射頻導(dǎo)管消融治療青年心房顫動(dòng)患者的療效分析

蔡遲，王靖，張妮瀟，黃灝，孫旭，華偉，楚建民，張澍

心房顫動(dòng)（房顫）嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，是導(dǎo)致心力衰竭、缺血性腦卒中等疾病的重要原因[1-2]。房顫發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，60 歲以上老年患者發(fā)病率顯著增加[3]。臨床上，45 歲以下青年房顫患者未能引起足夠關(guān)注，其多伴明顯臨床癥狀，因多數(shù)不愿接受長(zhǎng)期藥物治療而積極尋求更有效的治療手段[4]。目前，射頻導(dǎo)管消融治療已成為房顫一線治療方式，但其有效性研究主要集中在60 歲以上老年房顫患者，45 歲以下青年房顫患者相關(guān)的研究較少[5-6]。本文旨在分析行射頻導(dǎo)管消融治療的青年房顫患者的臨床特點(diǎn)并對(duì)其進(jìn)行隨訪，探討射頻導(dǎo)管消融治療青年房顫患者的臨床療效。

1 資料與方法

研究對(duì)象：收集于2017 年1 月至2019 年1 月在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院行射頻導(dǎo)管消融治療的358 例≤60 歲房顫患者的臨床資料，按年齡分為青年組（≤45 歲，n=94）及非青年組（45 歲＜年齡≤60 歲，n=264）。所有患者均經(jīng)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，明確記錄到房顫發(fā)作。所有患者均經(jīng)抗心律失常藥物治療失敗或不耐受，有意愿通過(guò)房顫射頻導(dǎo)管消融改善臨床癥狀[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）瓣膜性房顫或瓣膜置換術(shù)后房顫；（2）合并缺血性心肌病、擴(kuò)張型心肌病及肥厚型心肌病等；（3）既往行房顫射頻導(dǎo)管消融、冷凍消融或外科消融；（4）嚴(yán)重肝腎功能不全史。

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者入院后行12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動(dòng)圖和24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，同時(shí)完善心臟CT 檢查以及經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查排除心房?jī)?nèi)血栓形成。持續(xù)性房顫（CAF）患者以及CHA2DS2-VASc 評(píng)分≥2 分的陣發(fā)性房顫（PAF）患者，術(shù)前需規(guī)范抗凝至少3 周。服用華法林抗凝治療者，術(shù)前不停用華法林，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在2.0～3.0之間；服用達(dá)比加群酯或利伐沙班者術(shù)前停用1 次藥物。所有患者簽署書(shū)面知情同意書(shū)。本研究經(jīng)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

手術(shù)過(guò)程：術(shù)中持續(xù)靜脈泵入芬太尼使患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。局部麻醉下穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，放置十級(jí)冠狀竇電極。穿刺右側(cè)股靜脈，經(jīng)2 次房間隔穿刺分別置入環(huán)肺電極與消融導(dǎo)管于左心房?jī)?nèi)。房間隔穿刺后進(jìn)行肝素化，術(shù)中監(jiān)測(cè)激活凝血時(shí)間（ACT）并維持在250～350 s。在CARTO3（強(qiáng)生公司，美國(guó)）或Ensite Navx（雅培公司，美國(guó)）三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)輔助下應(yīng)用環(huán)肺電極建立左心房及肺靜脈三維模型。所有患者均采用壓力鹽水灌注導(dǎo)管進(jìn)行消融，以功率控制模式，功率輸出45 W，壓力范圍5～20 g，鹽水流速25 ml/min，溫度上限43℃。術(shù)中以量化損傷指數(shù)[（Lesion size index，LSI）或（Ablation index，AI）]指導(dǎo)消融雙側(cè)肺靜脈電隔離（PVI），左心房-肺靜脈前壁LSI 4.5～5.0 或AI 450～500，余部位LSI 4.0～4.5 或AI 350～450。PVI 消融成功定義：消融后肺靜脈內(nèi)不再能記錄到傳入的肺靜脈電位，肺靜脈前庭消融線高電壓起搏無(wú)心肌奪獲，且至少觀察30 min。若術(shù)前合并心房撲動(dòng)（房撲）或術(shù)中新發(fā)房撲，則需進(jìn)一步標(biāo)測(cè)及消融。對(duì)于CAF 患者,在PVI 基礎(chǔ)上進(jìn)行左心房頂部線、后壁線性消融或上腔靜脈電隔離。消融后仍為房顫者，予雙相200 J 同步電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。

資料收集：基線臨床資料包括年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、病程、心律失常類(lèi)型以及合并疾病等。對(duì)所有患者進(jìn)行CHA2DS2-VASc 評(píng)分與HASBLED 評(píng)分，以評(píng)估栓塞與出血風(fēng)險(xiǎn)。使用VIVID7型心臟超聲儀（GE 公司，美國(guó)）在胸骨旁長(zhǎng)軸切面測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑（LAD）及左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），采用改進(jìn)的Simpson 法計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。根據(jù)心尖四腔切面二尖瓣及三尖瓣反流束大小判斷二尖瓣及三尖瓣反流嚴(yán)重程度并分為5 個(gè)等級(jí)[7]。記錄圍術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥，包括腹股溝區(qū)血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、心包積液或壓塞、腦梗塞、肺靜脈狹窄、膈神經(jīng)麻痹、心房食管瘺、死亡等。

術(shù)后隨訪：患者術(shù)后門(mén)診常規(guī)復(fù)查時(shí)間為術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月及1 年，從第2 年開(kāi)始每6 個(gè)月至少?gòu)?fù)查1 次。復(fù)查內(nèi)容包括臨床癥狀、24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖及超聲心動(dòng)圖，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整抗心律失常藥物及抗凝藥物。術(shù)后3 個(gè)月，經(jīng)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)的房顫、房撲和（或）房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作且持續(xù)時(shí)間大于30 s 定義為房顫復(fù)發(fā)[1]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間差異采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率檢驗(yàn)法進(jìn)行分析。射頻導(dǎo)管消融遠(yuǎn)期成功率分析采用Kaplan-Meier 法，組間比較采用log-rank檢驗(yàn)。通過(guò)Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析射頻導(dǎo)管消融后房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較（表1）

表1 青年組與非青年組患者的臨床資料比較（）

表1 青年組與非青年組患者的臨床資料比較（）

注：LAD：左心房?jī)?nèi)徑；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；NT-proBNP：N 末端B 型利鈉肽原；PAF：陣發(fā)性心房顫動(dòng)；CAF：持續(xù)性心房顫動(dòng)

本研究共納入358 例基線及隨訪資料完整的房顫患者，其中青年組（≤45 歲）94 例（26.3%），非青年組（45 歲＜年齡≤60 歲）264 例（73.7%）。青年組患者平均年齡為（39.7±4.8）歲，男性76例(80.9%)。與非青年組相比，青年組房顫病程較短[（15.8±15.6）個(gè)月 vs.（27.5±34.0）個(gè)月，P=0.001]，CHA2DS2-VASc 評(píng) 分[（0.74±0.83）分vs.（1.19±1.07）分，P＜0.001）]和HAS-BLED 評(píng)分[（0.40±0.54）分 vs.（0.63±0.65）分，P=0.002]更低，左心房?jī)?nèi)徑更小[（38.2±5.6）mm vs.（40.0±5.4）mm，P=0.006]，2 型糖尿病、高血壓、冠心病及陳舊性腦梗塞等合并疾病比例較低，而合并房撲比例較高，BMI、射頻導(dǎo)管消融成功率較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。兩組患者其余指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

青年組中PAF 患者與CAF 患者的臨床資料比較（表2）：青年組94 例患者中，59 例（62.8%）為PAF 患者，余35 例（37.2%）為CAF 患者。PAF 患者較CAF 患者左心房?jī)?nèi)徑更小[（36.6±5.4）mm vs.（40.9±4.7）mm，P＜0.001]，LVEF 更高[（64.3±4.1）%vs.（58.5±7.7）%，P＜0.001]。兩類(lèi)患者間其余指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表2 青年組中PAF 患者與CAF 患者的臨床資料比較（）

表2 青年組中PAF 患者與CAF 患者的臨床資料比較（）

注：LAD：左心房?jī)?nèi)徑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；PAF：陣發(fā)性心房顫動(dòng)；CAF：持續(xù)性心房顫動(dòng)

2.2 兩組患者的手術(shù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況（表3）

表3 兩組患者的手術(shù)資料與并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

所有患者均順利完成PVI。與非青年組相比，青年組患者三尖瓣峽部線消融比例較高，而左心房后壁BOX 線性消融比例較低（P均＜0.05）。兩組之間二尖瓣峽部線性消融、上腔靜脈隔離以及術(shù)中電復(fù)律比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。青年組與非青年組患者圍術(shù)期總手術(shù)并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1.1% vs.2.7%，P=0.334），兩組之間腹股溝區(qū)血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺及心包積液等發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。1 例青年組房顫患者術(shù)后第2 天出現(xiàn)微量心包積液，無(wú)不適主訴，觀察5 d 后心包積液完全吸收。兩組患者圍術(shù)期無(wú)急性腦梗死、肺靜脈狹窄、膈神經(jīng)麻痹、心房食管瘺及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 術(shù)后隨訪結(jié)果

全部患者平均隨訪（26.5±10.9）個(gè)月，280 例（78.2%）房顫患者單次射頻導(dǎo)管消融成功。圖1示，青年組房顫消融成功率明顯高于非青年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（87.2% vs.75.0%，P=0.030）。圖2 示，青年組中PAF 患者與CAF 患者消融成功率均較高，兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（88.1% vs.85.7%，P=0.754）。矯正混雜因素后，Cox 回歸分析顯示，年齡≤45 歲（HR=0.49，95%CI：0.26～0.90，P=0.022）及PAF（HR=0.43，95%CI：0.28～0.67，P＜0.001 ）是射頻導(dǎo)管消融后房顫低復(fù)發(fā)率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（表4）。

表4 射頻導(dǎo)管消融后房顫復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)因素的單因素及多因素Cox 回歸分析

圖2 青年組中陣發(fā)性心房顫動(dòng)與持續(xù)性心房顫動(dòng)患者射頻導(dǎo)管消融成功率的Kaplan-Meier 曲線分析

3 討論

本研究回顧性分析了接受射頻導(dǎo)管消融治療的青年房顫患者的基線與隨訪臨床資料，發(fā)現(xiàn)青年組房顫消融成功率明顯高于非青年組，其中青年組中PAF 與CAF 患者消融成功率均較高，且兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。青年患者（年齡≤45 歲）是房顫射頻導(dǎo)管消融成功的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。此外，青年組與非青年組患者圍術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均較低。

既往研究顯示，青年（≤45 歲）房顫患者約占總房顫患者的8.2%～15.0%[8-9]。青年房顫患者多無(wú)器質(zhì)性心臟病，部分病例與房顫家族史密切相關(guān)[10]。青年房顫患者發(fā)病較早，更易出現(xiàn)明顯臨床癥狀，嚴(yán)重影響其日常生活質(zhì)量，且藥物依從性較差，尋求更有效治療方案的意愿較強(qiáng)[8]。本研究中青年組房顫患者平均年齡[（39.7±4.8）歲]較低，房顫平均病程[（15.8±15.6）個(gè)月]較短，左心房?jī)?nèi)徑[（38.2±5.6）mm]較小，且心腦血管疾病等合并癥較少，CHA2DS2-VASc 評(píng)分及HAS-BLED 評(píng)分較低，而房撲合并比例較高。

本研究發(fā)現(xiàn)，青年組患者房顫單次射頻導(dǎo)管消融效果較好，未用抗心律失常藥物的竇性心律維持比例約為87.2%，這與Leong-Sit 等[8]報(bào)道相似。本研究中青年房顫消融成功率較高的可能原因是：（1）青年房顫患者病程較短，左心房?jī)?nèi)徑較小，心房電解剖重構(gòu)及心房間質(zhì)纖維化程度較輕，早期進(jìn)行射頻導(dǎo)管消融干預(yù)可在一定程度上逆轉(zhuǎn)心房電解剖重構(gòu)，減輕各向異性傳導(dǎo)，抑制房顫的觸發(fā)與維持。（2）既往研究顯示，合并心腦血管疾病是PAF 5 年內(nèi)進(jìn)展為CAF 的主要危險(xiǎn)因素[11]。本研究中青年房顫患者心腦血管疾病等合并癥較少，CHA2DS2-VASc 評(píng)分較低，多數(shù)青年術(shù)前不需抗凝治療，故導(dǎo)致房顫進(jìn)展和消融復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素較少[12]。（3）雖然青年組與非青年組患者PAF 與CAF 所占比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但青年組患者房顫病程均較短，心房基質(zhì)較好，肺靜脈肌袖起源的異位激動(dòng)仍是青年房顫的主要致病機(jī)制，故單純PVI 是本研究絕大多數(shù)青年房顫患者主要的消融術(shù)式[13]。此外，青年房顫患者合并較高比例的典型房撲，三尖瓣峽部線消融比例較高。非青年組患者房顫病程較長(zhǎng)，左心房?jī)?nèi)徑較大，左心房后壁線性消融及基質(zhì)改良消融比例較高，而后者是否能夠改善房顫的臨床預(yù)后尚不明確[14]。

值得注意的是，青年組中PAF 與CAF 患者消融成功率均較高且兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然，青年P(guān)AF 患者較CAF 患者左心房?jī)?nèi)徑更小，但兩者房顫病程均較短，合并心腦血管疾病等合并癥均較少，推測(cè)青年P(guān)AF 與CAF 兩者心房電重構(gòu)及纖維化程度均較輕，故兩者射頻導(dǎo)管消融效果相似且成功率均較高。

在并發(fā)癥方面，PVI 是大多數(shù)青年房顫主要的消融策略，而無(wú)需額外基質(zhì)改良消融，從而避免過(guò)度消融，降低并發(fā)癥發(fā)生。本研究青年房顫患者中僅有1 例（1.1%）出現(xiàn)微量心包積液，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于房顫消融平均發(fā)生率2.6%[2]。因此，射頻導(dǎo)管消融治療青年房顫患者的并發(fā)癥發(fā)生率較低，更加安全。

綜上所述，青年房顫患者單次射頻導(dǎo)管消融臨床效果較佳，其中PAF 與CAF 患者消融成功率均較高。與中老年房顫患者相比，青年房顫患者更能從射頻導(dǎo)管消融治療中獲益，且多數(shù)不需二次射頻導(dǎo)管消融。因此，對(duì)于青年P(guān)AF 或CAF 患者，建議盡早行射頻導(dǎo)管消融治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突