸，湯劑由大黃、黃芩、黃柏組成，腹痛嚴(yán)重者加木香和延胡索，黏液血便較多者加地榆炭、側(cè)柏葉炭、蒼術(shù)和厚樸，發(fā)現(xiàn)患者癥狀積分(腹瀉、腹痛、黏液血便)明顯下降。另一方面，中藥灌腸亦能在一定程度上緩解IBD患者的焦慮及抑郁情緒。黎滿香等[33]運(yùn)用灌腸液(由香附、黃芪、甘草、蒼術(shù)、蒲公英、大黃、白及、地榆、細(xì)辛組成)作用于UC患者，1次/d，共4周，結(jié)果表明中藥灌腸也能很好地調(diào)節(jié)患者焦慮和抑郁情緒。眾多研究表明，相較于單純西藥治療，中藥灌腸能有效促進(jìn)藥物吸收，作用于病變部位，增強(qiáng)療效，但臨床研究缺乏嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)，療效及預(yù)后尚缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。此外，筆者認(rèn)為灌腸時(shí)，應(yīng)靈活選擇灌腸方法，對(duì)于容易發(fā)生穿孔的患者可選擇直腸滴灌法，其他患者可選用改良注射器灌腸法、氣藥灌腸法，以提高治療效果。

2.3 穴位貼敷 穴位貼敷是基于中醫(yī)針灸理論發(fā)展起來的一種中醫(yī)特色療法，指將選取的中藥研磨成藥末，用姜汁、醋或水等調(diào)制成軟膏或丸劑等，再將制劑敷于相應(yīng)腧穴的一種中醫(yī)外治法。其集藥物對(duì)腧穴的刺激、經(jīng)絡(luò)的放大效應(yīng)及藥物本身的藥理作用三者為一體，從而發(fā)揮治療作用。針對(duì)IBD患者，穴位貼敷中藥常選用肉桂、薏苡仁、黃芪、丁香等，有散寒止痛、利水滲濕、健脾溫陽(yáng)之效[34]。在選穴方面，常選擇有健脾利濕、溫中止瀉的穴位，如神闕、關(guān)元、天樞、足三里、脾俞等[35]。陳俊余等[36]取白頭翁、黃柏、烏梅、五倍子、三七粉以姜汁和凡士林調(diào)和成糊狀，貼敷于神闕、天樞、大腸俞、上巨虛、三陰交穴，發(fā)現(xiàn)患者M(jìn)ayo評(píng)分和血清炎癥因子水平均下降。莫耀定[37]采用柳氮磺吡啶腸溶片聯(lián)合腸愈膏(由黃芪、赤芍、黃連、肉桂、大黃、黃丹組成)穴位貼敷治療，貼敷第一組神闕、脾俞、足三里，第二組大腸俞、中脘、天樞，每次1組，兩組穴位交替，貼敷6 h，1次/d，共治療4周，發(fā)現(xiàn)患者中醫(yī)癥候積分、排便次數(shù)均有改善，以上研究均能表明穴位貼敷有健脾利濕的作用。發(fā)表的研究大多采用穴位貼敷聯(lián)合其他治療措施，如聯(lián)合耳穴壓豆、中藥灌腸等，對(duì)評(píng)價(jià)穴位貼敷的實(shí)際療效存在一定干擾，今后研究可針對(duì)穴位貼敷嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)以進(jìn)一步驗(yàn)證其療效。

2.4 穴位埋線 穴位埋線是根據(jù)針灸學(xué)理論，通過針具和藥線在穴位內(nèi)產(chǎn)生刺激經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽(yáng)、調(diào)和氣血、調(diào)整臟腑，達(dá)到治療疾病目的的一種中醫(yī)外治法。利用特殊的腸線埋入穴位，可以起到持續(xù)的、有效的穴位刺激作用[38]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，穴位埋線可改善IBD患者的紅細(xì)胞沉降率、D-二聚體和C反應(yīng)蛋白水平[39]。穴位埋線采用的腧穴使用頻次依次為足三里、天樞、大腸俞、中脘、脾俞；選取的經(jīng)脈以足陽(yáng)明胃經(jīng)和膀胱經(jīng)居多[40]。龔鴻[41]采用穴位埋線足三里、關(guān)元、脾俞，療程6周，結(jié)果表明患者炎癥因子水平(IL-6、IL-8和TNF-α)、結(jié)腸鏡檢評(píng)分、中醫(yī)癥候積分均下降，說明了穴位埋線能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫能力。此外，筆者認(rèn)為穴位埋線對(duì)操作者和無菌要求較高，操作后容易出現(xiàn)局部紅、腫、痛、熱等無菌性炎性反應(yīng)，患者常出現(xiàn)緊張情緒，所以應(yīng)嚴(yán)格操作流程，密切觀察患者反應(yīng)情況，調(diào)整患者情緒，有助于控制病情、緩解癥狀。

2.5 針刺 古往今來，針灸是中醫(yī)外治法的重要組成部分之一，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念和辨證觀念。針刺治療可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、神經(jīng)內(nèi)分泌功能，特別在對(duì)胃腸道相關(guān)疾病可進(jìn)行有效的調(diào)節(jié)與干預(yù)，療效較好[42-43]。同時(shí)，針刺可以抑制細(xì)胞凋亡以及核轉(zhuǎn)錄因子關(guān)鍵蛋白的表達(dá)，以改善臨床癥狀[44]。鄭霞[45]采用火針點(diǎn)刺神闕穴，隔天1次，連續(xù)30 d，可溫補(bǔ)脾腎以扶正祛邪。對(duì)謝文松等[46]在中藥陽(yáng)愈潰湯治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療，采用平補(bǔ)平泄法，針刺脾俞、關(guān)元、胃俞、天樞、中脘、足三里、氣海、大腸俞、公孫穴，留針20～30 min，每天1次，治療4周，發(fā)現(xiàn)患者發(fā)熱、腹痛、黏液膿血便、腹瀉消失時(shí)間、炎癥因子水平顯著下降，血紅蛋白水平升高。另外，有學(xué)者認(rèn)為毫針焠刺法是在普通針刺上加以火熱，具有溫陽(yáng)通經(jīng)、祛濕散邪、調(diào)理氣血作用，治療時(shí)熱力直達(dá)腧穴，溫通腹部經(jīng)氣，化濕止瀉等功效[47]。筆者認(rèn)為部分試驗(yàn)缺少辨證論治，在選擇治療方法及進(jìn)行處方配穴時(shí)未能體現(xiàn)中醫(yī)診療之特色。

3 小結(jié)

中醫(yī)外治法作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法，具有操作簡(jiǎn)單、臨床療效好和不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，其治療炎癥性腸方法多種多樣，包括艾灸、中藥灌腸、穴位貼敷、穴位埋線、針刺等，不但提升了炎癥性腸病的治療效果，在一定程度上也降低了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前，大多中醫(yī)藥研究為在西藥治療上聯(lián)合一種或多種的中醫(yī)治療，多為單中心研究，樣本量小，這對(duì)研究結(jié)果有一定影響。另外，由于中醫(yī)講究辨證施治，且操作人員間存在差異，對(duì)于辨證及治法的選擇缺乏統(tǒng)一規(guī)范。在今后臨床實(shí)踐和研究中，應(yīng)科學(xué)地制定符合臨床的辨證及治療規(guī)范，加強(qiáng)作用機(jī)制研究，以增強(qiáng)療效說服力，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥在炎癥性腸病的特色優(yōu)勢(shì)。

利益相關(guān)聲明：論文的全部作者聲明，在課題研究和論文撰寫過程中不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：論文設(shè)計(jì)為黃媛，實(shí)驗(yàn)評(píng)估為張海燕，資料收集為周升鳳、柴計(jì)委和李輝蘭，胡佩欣成文，通信作者審校。