薛 琴

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 資產(chǎn)處，江蘇 南京 210029)

傳染病?？茡?dān)負(fù)著突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件應(yīng)急、救治等多種社會職能[1]。隨著國家對新發(fā)傳染病及公眾健康的重視，尤其是后疫情時代，傳染病?？频陌l(fā)展也得到更多層面的關(guān)注。在醫(yī)療行業(yè)補(bǔ)償機(jī)制尚不完善的背景下，傳染病專科的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行困難，發(fā)展受限。現(xiàn)階段，傳染病?？漆t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價格標(biāo)準(zhǔn)的完善對于傳染病專科的發(fā)展起著至關(guān)重要的作用，迫切需要對此進(jìn)行深入研究。

一、江蘇省傳染病?？平?jīng)濟(jì)運(yùn)行情況及原因分析

(一)江蘇省傳染病?？平?jīng)濟(jì)運(yùn)行情況

綜合南京、蘇州、徐州等市三級傳染病?？漆t(yī)院和省內(nèi)兩家大型三級綜合性公立醫(yī)院感染科的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)傳染病?？?020年經(jīng)濟(jì)運(yùn)行普遍存在以下情況：

一是診療總量顯著下降。門急診量同比下降幅度平均20%左右，出院人次同比下降幅度差異較大，普遍下降30%以上，嚴(yán)重的甚至下降幅度達(dá)到了80%。

二是業(yè)務(wù)收入大幅減少。由于傳染病?？漆t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格近年未有調(diào)整，受診療工作量下降的影響，醫(yī)療收入同比大幅減少，下降幅度平均在20%以上。

三是運(yùn)營成本急劇增加。醫(yī)院業(yè)務(wù)支出同比增加平均10%左右，尤其是人員經(jīng)費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)，增幅較大。

(二)原因分析

江蘇省傳染病?？破毡樘幱谑詹坏种У臓顟B(tài)。分析其主要原因如下：

一是傳染病?？埔詢?nèi)科為主，藥品占比高。從2015年開始全省實(shí)施藥品零加成政策，徹底切斷了醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”的生存方式。

二是受疫情影響，傳染病?？脐P(guān)停部分病區(qū)甚至是整棟大樓，后疫情時代又進(jìn)入常態(tài)化防控，周邊的居民和外地患者就診量減少。

三是傳染病?？圃诳剖腋锌亍⑷藛T防護(hù)、垃圾處理等方面的要求都高于其他?？?，防護(hù)消毒用品支出較大，且支出會隨著物價的上漲而不斷增加。

四是傳染病專科醫(yī)院為了生存，紛紛進(jìn)行綜合轉(zhuǎn)型，擴(kuò)充醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍，直接導(dǎo)致人員經(jīng)費(fèi)的增長。

五是傳染病?？粕婕暗尼t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格多年未進(jìn)行調(diào)整，價格政策有待完善。

二、江蘇省傳染病專科醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格管理存在的問題

(一)部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格偏低，與成本形成倒掛

1.“傳染(皮膚)病醫(yī)院(病區(qū))消毒費(fèi)加收”(項(xiàng)目編碼1109-a)

目前，南京地區(qū)“傳染(皮膚)病醫(yī)院(病區(qū))消毒費(fèi)加收”項(xiàng)目價格為4元。一方面，該項(xiàng)目實(shí)際成本已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過收費(fèi)價格；另一方面，對于門診診療區(qū)域所發(fā)生的消毒費(fèi)目前存在政策空白。以省屬一家大型三級綜合性公立醫(yī)院(以下簡稱R院)感染科2021年2月相關(guān)數(shù)據(jù)為例進(jìn)行說明(詳見表1)。

表1 2021年2月份R院感染科消毒費(fèi)收入支出明細(xì)表

傳染科患者的生活垃圾按照規(guī)定應(yīng)屬于醫(yī)療垃圾，因此與其他病區(qū)相比，傳染科垃圾處理費(fèi)用相對較高；在保潔人員支出方面，因?yàn)閭魅究撇^(qū)消毒要嚴(yán)格按照最高標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，所以該科保潔工人根據(jù)病區(qū)消毒工作量單獨(dú)配備，即門診1人、病區(qū)2人、監(jiān)護(hù)室1人。

由表1可知，“傳染(皮膚)病醫(yī)院(病區(qū))消毒費(fèi)加收”項(xiàng)目覆蓋范圍不全面，未考慮門診消毒費(fèi)用，同時該項(xiàng)目價格嚴(yán)重低于實(shí)際成本,導(dǎo)致入不敷出，多余支出由科室自行承擔(dān)。

2.“人工肝治療”(項(xiàng)目編碼310905023)

江蘇省“人工肝治療”項(xiàng)目包括普通血漿置換、血液濾過、血液灌流或血漿吸附、血液透析吸附及透析液、血液濾過置換液。南京地區(qū)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為1950元/次。

隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人工肝治療模式也在不斷改進(jìn)和優(yōu)化。精準(zhǔn)醫(yī)療背景下，人工肝治療可以進(jìn)行各種模式的組合治療，提高肝移植成功率，改善預(yù)后。尤其是在血源緊缺的情況下，組合模式可以節(jié)約50%的血液用量，同時還能為患者節(jié)省一套外周循環(huán)管路及血漿分離器的費(fèi)用，也減少反復(fù)上下機(jī)的藥物和材料的耗費(fèi)，切實(shí)為患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

組合模式治療時間比原先的單一模式至少多出4小時，且需要醫(yī)務(wù)人員專人看護(hù)，但按照目前的價格政策，人工肝組合模式治療費(fèi)用只能按普通“人工肝治療”項(xiàng)目1950元的標(biāo)準(zhǔn)收取，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際成本。

(二)實(shí)驗(yàn)室部分檢驗(yàn)項(xiàng)目價格嚴(yán)重偏低

傳染病?？茖?shí)驗(yàn)室部分檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)低于實(shí)際成本支出，例如：“淋巴亞群相對計(jì)數(shù)”(項(xiàng)目編碼250401039)和“各類病原體DNA測定” (項(xiàng)目編碼250403065-a)。以R院感染科實(shí)驗(yàn)室基于這兩個醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開展的6個臨床檢測項(xiàng)目為例進(jìn)行數(shù)據(jù)說明(詳見表2)。

表2 R院感染科部分臨床檢測項(xiàng)目收支明細(xì)表 (單位：元)

由表2數(shù)據(jù)可知，6個臨床檢測項(xiàng)目均有不同程度的虧損，但因?yàn)閭魅静》揽氐男枰?，又不宜停止。多做多虧的現(xiàn)實(shí)必然嚴(yán)重制約實(shí)驗(yàn)室相關(guān)項(xiàng)目的開展，從而進(jìn)一步影響臨床診療工作的開展。

(三)大量醫(yī)療服務(wù)支出在價格上沒有體現(xiàn)

傳染病?？剖罩蔚幕颊?，大部分屬于國家法定傳染病范疇，因此按照傳染病管理要求，傳染病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員在診治這些患者時至少需要采用二級防護(hù)(加強(qiáng)防護(hù))，這就需要使用額外的防護(hù)用品。特別是在新冠疫情常態(tài)化防控環(huán)境下，傳染病?？频姆雷o(hù)要求越來越高，但這些防護(hù)用品成本較高，同時又無法收費(fèi)，從而導(dǎo)致專科運(yùn)行成本增加。除此之外，高額的消毒成本也沒有額外體現(xiàn)，從而對專科的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行產(chǎn)生了不利影響。

(四)各種操作的高難度和高風(fēng)險在價格政策上未體現(xiàn)

如今，乙型肝炎、艾滋病及丙型肝炎等血源傳播疾病的流行形勢較為嚴(yán)峻[2]，醫(yī)務(wù)人員為患者進(jìn)行靜脈輸液、膀胱沖洗、穿刺活檢、拆線等技術(shù)性操作時，發(fā)生血源性職業(yè)暴露的概率較高。同時，對于傳染病患者進(jìn)行一些特殊治療和外科手術(shù)時，難度和風(fēng)險程度都高于非傳染病患者，例如：給肺結(jié)核患者做支氣管鏡治療時，不但所用時間較普通患者長，同時還需要防止飛沫傳播。給結(jié)核患者做胸部手術(shù)時，由于患者的胸腔粘連嚴(yán)重，加上肺門淋巴結(jié)腫大、血管炎性反應(yīng)等，手術(shù)難度大、風(fēng)險高。但目前的價格政策并未將傳染病?？频母唠y度和高風(fēng)險操作考慮進(jìn)去。同樣的醫(yī)療操作，針對傳染病患者的收費(fèi)仍與非傳染病患者的相同。

三、完善江蘇省傳染病專科價格政策的建議

(一)對價格矛盾突出的項(xiàng)目價格進(jìn)行調(diào)整

建議合理調(diào)高“傳染(皮膚)病醫(yī)院(病區(qū))消毒費(fèi)加收”“人工肝治療”“淋巴亞群相對計(jì)數(shù)”“各類病原體DNA測定”等項(xiàng)目價格。

當(dāng)然，傳染病?？频尼t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格調(diào)整，既要基于合理的成本測算，又要考慮專科的特殊性和國家相關(guān)政策的要求。例如，2020年國家衛(wèi)生健康委、生態(tài)環(huán)境部、國家發(fā)展改革委、國家醫(yī)保局等部門聯(lián)合印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)廢棄物綜合治理工作方案》，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定支付的醫(yī)療廢物處置費(fèi)用作為醫(yī)療成本，在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格時予以合理補(bǔ)償。

(二)針對傳染病?？圃O(shè)置加收項(xiàng)目

針對目前傳染病?？拼嬖诖罅酷t(yī)療服務(wù)支出，及其各種操作的高難度、高風(fēng)險在價格政策上未體現(xiàn)的問題，建議對于門診和住院的防護(hù)措施增設(shè)“感染病科住院患者診察防護(hù)費(fèi)”“感染病科門診患者診察防護(hù)費(fèi)”項(xiàng)目；對于具有高風(fēng)險、高難度的各類操作，增設(shè)“傳染疾病加收”或“感染科治療加收”項(xiàng)目。

(三)綜合考慮患者、醫(yī)保、醫(yī)院三者的負(fù)擔(dān)進(jìn)行價格調(diào)整

目前，傳染病專科的大量感控防護(hù)投入完全由醫(yī)院自行承擔(dān)，但這部分投入完全由患者、醫(yī)?；蜥t(yī)院任何一方全額承擔(dān)都不是長遠(yuǎn)之計(jì)。只有在三者之間進(jìn)行合理的分配，才能既保證傳染病?？频陌l(fā)展，又能有效避免過度浪費(fèi)，還不會給患者和醫(yī)?；鹪斐深~外的負(fù)擔(dān)。