構(gòu)建基于PFCC模式的ICU日記實(shí)施方案及實(shí)證分析

萬思敏，顧海雷，劉丹丹

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和護(hù)理醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，急危重癥救治水平不斷提高，重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)轉(zhuǎn)出及存活病人比例日益上升[1]。但大多數(shù)轉(zhuǎn)出ICU病人會(huì)因在救治過程中承受的侵入性醫(yī)療操作、鎮(zhèn)靜劑、封閉式環(huán)境、病情復(fù)雜多變等潛在因素，極易導(dǎo)致病人出現(xiàn)妄想、幻覺、扭曲記憶甚至創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post-traumatic stress disorder，PTSD)等ICU綜合征(post-intensive care syndrome，PICS)，很難再恢復(fù)到病前狀態(tài)[2]。研究表明，PICS不僅時(shí)間持續(xù)較長，而且自主恢復(fù)的可能性較小[3]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，國外30%～60%病人存在PICS，國內(nèi)發(fā)生率為20%～40%，其中病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率高達(dá)15%～59%[4]。PTSD會(huì)使病人出現(xiàn)藥物成癮、攻擊性行為、自殺等不良反應(yīng)，增加焦慮、抑郁風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)病人身心健康造成嚴(yán)重不良影響[5]。與此同時(shí)，ICU病人家屬也因巨大的經(jīng)濟(jì)壓力、病人發(fā)病刺激、對(duì)病人預(yù)后不確定性和病人負(fù)面情緒的影響，引發(fā)心理、生理障礙，使病人家屬也出現(xiàn)ICU綜合征，嚴(yán)重影響對(duì)病人的照護(hù)質(zhì)量以及生活質(zhì)量[6]。因此，對(duì)病人及其家屬采取一種有效措施來預(yù)防ICU綜合征的發(fā)生對(duì)病人身心康復(fù)和提高生活質(zhì)量都起到了重要作用[7]。PFCC模式(patient and family-centered care)即為以病人和家庭為中心的護(hù)理模式，是一種與病人及家屬建立一個(gè)尊重、信息共享、共同參與及協(xié)作的創(chuàng)新型護(hù)理模式，可根據(jù)家庭具體實(shí)際情況調(diào)整護(hù)理策略，確保病人及家庭的參與性[8]。ICU日記又被稱為前瞻性日記，通過病人家屬或醫(yī)護(hù)人員敘事醫(yī)學(xué)方法詳細(xì)記錄病人入住ICU后各種狀況，能夠使病人及家屬日后可以通過日記內(nèi)容來填補(bǔ)缺失記憶，重建完整、正確的ICU記憶，促進(jìn)病人康復(fù)[9]?；诖?，本研究致力于構(gòu)建基于PFCC模式的ICU日記實(shí)施方案并將其應(yīng)用于臨床護(hù)理中進(jìn)行實(shí)證分析，為日記療法在國內(nèi)臨床推廣工作中提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月—2020年7月本院ICU收治的116例病人為研究對(duì)象，采用數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組各58例。對(duì)照組病人男30例，女28例；年齡24～62(42.11±2.14)歲；疾病類型：腦梗死18例，心肌梗死15例，冠心病15例，其他10例。觀察組病人男29例，女29例；年齡22～68(43.21±1.46)歲；疾病類型：腦梗死19例，心肌梗死14例，冠心病16例，其他9例。兩組病人在年齡、性別以及疾病類型等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：ICU收治病人，治療時(shí)間超過48 h，且治療后病情穩(wěn)定；無精神類疾病，有正常的溝通能力；與家屬照顧者共同生活時(shí)間≥1年；病人及家屬同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腎肺功能性損傷；惡性疾病接受姑息治療；治療后患有功能障礙或殘疾等；既往有精神類疾?。凰劳龌蛑型就顺?；不同意參與本次研究。

1.3 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，向病人及其家屬介紹病區(qū)環(huán)境、疾病知識(shí) 、治療手段等，建立和諧護(hù)患關(guān)系；根據(jù)病人需求采取心理療法，緩解不安情緒；將病人床頭抬高，按需吸痰，保持病人呼吸通暢，指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，保持注意力集中，使肌肉放松，有節(jié)律地進(jìn)行深吸氣與深呼氣；采取多種方式轉(zhuǎn)移病人注意力，降低病人應(yīng)激反應(yīng)；合理安排探視時(shí)間，為病人家屬提供病人疾病信息，鼓勵(lì)家屬給予病人安慰和大力支持，使病人可以積極配合治療護(hù)理。觀察組在此基礎(chǔ)上給予PFCC模式的ICU日記護(hù)理干預(yù)，具體方案如下：

1.3.1 構(gòu)建基于PFCC模式的ICU日記方案

1.3.1.1 成立PFCC模式ICU日記小組 選取經(jīng)驗(yàn)豐富、資歷深的護(hù)士長1名為小組組長，選取4名有3年ICU臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的責(zé)任護(hù)士組成PFCC模式ICU日記小組，由小組長組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)相關(guān)PFCC理論知識(shí)以及ICU日記療法概念、具體操作方法、實(shí)施內(nèi)容等，并進(jìn)行考核。查詢相關(guān)文獻(xiàn)，以PFCC為理論依據(jù)，通過調(diào)查表及函詢問卷等方法，通過開會(huì)討論制定出基于PFCC模式的ICU日記方案的具體內(nèi)容和實(shí)施方法，設(shè)計(jì)符合ICU病人特點(diǎn)的日記書寫框架并應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，并在實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和遇到問題給出解決辦法，完善方案。同時(shí)對(duì)病人、家屬進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使其掌握日記記錄方式方法，盡可能詳盡地進(jìn)行記錄。

1.3.1.2 ICU日記記錄方式、內(nèi)容和管理 ①采取多種方式進(jìn)行日記記錄，可以進(jìn)行錄音、視頻、畫畫等方式，同時(shí)也可以在取得病人及家屬同意的情況下拍攝治療過程、ICU環(huán)境等照片的方式進(jìn)行記錄，注意保護(hù)病人隱私；書寫日記為最為常規(guī)的方式，盡量做到書寫工整，字跡清晰，沒有錯(cuò)別字；記錄日記時(shí)間和頻率主要以固定時(shí)間點(diǎn)結(jié)合特殊時(shí)間點(diǎn)的方式進(jìn)行，一般以病人入院后72 h進(jìn)行第1次記錄，病人轉(zhuǎn)出后進(jìn)行最后一條記錄。②ICU日記記錄主體主要由病人、病人家屬及醫(yī)護(hù)人員3部分組成。每次記錄需明確標(biāo)注記錄身份以及與病人的關(guān)系。小組成員通過查閱文獻(xiàn)、調(diào)查表及函詢問卷等方式確定日記記錄內(nèi)容，主要包括病人的診斷治療過程、期間生命體征的變化以及敘述日常事件、家屬探視、病人情感宣泄、對(duì)病人鼓勵(lì)支持等一系列ICU治療過程中發(fā)生的主要事件。該日記區(qū)別于醫(yī)學(xué)文書記錄，建議采用生活化語言進(jìn)行記錄；其中醫(yī)護(hù)人員的日記記錄第一條需詳細(xì)記錄病人入ICU時(shí)的經(jīng)歷及搶救經(jīng)過，最后一條記錄需詳細(xì)交代病人的轉(zhuǎn)歸情況。③一般情況下ICU日記存放于病人床頭，以便于病人可以隨時(shí)翻閱，了解病情情況等；當(dāng)病人轉(zhuǎn)出ICU時(shí)可轉(zhuǎn)交其家屬進(jìn)行保管；醫(yī)護(hù)人員定期對(duì)病人及其家屬進(jìn)行訪視，評(píng)估病人及家屬ICU綜合征情況，并引導(dǎo)其閱讀ICU日記，以錄音、視頻拍攝、文字記錄等方式幫助病人回憶治療情景，與病人產(chǎn)生共鳴。

1.3.2 PFCC模式的ICU日記方案實(shí)施 向護(hù)理人員講解在參考文獻(xiàn)基礎(chǔ)上建立的病人日記記錄方式及內(nèi)容，采用通俗易懂的語言記錄醫(yī)囑、病人的生命體征、護(hù)理措施等內(nèi)容，另外對(duì)病人進(jìn)行特殊治療操作(如傷口換藥、氣管插管、吸痰、穿刺引流等)的記錄；在病人家屬進(jìn)行探視后與病人再進(jìn)行溝通，密切觀察病人探視前后情緒變化情況，根據(jù)病人具體情況進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo) ①采用(The PTSD Cheeklist-CivilianVersion，PCL-C)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表[10]對(duì)兩組病人干預(yù)前后的創(chuàng)傷應(yīng)激障礙情況進(jìn)行評(píng)分比較，該量表主要包括再體驗(yàn)、回避麻木、持續(xù)警覺3個(gè)維度共17個(gè)條目，其中17～37分為無明顯PTSD癥狀；38～49分為有一定的PTSD癥狀；50分為陽性癥狀；得分越高，表明應(yīng)激障礙越嚴(yán)重。該量表具有較好的信度和效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.892。②采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)[11]對(duì)兩組病人干預(yù)前后的心理狀態(tài)進(jìn)行比較，其中HAMA包括精神性焦慮、軀體性焦慮2個(gè)維度共10個(gè)條目，采用0～4級(jí)評(píng)分。HAMD包括認(rèn)知、睡眠等5個(gè)維度，共14個(gè)條目，采用Likert 3級(jí)評(píng)分法，得分越低表明焦慮和抑郁程度越輕。該量表具有較好的信度和效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.912。③采用生活質(zhì)量量表[12]對(duì)兩組病人干預(yù)前后的生活質(zhì)量情況進(jìn)行比較 ，該量表主要包括社會(huì)、心理、軀體、信仰4個(gè)維度共46個(gè)條目，采用0～10分評(píng)分法，滿分為460分，評(píng)分越高表明病人生活質(zhì)量越好。該量表具有較好的信度和效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.945。

單位：分

單位：分

單位：分

2 結(jié)果

3 討論

3.1 基于PFCC模式的ICU日記方案降低了ICU病人創(chuàng)傷應(yīng)激障礙 ICU是一個(gè)集現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)為一體，主要收治危急重癥病人的一個(gè)重要場所[13]。由于 ICU 收治的病人情況較為特殊，生命常常處于危險(xiǎn)狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員往往挽救病人生命，有效延長生命時(shí)間為原則，傳統(tǒng)評(píng)價(jià) ICU 質(zhì)量以降低病死率和縮短 ICU 入住時(shí)間為關(guān)鍵指標(biāo)，忽視了對(duì)病人及其家屬身心健康的護(hù)理，再加上自身疾病的疼痛、威脅和綜合性治療復(fù)雜等因素導(dǎo)致病人及家屬極易出現(xiàn)身心、認(rèn)知障礙甚至出現(xiàn)PTSD等ICU綜合征[14]，以致ICU病人轉(zhuǎn)出后引發(fā)各種并發(fā)癥，康復(fù)效果不佳，延緩ICU治療和住院時(shí)間[15]。文獻(xiàn)顯示，我國國內(nèi)ICU綜合征發(fā)生率約為40%，其中創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率為15%～59%，發(fā)生心理問題概率高達(dá)72%，導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長，死亡危險(xiǎn)性增加[16]；同時(shí)也加重了病人家屬照顧負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，生活質(zhì)量低下。因此，對(duì)病人及其家屬采取一種有效措施來預(yù)防ICU綜合征的發(fā)生對(duì)病人身心康復(fù)和提高生活質(zhì)量都起到了重要作用[17]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施PFCC模式的ICU日記干預(yù)后，觀察組創(chuàng)傷應(yīng)激障礙評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，可能是因?yàn)闃?gòu)建的基于PFCC模式的ICU日記實(shí)施方案并將其應(yīng)用于臨床護(hù)理中進(jìn)行實(shí)證分析，通過醫(yī)護(hù)人員 、病人及其家屬分別進(jìn)行日記記錄，以錄音、視頻拍攝、文字記錄等方式幫助病人回憶治療情景，與病人產(chǎn)生共鳴。此外病人通過不同角度記錄日記，可以體會(huì)醫(yī)護(hù)人員及家屬在照護(hù)過程中的辛苦和不易，建立良好護(hù)患關(guān)系，增加家庭凝聚力。這與朱琳[18]在相關(guān)研究中取得的結(jié)果一致。

3.2 基于PFCC模式的ICU日記方案緩解了病人不良情緒，提高了病人生活質(zhì)量水平 病人家屬作為ICU病人的主要照護(hù)者，對(duì)病人轉(zhuǎn)出后康復(fù)和心理健康發(fā)展都起到了關(guān)鍵作用[19]。PFCC模式即為以病人和家庭為中心的護(hù)理模式，是一種與病人及家屬建立一個(gè)尊重、信息共享、共同參與及協(xié)作的創(chuàng)新型護(hù)理模式，可根據(jù)家庭具體實(shí)際情況調(diào)整護(hù)理策略，確保病人及家庭的參與性。ICU日記主要是由醫(yī)護(hù)人員或是病人家屬通過圖文方式記錄病人入住ICU期間的情況，從而填補(bǔ)或糾正病人缺失或錯(cuò)亂的那段治療記憶，逐漸減輕病人心理壓力，緩解焦慮、煩躁不安等癥狀，減少PTSD的發(fā)生，促進(jìn)病人及其家庭的長期健康發(fā)展[20]。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，ICU日記在國外已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理中并取得了較好的效果，國內(nèi)尚處于起步階段[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組心理狀態(tài)評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，基于PFCC模式的ICU日記方案實(shí)施可顯著降低ICU病人創(chuàng)傷應(yīng)激障礙，緩解病人不良情緒，提高其生活質(zhì)量水平，為病人獲取優(yōu)質(zhì)預(yù)后具有重要意義，臨床效果良好。