朱笑笑　張念志　周靜　李晶　汪詩清

【摘 要】 感染后咳嗽在臨床頗為常見，病程長短不一，嚴(yán)重影響患者身心健康。西醫(yī)目前可短期應(yīng)用抗組胺藥、鎮(zhèn)咳藥、減充血劑等，但部分患者收效欠佳。張念志教授認(rèn)為感染后咳嗽歸于中醫(yī)“風(fēng)咳”范疇，臨床本著“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則，從“祛邪”“補(bǔ)虛”兩方面治療此類疾病，效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)咳;感染后咳嗽;張念志;臨床經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A? 【文章編號】1007-8517（2022）07-0099-04

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81774301）;安徽省新型冠狀病毒感染的肺炎疫情應(yīng)急科研攻關(guān)項(xiàng)目（202004a07020005）。

作者簡介：朱笑笑（1995-），女，漢族，碩士研究生在讀，醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治呼吸系統(tǒng)疾病。E-mail：1687621025@qq.com

通信作者：張念志（1968-），男，漢族，博士，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治呼吸系統(tǒng)疾病。E-mail：zhangnz@ahtcm.edu.cn

Professor Zhang Nianzhi's Experience in Treating Post-infectious Cough Based on the Theory of Wind Cough

ZHU Xiaoxiao1 ZHANG Nianzhi ZHOU Jing1 LI Jing1 WANG Shiqing1

1.Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230038，China;

2.The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230031，China

Abstract：Post-infectious Cough（PIC） is quite common in clinic， and duration of the disease varies， which seriously affects the physical and mental health of patients.For a short period of time，Western medicine can currently use antitussives， antihistamines， decongestants， etc.But the results are not satisfactory for some patients.Professor Zhang Nianzhi believes that PIC belongs to the category of “Wind cough” in traditional Chinese medicine. Based on the principle of “treatment in acute condition and radical treatment in chronic case”theory，he treats such diseases from two aspects of “Qu Xie” and “Bu Xu”，which is quiet effective.

Key words：Wind Cough;Post-infectious Cough;ZHANG Nianzhi;Clinical Experience

感染后咳嗽（Post infectious coug，PIC）是亞急性咳嗽目前最多見的原因，指患者呼吸道感染急性期癥狀（如發(fā)熱、咽痛、鼻塞、流涕、頭痛等）消失后，咳嗽作為唯一癥狀，遷延難愈;多見于感冒后，故常稱“感冒后咳嗽”。PIC主要以刺激性干咳，咽癢，伴或不伴咳少許白色黏痰為特征;常于冷空氣刺激時(shí)誘發(fā)或加重;X胸片結(jié)果提示肺部無異常，并排除支氣管哮喘、肺炎等其他診斷;咳嗽時(shí)間常持續(xù)3～8周。大部分PIC患者可自愈，但部分患者即使接受西醫(yī)治療，咳嗽仍遷延不愈，最終可能發(fā)展為慢性咳嗽;故中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會在2015版《咳嗽的診斷和治療指南》中首次添加了PIC的中醫(yī)藥治療內(nèi)容，這是對中醫(yī)藥治療PIC療效的充分肯定。

張念志教授是江淮名醫(yī)、安徽省首屆名中醫(yī)，已從事教學(xué)、臨床、科研工作30余年，對呼吸系統(tǒng)常見病、疑難病有著獨(dú)特的診療思路，臨床從風(fēng)咳論治PIC頗有心得，療效顯著，筆者有幸拜張念志教授門下，現(xiàn)擇其治療該病的思想及用藥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病名

歷代醫(yī)家將有聲無痰稱為“咳”，有痰無聲稱為“嗽”，因兩者常并見，統(tǒng)稱為“咳嗽”。感染后咳嗽為現(xiàn)代病名，中醫(yī)對于感染后咳嗽的辨治，自古以來少有專述，從疾病時(shí)間上可歸于“久咳”“頑咳”，而其干咳及咳少量白色粘液痰的癥狀，又與“干嗽”“郁嗽”相近。今醫(yī)家雖對PIC提出了較多的診療思路，但鮮見病名的歸納。結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論“無風(fēng)不作癢”“風(fēng)性善行而數(shù)變”“風(fēng)盛則攣急”等特點(diǎn)，晁恩祥教授首次提出咳嗽尚有“風(fēng)咳”一證，臨床治療可“從風(fēng)論治”。目前“風(fēng)咳”一名最具代表性，初步得到學(xué)術(shù)界的認(rèn)可。

“風(fēng)咳”在古代早有記載，《禮記》中就有“季夏行春令……國多風(fēng)咳，民乃遷徙”的記載;《諸病源候論》論述了以風(fēng)咳為首位的十種咳：“一曰風(fēng)咳，欲語因咳言不得竟是也……”，說明風(fēng)咳的特征性表現(xiàn)為說話時(shí)因受咳嗽影響而無法正常表達(dá)?，F(xiàn)代中醫(yī)類詞典對風(fēng)咳也做過簡單解釋，如1987年《中醫(yī)大詞典·內(nèi)科分冊》除引用《諸病源候論》有關(guān)風(fēng)咳的原文外，又提出“肺風(fēng)、勞風(fēng)咳亦屬于風(fēng)咳”。

2 病因病機(jī)

歷來中醫(yī)論述咳嗽病因多從外感、內(nèi)傷兩大類入手，但由于風(fēng)咳確有其獨(dú)特之處，不同于風(fēng)燥、風(fēng)寒、風(fēng)熱，癥狀及舌脈相對較為平和，無明顯寒熱偏向，故近現(xiàn)代中醫(yī)將其另歸為以風(fēng)邪為患的不內(nèi)外因?！端貑枴わL(fēng)論》篇指出“風(fēng)為六淫之首”，“風(fēng)者，百病之長也”，故外感疾病多因風(fēng)為先導(dǎo)?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩弧瓣柺茱L(fēng)氣，陰受濕氣……傷于風(fēng)者，上先受之”，風(fēng)邪易襲陽位，又肺居于上焦，為“華蓋”，因此風(fēng)邪致病善傷肺臟，邪氣不甚時(shí)，可只侵犯肺臟、皮毛腠理，使肺臟宣降功能失調(diào)，進(jìn)而咳嗽反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈，可不見其他臟腑兼夾癥狀?！吨T病源候論·婦人雜病諸侯·風(fēng)瘙癢候》言：“風(fēng)瘙癢者是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與血?dú)庀嗖阃鶃?，于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也?！薄盁o風(fēng)不作癢”，風(fēng)邪致病，常出現(xiàn)癢癥。風(fēng)咳者亦多咽癢，故張念志教授認(rèn)為風(fēng)邪亦多襲口鼻，與血?dú)獠谘屎?，則可見咽癢。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提到：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪氣所湊，其氣必虛。”張念志教授依此強(qiáng)調(diào)惟人體正氣不充足時(shí)，邪氣才會入侵或留戀人體，故結(jié)合中醫(yī)典籍及臨證經(jīng)驗(yàn)，張念志教授認(rèn)為人體正氣不足時(shí)，肺為嬌臟，法象天空，所受之邪，唯風(fēng)當(dāng)先。張念志教授將風(fēng)咳病因病機(jī)總結(jié)為：①邪氣留戀：風(fēng)邪侵襲肺臟，肺之宣發(fā)肅降失常，而致咳嗽發(fā)生;感邪早期，患者多尋求西藥治療，外邪已除八九分，然獨(dú)留一二分風(fēng)邪，此時(shí)部分患者正氣已傷，驅(qū)邪無力，以致風(fēng)邪稽留體內(nèi)。②正氣不足：病邪雖除八九，正氣亦被損耗，或素體虛弱，肺氣虛宣降失常，而發(fā)咳嗽。故內(nèi)在條件“正虛”，為“邪氣”觸發(fā)“正虛”提供了通道。

3 治療特色

3.1 急則治其標(biāo) 《金匱要略》言“夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”。風(fēng)咳發(fā)作期，患者多因咳嗽劇烈，身心俱疲，此時(shí)最當(dāng)緩急止咳治其標(biāo)癥。故張念志教授自擬具有疏風(fēng)宣肺、止咳利咽之功的風(fēng)咳方（桑葉10 g，牛蒡子10 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，苦杏仁10 g，浙貝母10 g，前胡10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，枇杷葉20 g，百合20 g，黃精20 g，炙甘草10 g）。

風(fēng)咳方中蟬蛻，甘、咸，涼，歸肺、肝經(jīng)，質(zhì)輕味薄，性微涼而近于平，楊栗山稱其“輕清靈透，為陽中之陽”，既開宣肺氣以搜剔余邪，還可疏肝解郁、息風(fēng)止痙，以暢患者情志氣機(jī)，雖未止咳而咳自止;苦杏仁，苦，微溫，歸肺、大腸經(jīng)，長于降泄上逆之肺氣，又兼宣發(fā)壅閉之肺氣，以降為主，降中兼宣，《醫(yī)學(xué)啟源》中言其“除肺中燥，治風(fēng)燥在于胸膈”，為治療咳喘之要藥;上兩味共為君藥。桑葉，苦、甘，寒，歸肺、肝經(jīng)，質(zhì)輕疏散，苦寒清瀉，甘能益潤，入肺經(jīng)能疏散風(fēng)熱、清肺潤燥。牛蒡子，辛、苦，寒，歸肺、胃經(jīng)，清泄透散，宣肺疏風(fēng)、利咽止癢，《珍珠囊》言其可“潤肺散氣，利咽嗝……”。僵蠶，咸、辛，性平，歸肺、肝經(jīng)，咸軟辛散，平而偏涼，既善息風(fēng)化痰止痙，又能祛風(fēng)而止癢，與蟬蛻合用亦取升降散之意。三藥助蟬蛻增疏風(fēng)、祛風(fēng)、搜風(fēng)之功，兼以宣肺利咽止咳，為臣藥。浙貝母，苦，寒，歸心、肺經(jīng)，清熱化痰止咳;前胡，苦、辛，微寒，歸肺經(jīng)，《本草綱目》言其“清肺熱，化痰熱，散風(fēng)邪”，有散風(fēng)清熱化痰之功;紫菀、款冬花，辛、苦，溫，歸肺經(jīng)，相須為用，辛散苦降，溫潤不燥，專入肺經(jīng)，善潤肺下氣、消痰止咳，凡咳嗽無論新久皆可酌情使用。枇杷葉微寒，苦，歸肺、胃經(jīng)，既能清肅肺氣以化痰止咳，又能和胃降逆，為清肅肺胃之良藥，桑葉肅肺氣而平肝，枇杷葉降肺氣而和胃，肝平肺降，升降如常。上五味功在調(diào)節(jié)肺之肅降，以呼應(yīng)輕清宣發(fā)藥物，亦為臣藥。百合，甘，微寒，歸肺、心經(jīng)，常用于久咳傷陰生燥，心神不寧，既能養(yǎng)陰潤肺止咳，又能清心安神;黃精，甘，平，歸肺、脾、腎經(jīng)，補(bǔ)氣養(yǎng)陰，健脾、潤肺、益腎，治標(biāo)之時(shí)，輔以扶正，三臟并補(bǔ)，以固其本;共為佐藥。炙甘草為佐使藥，補(bǔ)脾和胃，調(diào)和諸藥。

諸藥合用，寒溫配伍，升降兼施，溫潤并用，既體現(xiàn)了吳鞠通“治上焦如羽，非輕不舉”、《臨證指南醫(yī)案》中“若因風(fēng)者，辛平解之”之用藥特點(diǎn)，用質(zhì)輕疏散之品祛風(fēng)宣肺，又依根本病機(jī)，調(diào)節(jié)肺之宣發(fā)肅降功能，宣發(fā)之時(shí)，不忘肅降。全方組方平和，雖未大劑量攻伐以祛風(fēng)止咳，卻大有驅(qū)邪外出之勢，客體風(fēng)邪散盡，肺氣升降得調(diào)，氣道得以通利，其咳自平。

3.2 緩則治其本 《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“正氣存內(nèi)，邪不可干”，風(fēng)咳緩解期，就應(yīng)著眼于“本虛”調(diào)補(bǔ)臟腑，對于臨床反復(fù)發(fā)生PIC的患者，張念志教授責(zé)之素體虧虛，或應(yīng)慮久病傷正，此時(shí)應(yīng)側(cè)重培補(bǔ)正氣。張念志教授認(rèn)為中醫(yī)在固護(hù)正氣方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”“陰平陽秘，精神乃治”的原則，冬病夏治三伏貼及冬病冬治膏方進(jìn)補(bǔ)對此類患者大有裨益。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中指出：“夏三月，此謂藩秀，天地氣交，萬物華實(shí)……”中醫(yī)有“伏邪”致病的觀點(diǎn)，外邪失治誤治，深伏于人體，最終形成“伏邪不醒便為癆”的結(jié)局。張念志教授認(rèn)為夏季伏天，自然界陽氣與人體陽氣均達(dá)到頂峰，人體陽氣旺、氣血趨于體表，腠理開，三伏貼借助自然界陽氣的升發(fā)，依照中醫(yī)理論辨證選穴，在助陽藥物的輔助下因勢利導(dǎo)，使伏邪鼓蕩而出，以達(dá)溫陽利氣、蕩滌伏邪、保健養(yǎng)生之功。但應(yīng)注意不是人人適合三伏貼，臨床應(yīng)根據(jù)體質(zhì)因人而異。

《素問直解》曰：“萬物皆生于春，長于夏，收于秋，藏于冬，人亦有之?！敝嗅t(yī)認(rèn)為冬三月為“陽氣內(nèi)藏”的季節(jié)，民間有“冬令進(jìn)補(bǔ)，來年打虎”之說，此時(shí)宜服用膏方進(jìn)補(bǔ)，久病者多虛，增強(qiáng)體質(zhì)非一日之功，膏方持久的藥力可使機(jī)體逐漸轉(zhuǎn)化為平衡，最終消除或減少外邪入侵;一般膏方中還融入治標(biāo)的成分，或止咳平喘，或化痰寬胸，以起到穩(wěn)定病情、鞏固療效的作用。張念志教授還指出，膏方無需局限于冬季，只要臨床做到精確的辨證論治，三因制宜，四季皆可以膏方調(diào)補(bǔ)，以奏補(bǔ)益氣血、調(diào)理陰陽之效。

3.3 隨證加減 張念志教授臨床運(yùn)用風(fēng)咳方時(shí)，注重辨證論治，強(qiáng)調(diào)用藥需隨證靈活加減。如咳甚胸痛者，加木香、丹參等行氣止痛;咳時(shí)兼喘者，加紫蘇子、百部降氣止咳平喘;咳少量黃痰者，酌情加瓜蔞、竹茹清熱化痰;心煩、口渴者，加知母、淡竹葉、百合除煩生津;過敏體質(zhì)者，加白芷、辛夷、蒼耳子;大便秘結(jié)者，加大黃、瓜蔞子潤腸通便;納谷不香者，加炒二芽、建神曲、砂仁等健脾和胃;情緒焦慮者，加佛手、玫瑰花、合歡花疏肝理氣;夜寐差者，加柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心安神。千方易得，但一效難求，遣方用藥，失之毫厘，差之千里。

3.4 三因制宜 張念志教授指出疾病的發(fā)生和發(fā)展變化是受到時(shí)令、氣候、地理環(huán)境，以及人的體質(zhì)差異影響的，因此，臨床治療疾病不可孤立地看待病證，必須結(jié)合時(shí)、地、人的特性和差異對疾病的影響，制定出最適宜的治療方法。春季萬物升發(fā)，最易感受風(fēng)邪，可稍稍重用疏風(fēng)宣散之品;炎夏季節(jié)，人體腠理開泄，辛溫發(fā)散之品不可過用，以免傷津耗氣;若夏日陰雨潮濕，可佐用芳香化濁之品;秋季多燥，可酌情重用清肺潤燥藥物;寒冬時(shí)節(jié)，腠理致密，若非大熱之證，寒涼之品應(yīng)慎用，以免損傷陽氣，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》所言：“用寒遠(yuǎn)寒，用涼遠(yuǎn)涼，用溫遠(yuǎn)溫，用熱遠(yuǎn)熱?！贝藶橐驎r(shí)制宜?！夺t(yī)學(xué)源流論》指出：“人稟天地之氣以生，故其氣隨地不同。”西北地區(qū)，天寒地燥，人們腠理閉塞，感冒以風(fēng)寒居多，感冒后咳嗽可酌情加用辛溫宣發(fā)之品;江南地區(qū)，溫暖潮濕，人多腠理疏松，風(fēng)熱感冒居多，感冒后咳嗽可加用桑葉、薄荷之屬;此為因地制宜。小兒臟腑嬌嫩，易虛易實(shí)，治療時(shí)既應(yīng)忌投峻攻之劑，又要少用補(bǔ)益;老年人，臟腑功能減退，病變后常以虛證或虛實(shí)夾雜多見，不耐攻伐，虛證宜補(bǔ)，實(shí)證宜中病即止;治療中年人，則重在調(diào)理臟腑功能，使其重歸平衡狀態(tài);此為因人制宜。男女又各自有其生理病理特點(diǎn)，治療時(shí)都應(yīng)加以考慮。

4 典型案例

王某，女，25歲，職員，2020年10月11日初診。主訴：反復(fù)咳嗽1年，加重2周余?；颊咦栽V1年前感冒愈后出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，咽癢，癢即咳嗽，于晨起、夜間及聞及香煙等刺激性氣味時(shí)加重;后自覺體質(zhì)變差，易感冒，每感冒后均咳嗽數(shù)周，嚴(yán)重影響工作和生活，曾多次就診于外院，予以西藥止咳治療，效果不佳。2周前患者受涼后再次感冒，后間斷咳嗽，干咳為主，咽癢則咳，咳甚時(shí)氣急胸悶，偶有白粘痰，不易咳出，逐漸加重影響作息，納食一般，夜寐差，二便調(diào)，情志不暢，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮。四診合參，辨病為風(fēng)咳（不內(nèi)外因），辨證為風(fēng)盛攣急證，以疏風(fēng)宣肺、緩急解痙、止咳利咽為法，予風(fēng)咳方7劑，每日1劑，水煎，分早晚飯后半小時(shí)2次溫服，囑患者服藥期間避風(fēng)寒，暢情志，忌辛辣刺激及肥甘厚味之品。

2020年10月18日二診，患者訴咳嗽次數(shù)較前明顯減少，程度減輕，咽癢減輕，偶有少量白痰，易咳出，納食可，夜寐較前改善，二便調(diào)，情志暢通，舌脈同前。前方去前胡、紫菀、款冬花，加桔梗10 g、化橘紅10 g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚飯后半小時(shí)2次溫服，調(diào)護(hù)同前。

2020年10月25日三診，患者訴癥狀基本消失，咽不癢，納食可，夜寐佳，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮數(shù)。此時(shí)患者訴計(jì)劃備孕，平素月經(jīng)量少，經(jīng)期3天左右，故以膏方調(diào)補(bǔ)，方選風(fēng)咳方合四君子湯合二至丸加減以宣肺止咳、益氣健脾、補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)血，藥物如下：黨參300 g，白術(shù)300 g，茯苓300 g，干姜50 g，細(xì)辛50 g，五味子50 g，桑葉300 g，牛蒡子100 g，蟬蛻300 g，僵蠶300 g，枇杷葉300 g，百合300 g，浙貝母300 g，苦杏仁300 g，黃精300 g，陳皮300 g，女貞子300 g，墨旱蓮300 g，炙甘草100 g，輔料：阿膠200 g，木糖醇100 g，制備成膏方，早晚各1匙開水沖服，宜空腹服用。囑患者避風(fēng)寒、慎起居、暢情志，遇發(fā)熱、腹瀉暫停服藥，正常時(shí)繼續(xù)服用，適當(dāng)鍛煉，不適隨診。隨訪至今，患者癥狀無反復(fù)。

按語：患者上呼吸道感染經(jīng)西藥治療后雖急性癥狀消失，實(shí)則仍有風(fēng)邪留戀于肌膚腠理，衛(wèi)氣與之相搏，久則入里，犯肺則氣機(jī)不暢，肺氣上逆則咳，日久肺氣虛損，以至咳嗽遷延，此時(shí)服用西藥往往收效平平。該例患者初診系冷熱失常時(shí)，邪從皮毛侵襲，即“邪伏于肺，復(fù)感外感”，氣道攣急，故見反復(fù)咳嗽、咽癢，故初診予風(fēng)咳方治“標(biāo)”。二診“標(biāo)證”已緩解大半，患者情志通暢，此時(shí)保證氣機(jī)調(diào)達(dá)尤為重要，治痰需理氣，氣利痰自愈，故前方略做調(diào)整以增強(qiáng)宣暢氣機(jī)之功。桔梗味辛而苦，辛能宣發(fā)，苦能肅降，開提肺氣，載藥上行，是配伍治療肺系疾病的要藥;化橘紅辛、苦，溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，善理氣止咳化痰，兼消食，對干咳、久咳有明顯療效，《本草綱目》記載：“其瓤內(nèi)紅白之分，利氣、化痰、止咳功倍于它藥。”三診患者標(biāo)證已解，應(yīng)標(biāo)本兼治，著重治本，予膏方補(bǔ)肺健脾增強(qiáng)機(jī)體抗邪能力，即“補(bǔ)虛固本”，以四君子湯合風(fēng)咳方加減宣肺止咳、調(diào)補(bǔ)肺脾腎三臟，并加入二至丸兼以補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)血，全方標(biāo)本同治，共奏補(bǔ)虛固本之效。治療全程根據(jù)標(biāo)本比重不同，各有側(cè)重，療效顯著，諸癥皆除，再無反復(fù)。

5 小結(jié)

隨著自然氣候和社會環(huán)境的變化，咳嗽發(fā)病率逐漸上升，PIC患者在臨床中大量存在。目前中西醫(yī)都在積極尋求更有效的治療措施，在尚無系統(tǒng)治療指南的情況下，中醫(yī)藥以其獨(dú)特的優(yōu)勢、確切的療效受到重視。運(yùn)用好中醫(yī)基礎(chǔ)理論，牢牢抓住“風(fēng)邪”“本虛”病因，遵循“急則治其標(biāo)——宣肺祛風(fēng)、利咽止咳，緩則治其本——調(diào)補(bǔ)肺脾腎三臟”的治則治法，準(zhǔn)確地進(jìn)行辨病、辨證、選方用藥，必當(dāng)效如桴鼓。

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（收稿日期：2021-08-07 編輯：徐 雯）