老年冠心病病人PCI術(shù)后衰弱研究進展

范麗娟，梁 宇，邵云霜

隨著社會老齡化不斷進展，老年人冠心病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，在老齡化人口中，冠心病和衰弱往往共存并相互影響[1]。據(jù)報告，衰弱在老年冠心病病人中的發(fā)生率高達48.5%～79.0%[2]，而心臟手術(shù)病人衰弱的發(fā)生率為20%～50%，顯著高于非心臟手術(shù)病人[3]。相比于其他人群，老年病人更易發(fā)生衰弱，使其術(shù)后住院時間延長、病死率和并發(fā)癥發(fā)生率升高、出院后轉(zhuǎn)入后續(xù)照護機構(gòu)的概率增大[3]，嚴重影響其術(shù)后預(yù)后和生存質(zhì)量[4]。因此，衰弱評估對于老年冠心病病人經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的預(yù)后價值以及心臟康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。本文通過綜述有關(guān)老年冠心病衰弱的相關(guān)研究，以此為臨床老年冠心病PCI術(shù)后病人衰弱的護理提供借鑒。

1 衰弱的概念

1.1 衰弱的定義 衰弱是一種表現(xiàn)為生理性衰退的臨床綜合征，在老年冠心病病人中較為常見，其特征是機體出現(xiàn)與年齡相關(guān)的各種系統(tǒng)的功能喪失、生理儲備下降，住院甚至死亡等不良結(jié)局[6]。2004年，美國老年學(xué)會將衰弱概括為：由體力儲備下降引起的抗應(yīng)激能力下降的非特異性狀態(tài)，往往涉及多個系統(tǒng)的病理生理變化，如神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)。衰弱的存在會增加老年人的跌倒、認知能力下降、殘疾和死亡負面事件的風險[6]。

1.2 老年冠心病病人PCI術(shù)后衰弱現(xiàn)狀 研究證明，衰弱與急性心肌梗死 、充血性心力衰竭等各種心血管疾病病人的不良預(yù)后有緊密關(guān)系[7-10]， 尤其對于接受PCI的老年病人，更易發(fā)生衰弱，加之在此過程中血管通路并發(fā)癥及大出血的風險增加，從而增加死亡風險[11]。國外一項納入754例冠心病PCI術(shù)后病人的單中心研究顯示，11%的冠心病PCI病人存在衰弱，該研究還發(fā)現(xiàn)衰弱與住院時間延長以及30 d和1年死亡率緊密相關(guān)[12]。Orme等[13]對428名接受PCI的老年病人進行的一項研究顯示，21%的病人屬于高度衰弱，54%屬于中度衰弱，與非衰弱病人相比，衰弱病人的全因死亡率較高。國內(nèi)學(xué)者史經(jīng)曼等[14]對老年冠心病PCI術(shù)后衰弱現(xiàn)狀調(diào)查顯示，老年冠心病PCI術(shù)后衰弱發(fā)生率為81.25%，相比李娟等[15]的研究，其研究結(jié)果的發(fā)生率更高一些。此外，國內(nèi)另一項研究發(fā)現(xiàn)，衰弱的老年病人行擇期PCI術(shù)后再次發(fā)生心肌梗死的發(fā)生率高于非衰弱病人(P<0.05)[16]。

1.3 老年冠心病病人PCI術(shù)后衰弱的危險因素 老年冠心病病人PCI術(shù)后衰弱發(fā)生率高，其發(fā)生的危險因素涉及多個方面(見表1)，這些危險因素可以為臨床醫(yī)護人員提供參考，為更深入的研究預(yù)防策略及理解并實施針對性措施提供幫助。

表1 老年冠心病病人PCI術(shù)后衰弱危險因素

2 老年冠心病衰弱的常見評估工具

2.1 Fried衰弱癥狀學(xué)量表(FP) FP最初是由Fried等[21]在2001年開發(fā)和驗證的。該量表包含體力消耗減少、非減肥引起的體重減輕、握力下降、行走速度緩慢和自我報告疲勞等5項診斷標準。如果存在上述任何3個或更多，則將其評定為衰弱。有1項或2項為衰弱前期，0項為健康狀態(tài)。該量表以一定的疾病生理學(xué)理論為基礎(chǔ)，將主客觀指標結(jié)合起來，在預(yù)測不良臨床結(jié)局方面的信度和效度已得到證實。但由于握力、步速和體能消耗評估比較耗時，臨床應(yīng)用受到一定限制。

2.2 FRAIL量表 該量表由國外學(xué)者編制，后由中國學(xué)者漢化。共包含F(xiàn)P量表的4個問題和Rockwood量表的一個問題?？偡?分，分數(shù)越高，表示衰弱的程度越高。Alegre等[22]評估FRAIL在老年ACS病人中的預(yù)后作用，觀察到衰弱和其他老年綜合征之間存在顯著相關(guān)性，且衰弱評分和病人出院6個月的再入院率、死亡率呈正相關(guān)。

2.3 臨床衰弱量表(CFS) CFS始于2005年，是源自加拿大達爾豪斯大學(xué)的充分驗證的衰弱測量工具[23]。其評估基于醫(yī)生對病人及其家屬的臨床觀察，評分采用9級評分，1～3分為無衰弱，4 分為衰弱傾向，5分為輕度衰弱，6分為中度衰弱，≥7分為重度衰弱[24]。其中1分和9分分別表示非常健康和終末期(危重病人的生存期<6個月，沒有其他明顯的衰弱跡象)。本量表對每個等級都有相應(yīng)的書面說明，并輔以可視化圖表，被國外學(xué)者廣泛使用。

2.4 愛德蒙頓衰弱量表(EFS) EFS包含生理、精神及社會等多方面的評估方法，簡單易評，即使研究人員在未經(jīng)過培訓(xùn)的情況下，也能在短時間內(nèi)完成。量表共包括9個維度，11個條目，9個維度分別包括：認知能力、總體健康狀況、功能獨立性、社會支持、藥物使用、營養(yǎng)、情緒、控制力、功能表現(xiàn)。其總分17分:0～4分為健壯，5～6分為明顯衰弱，7～8分為輕度衰弱，9～10分為中度衰弱，11～17分為嚴重衰弱，分數(shù)越高表明衰弱程度越高[24]。目前漢化后的EFS引用量為2次，可見該量表還未得到廣泛應(yīng)用。

3 衰弱對老年冠心病病人PCI術(shù)預(yù)后的影響

衰弱對老年冠心病PCI術(shù)后不良結(jié)局有重要預(yù)測作用，衰弱與病人短期不良結(jié)局(嚴重并發(fā)癥發(fā)生率、住院死亡率、住院時間)和長期預(yù)后(術(shù)后30 d再入院率、術(shù)后死亡率)均有明顯相關(guān)性。

3.1 衰弱對老年冠心病病人PCI術(shù)后短期結(jié)局的影響 隨著年齡的增加，老年冠心病病人PCI術(shù)后短期不良結(jié)局發(fā)生的可能性也隨之升高，短期不良結(jié)局主要包括并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、住院死亡率等。在Desai等[25]的一項回顧性研究中，與非衰弱老年冠心病PCI術(shù)后病人相比，衰弱組病人的合并癥和并發(fā)癥發(fā)生率顯著較高，且導(dǎo)致住院時間延長、治療費用增加。Orme等[13,26-27]先后對老年冠心病PCI術(shù)后衰弱狀態(tài)進行評估，結(jié)果指出衰弱是院內(nèi)死亡率、出血并發(fā)癥和血管并發(fā)癥的獨立預(yù)測因素。Kwok等[28]對一組接受PCI的冠心病病人展開研究，探索衰弱患病率與住院時間的關(guān)系，結(jié)果顯示與低衰弱風險病人相比，高衰弱風險病人患病率與住院時間延長和費用增加有關(guān)。

3.2 衰弱對老年冠心病PCI術(shù)后病人長期預(yù)后的影響 衰弱與老年冠心病病人PCI中長期預(yù)后相關(guān)，包括術(shù)后30 d再入院率、術(shù)后死亡率等。近期國內(nèi)的一項研究顯示，對擇期PCI的老年急性心肌梗死病人進行術(shù)前衰弱評估，可以更準確地預(yù)測術(shù)后心肌再梗死風險，降低病人術(shù)后再入院率[29]。He等[30]的一項系統(tǒng)評價顯示，接受PCI的病人衰弱與院內(nèi)死亡率、短期死亡率以及長期死亡率增加有關(guān)。Kanenawa等[31-32]對老年冠心病PCI病人的研究中發(fā)現(xiàn)，衰弱是老年冠心病PCI術(shù)后再入院率以及一年全因死亡率的獨立預(yù)測因子。

綜上所述，衰弱對老年冠心病PCI術(shù)后不良結(jié)局至關(guān)重要，可用來預(yù)測老年冠心病病人PCI不良結(jié)局發(fā)生的風險。因此，對于老年冠心病病人應(yīng)加強衰弱評估及早期衰弱干預(yù)，以提高其PCI評估風險的準確性，改善病人預(yù)后。

4 老年冠心病病人衰弱的干預(yù)措施

衰弱對冠心病的不良預(yù)后有著重要預(yù)測價值，因此，對衰弱病人實施早期預(yù)防及臨床干預(yù)，可有效逆轉(zhuǎn)或延緩衰弱進程。國內(nèi)外對老年冠心病衰弱干預(yù)措施的研究及實踐仍處于起步階段，目前應(yīng)對冠心病PCI術(shù)后衰弱的措施分為運動干預(yù)、營養(yǎng)支持及綜合干預(yù)等[33]。

4.1 運動干預(yù) 運動可以增強線粒體功能，有利于提高肌肉的能量恢復(fù)，促進疲勞的緩解，增加心臟的有氧儲備、逆轉(zhuǎn)肥胖[34]。有研究顯示，在1年或者更長時間內(nèi)，每周進行2 d的運動訓(xùn)練比短期的康復(fù)措施更加有效，可減少住院心力衰竭病人病死率，改善肌肉衰減、提高肌肉力量[35]。有研究將15例冠心病手術(shù)病人分為兩組，分別進行持續(xù)4周的身體鍛煉和常規(guī)護理，結(jié)果顯示，試驗組術(shù)前、術(shù)后3個月的行走距離和行走速度得到更好的改善，術(shù)后3個月的康復(fù)情況優(yōu)于對照組[36]。國內(nèi)學(xué)者金露等[37]曾經(jīng)倡導(dǎo)對冠心病PCI術(shù)后病人開展運動康復(fù)訓(xùn)練，病人的預(yù)后得到改善。Arthur等[38]認為，術(shù)前適當?shù)暮粑∮?xùn)練可以減少心臟手術(shù)病人術(shù)后呼吸并發(fā)癥。適當?shù)倪\動干預(yù)措施能夠提高治療效果,但是對于老年病人，心臟預(yù)適應(yīng)及康復(fù)計劃都應(yīng)個體化,應(yīng)根據(jù)老年病人的身體功能情況制訂相應(yīng)的運動計劃。

4.2 營養(yǎng)支持 歐洲腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)專家推薦，通過營養(yǎng)支持來改善或維持老年衰弱病人的健康狀態(tài)[39]。給予營養(yǎng)治療、富含蛋白質(zhì)飲食，以及進行身體鍛煉并加強多學(xué)科合作，可改善老年衰弱病人的營養(yǎng)狀態(tài)。老年冠心病PCI術(shù)后體重下降，同樣會導(dǎo)致衰弱,其衰弱的發(fā)生率，與營養(yǎng)不良、傷口愈合不良以及手術(shù)死亡率有關(guān)[40]。因此，改善營養(yǎng)狀態(tài)在一定程度上能改善衰弱，從而達到延緩軀體功能減弱進程的目的。

4.3 綜合干預(yù) 衰弱老年人由于常出現(xiàn)軀體、心理、社會領(lǐng)域等多方面的問題，因此，可以對其進行前瞻性、綜合性的護理干預(yù)[35]。有研究者通過對衰弱老年人進行個體化干預(yù)，包括營養(yǎng)補充、心理咨詢以及家庭鍛煉的多學(xué)科綜合干預(yù)，理療師、老年醫(yī)學(xué)專家、康復(fù)醫(yī)生、護士以及營養(yǎng)師定期對干預(yù)措施進行評估，經(jīng)過12個月的干預(yù)發(fā)現(xiàn)，相比對照組，干預(yù)組老年人生理功能維持在較為穩(wěn)定的狀態(tài)[41]。因此，對老年冠心病病人采用多學(xué)科、多維綜合干預(yù)能夠改善其術(shù)后并發(fā)癥，降低衰弱發(fā)生風險，降低病人再入院率。

5 小結(jié)及展望

衰弱對老年冠心病病人PCI術(shù)預(yù)后有較高的預(yù)測價值，衰弱導(dǎo)致接受PCI的病人住院時間延長、治療費用增加，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率顯著增高。本文深化了老年冠心病衰弱概念及衰弱與PCI術(shù)預(yù)后關(guān)系。然而，研究還存在一定的局限性，文中所列評估工具具有普適性，目前對老年冠心病PCI術(shù)后衰弱的評估還缺乏針對性的評估工具，其干預(yù)也處于研究初始階段。因此，在今后還需要大量的研究來探索老年冠心病病人術(shù)后衰弱的評估工具，制定針對性的風險評估方案，有助于冠心病術(shù)后的分層護理。此外，還應(yīng)制定有效的護理措施，降低衰弱對老年冠心病PCI術(shù)后不良結(jié)局的影響，從而改善病人心臟康復(fù)的預(yù)后。