急診高?；純涸簝?nèi)轉(zhuǎn)運意外影響因素分析及護理對策

鄧素丹，馬慧娜，牟麗紅

急診科是醫(yī)院診療工作的重點窗口之一，是急危重癥病人的首診科室之一。兒科急診是急診科的特殊分區(qū)，急診高?；純簽槊鞔_診斷和進一步進行?？浦委?，通常需要進行院內(nèi)轉(zhuǎn)運，雖然院內(nèi)轉(zhuǎn)運的時間相對較短暫，但是其中存在不可預(yù)估的風險，貫穿于轉(zhuǎn)運前，轉(zhuǎn)運中和轉(zhuǎn)運后的各個環(huán)節(jié)[1]。臨床研究指出，高危病人的存活率和預(yù)后質(zhì)量與其在病情變化時能否得到及時有效專業(yè)的救治密切相關(guān)，而轉(zhuǎn)運的效率，質(zhì)量和安全狀況則是病人能否獲得及時診治的重要因素[2]。然而在轉(zhuǎn)運過程中由于高?；純翰∏椴环€(wěn)定，轉(zhuǎn)運中監(jiān)護手段不到位，轉(zhuǎn)運人力物力資源短暫性缺乏等因素的影響，急診高?；純涸谵D(zhuǎn)運的過程中極易出現(xiàn)轉(zhuǎn)運意外事件[3]。目前臨床中關(guān)于急診危重癥病人的轉(zhuǎn)運管理已有一定的研究，但大多研究群體集中于成年病人，研究方向集中于轉(zhuǎn)運的流程管理等，對于轉(zhuǎn)運不安全問題的深層因素的探究較少[4-5]?；诖?，本次研究對本院近2年收治的急診高?；純涸簝?nèi)轉(zhuǎn)運意外情況進行了調(diào)查，并對其影響因素進行了深入的分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究以本院兒科急診2020年10月—2021年10月收治的240例高?；純簽檎{(diào)查對象，其中男136例，女104例，患兒年齡8個月至11歲(6.21±2.57)歲。本次研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，遵循醫(yī)學倫理原則(知情原則和保密原則)，且經(jīng)本院倫理委員會批準同意，入選患兒家屬均對參與本次研究的利弊有所了解，同意并簽署研究知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準 ①急診入院需轉(zhuǎn)運治療的患兒；②年齡≤14歲；③有監(jiān)護人陪同就醫(yī)；④監(jiān)護人愿意配合轉(zhuǎn)運和急救；⑤患兒監(jiān)護人認知正常，能夠配合相關(guān)詢問和調(diào)查，能夠提供真實資料。排除標準：①現(xiàn)場監(jiān)測數(shù)據(jù)與實際病情不符的患兒；②由于多種原因?qū)е沦Y料數(shù)據(jù)收集不全的患兒；③無監(jiān)護人陪同或監(jiān)護人無法配合調(diào)查研究的患兒。

1.3 調(diào)查內(nèi)容和方法 取得本院相關(guān)領(lǐng)導和部門的同意和支持，向來本院兒科急診進行急救的高?；純杭覍僬f明此次調(diào)查的目的、內(nèi)容和意義，取得患兒家屬同意后將符合納入和排除標準的病例納入研究。對240例高?；純涸簝?nèi)轉(zhuǎn)運期間進行全程跟蹤記錄、通過查看患兒病歷記錄，詢問患兒家屬和全程跟蹤記錄相關(guān)儀器數(shù)據(jù)準確收集調(diào)查需要的資料。調(diào)查前對參與調(diào)查研究的人員進行培訓，主要培訓內(nèi)容為各種轉(zhuǎn)運意外的觀察，識別和判定標準等。

調(diào)查內(nèi)容包括患兒性別、年齡、就診時間、初步診斷，就診時兒童早期預(yù)警評分(PediatricEarly Warning Score，PEWS)，轉(zhuǎn)運時長，轉(zhuǎn)運陪送人員，開始轉(zhuǎn)運時間，轉(zhuǎn)運結(jié)束時間，轉(zhuǎn)運工具，管路攜帶情況，輔助通氣情況，物資攜帶情況，轉(zhuǎn)運前和轉(zhuǎn)運結(jié)束后體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、血氧飽和度，加拿大急診預(yù)檢標尺(Canadian triage and acuity scale,CTAS)分級等。院內(nèi)轉(zhuǎn)運意外事件包括心搏驟停、口唇發(fā)紺、血氧飽和度下降度>5%、墜床、供氧中斷、管路意外(堵塞或脫離)、窒息、意識改變、血壓下降>20%等。

表1 急診高?；純涸簝?nèi)轉(zhuǎn)運意外單因素分析 單位：例(%)

表2 變量賦值表

表3 急診高?；純涸簝?nèi)轉(zhuǎn)運意外多因素Logistic回歸分析

2 結(jié)果

3 討論

3.1 急診高?；純涸簝?nèi)轉(zhuǎn)運意外發(fā)生情況 馬莉等[6]對急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運中不良事件發(fā)生情況調(diào)查顯示，其轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率為19.5%，這一結(jié)果較高于本次研究結(jié)果，可能是由于研究群體或樣本量具有較大差異。但不可否認急診高危病人的轉(zhuǎn)運安全問題是急診管理中應(yīng)該格外重視的問題。本次研究對240例急診高危患兒調(diào)查顯示，有26例患兒在院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生了轉(zhuǎn)運意外，發(fā)生率為10.83%，其中以管路意外最多見，其次為供氧中斷、意識改變、窒息、血氧飽和度下降、心搏驟停和血壓下降。由此可見，急診高?；純涸簝?nèi)轉(zhuǎn)運意外發(fā)生率較高，轉(zhuǎn)運意外種類較多，臨床中應(yīng)加以重視。

3.2 急診高?；純涸簝?nèi)轉(zhuǎn)運意外影響因素 本次研究通過單因素和多因素Logistic回歸分析顯示，急診高危患兒在院內(nèi)轉(zhuǎn)運中轉(zhuǎn)運意外的發(fā)生與患兒自身病情和轉(zhuǎn)運人員，工具、物資等因素有明顯相關(guān)性，其中患兒CTAS病情分級、PEWS評分、轉(zhuǎn)運陪送人員、物資攜帶、轉(zhuǎn)運工具均是急診高危患兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運意外的獨立性影響因素。

3.2.1 患兒因素 臨床相關(guān)研究指出，病人病情越危重，在轉(zhuǎn)運過程中不良事件的發(fā)生風險越高[7]。CTAS病情分級是臨床中急診科常用的病情分級方法，謝丹等[8]對CTAS在急診分診的效果調(diào)查顯示，該標準在兒童病人中的敏感度OR值為0.35，特異度OR值為0.92，與成年病人相差無幾，由此表明CTAS可有效預(yù)測和評估患兒的病情嚴重程度。本次研究結(jié)果顯示，CTAS分級越高，急診高?；純涸簝?nèi)轉(zhuǎn)運意外發(fā)生風險越高，CTAS根據(jù)病人病情嚴重程度分為了5級或5類，級別或類別越高表明病人的病情越危重，因此在轉(zhuǎn)運過程中也有可能隨時發(fā)生病情的惡化，最終影響轉(zhuǎn)運安全。PEWS評分是針對于兒童病人常見的病情評估工具，胡紅玲等[9]對PEWS評分在危重癥患兒病情識別中的價值研究顯示，該標準在患兒病情預(yù)測中的靈敏度為85%,特異度為95%，由此可見該標準對危重癥患兒病情評估的重要價值。同時本次研究結(jié)果也顯示，PEWS評分越高，急診高危患兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運意外發(fā)生風險越高，PEWS評分標準結(jié)合了小兒病人的特點，內(nèi)容涵蓋了患兒呼吸，循環(huán)，意識等方面的內(nèi)容并給出了詳細的評估標準，因此該評估方式的快速性和有效性得到了臨床廣大學者的認可[10]。然而急診高?；純旱膫€體情況以及病情嚴重程度對于院內(nèi)轉(zhuǎn)運來說基本屬于不可控的指標和因素，臨床醫(yī)護人員只能夠通過相關(guān)病情評估工具和標準來對患兒病情進行詳細的評估和準確的掌握，以充分準備轉(zhuǎn)運工作[11]。

3.2.2 轉(zhuǎn)運人力物力相關(guān)因素 本次研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)運陪送人員經(jīng)驗資質(zhì)不足，轉(zhuǎn)運物資攜帶不充分和轉(zhuǎn)運工具不合適均是急診高?；純涸簝?nèi)轉(zhuǎn)運意外的危險因素，結(jié)果與李旭蓉等[12]的類似研究結(jié)果基本一致。這表明急診高危患兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運的人力物力配置對轉(zhuǎn)運安全具有至關(guān)重要的影響。陳嵐等[13]的相關(guān)研究也表明，急診轉(zhuǎn)運陪送人員的年資和專業(yè)度與病人轉(zhuǎn)運意外的發(fā)生有很大相關(guān)。急診輔助護士往往年資較低，急診專科基礎(chǔ)知識薄弱，專業(yè)急救技能欠缺，處理緊急突發(fā)事件的能力也不足，同時對患兒轉(zhuǎn)運過程中轉(zhuǎn)運風險的預(yù)見性也較差，因此在轉(zhuǎn)運過程中容易發(fā)生意外事件。然而臨床相關(guān)研究顯示，由于急診工作繁忙，在急診危重病人的院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中，合格醫(yī)護人員陪送轉(zhuǎn)運的配備率較低，同時急診護理人員對危重患兒轉(zhuǎn)運工作的認識也嚴重不足，部分工作人員有時會考慮到患兒陪同家屬較多，而忽視了陪同家屬缺少專業(yè)應(yīng)對能力的問題，因此患兒在轉(zhuǎn)運過程中往往存在不同程度的風險[14]。平車和輪椅是急診科常見的轉(zhuǎn)運工具，然而運送工具的部分功能，性能缺失和選擇不當，往往很容易導致患兒軀體受損，發(fā)生墜床、管路脫落、缺氧等意外事件，導致患兒出現(xiàn)二次傷害或病情加重，還會導致患兒生命體征的監(jiān)測受到干擾。尤其是輪椅轉(zhuǎn)運，患兒體位的變化影響護士對其病情的及時觀察和準確判斷，對于高危患兒來說，輪椅轉(zhuǎn)運的舒適度和安全性往往會低于平車轉(zhuǎn)運，因此臨床護士在對病人進行轉(zhuǎn)運的過程中應(yīng)恰當選擇轉(zhuǎn)運工具。臨床相關(guān)研究顯示，急診危重癥病人在院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中約一半意外事件的發(fā)生與轉(zhuǎn)運物品和藥品攜帶不充分有關(guān)，即缺少各種便捷的監(jiān)護設(shè)備和完備的急救藥物準備[15]，如攜帶管路的病人在轉(zhuǎn)運過程中管路可能會缺少負壓吸引而導致堵塞不通暢，轉(zhuǎn)運時長意外延長而導致供氧不足、輸液藥物攜帶不夠，輸液泵輸液架缺少等問題常常出現(xiàn)，因此在發(fā)生突發(fā)事件時由于缺少相關(guān)物品而無法及時有效應(yīng)對該事件，最終延誤急救時機，導致意外事件的發(fā)生和病情加重[16]。

3.3 急診高?；純涸簝?nèi)轉(zhuǎn)運意外預(yù)防護理對策 鄧先鋒等[17]關(guān)于急診危重癥病人轉(zhuǎn)運安全管理的最佳證據(jù)總結(jié)研究指出，高危病人的院內(nèi)轉(zhuǎn)運工作應(yīng)從轉(zhuǎn)運設(shè)備維護、轉(zhuǎn)運風險評估、轉(zhuǎn)運前準備、轉(zhuǎn)運中監(jiān)測治療、轉(zhuǎn)運交接記錄等方面入手。

3.3.1 轉(zhuǎn)運設(shè)備維護 將急診科所有設(shè)備的維護和管理責任到人，每一類設(shè)備專人專管，以保證所有設(shè)備都易于獲取，性能完備，并能夠定期檢查，針對高危病人必須使用符合要求的轉(zhuǎn)運床。

3.3.2 轉(zhuǎn)運風險評估 高?；純涸谵D(zhuǎn)運前必須有全面準確的風險評估，由1名經(jīng)驗豐富的兒科醫(yī)師對患兒目前病情狀況進行準確評估和記錄，以確定轉(zhuǎn)運期間的風險水平而決定轉(zhuǎn)運時機或如何做好轉(zhuǎn)運工作。風險評估還需要結(jié)合陪同轉(zhuǎn)運工作人員的能力，根據(jù)評估分級確定和配備相應(yīng)資質(zhì)的轉(zhuǎn)運陪送人員和轉(zhuǎn)運物資裝備。承菊芳等[18]研究指出，在對急診患兒的轉(zhuǎn)運過程中，通過兒童早期預(yù)警評分評估患兒病情進行轉(zhuǎn)運，能夠有效減少轉(zhuǎn)運過程中意外事件的發(fā)生。

3.3.3 轉(zhuǎn)運前準備 李清華等[19]研究指出，兒科急診患兒的轉(zhuǎn)運安全管理工作應(yīng)做到無縫對接，建議相關(guān)科室在轉(zhuǎn)運前進行提前溝通聯(lián)系，各自備好相應(yīng)的人員物資。同時急診科也應(yīng)建立和完善轉(zhuǎn)運指南和流程，運用轉(zhuǎn)運記錄單等工具來規(guī)范轉(zhuǎn)運工作和流程，相關(guān)表單最好涵蓋轉(zhuǎn)運前、轉(zhuǎn)運中和轉(zhuǎn)運后的所有工作，詳細記錄患兒病史概述、轉(zhuǎn)運原因、轉(zhuǎn)運人員、轉(zhuǎn)運設(shè)備、初步診斷、生命體征、治療和醫(yī)囑、轉(zhuǎn)入科室、轉(zhuǎn)入后生命體征、安全注意事項等內(nèi)容，急診醫(yī)護人員應(yīng)定期對轉(zhuǎn)運流程進行標準質(zhì)量改進[20]?；純涸谵D(zhuǎn)運前應(yīng)該進行適當?shù)纳鼜吞K和穩(wěn)定，降低轉(zhuǎn)運中病情變化的風險，此外所有的緊急護理任務(wù)也應(yīng)該在患兒交接前完成。

3.3.4 轉(zhuǎn)運中監(jiān)測治療 臨床學者建議，針對急診高危病人的轉(zhuǎn)運，應(yīng)該至少有2名人員負責轉(zhuǎn)運陪送，其中1名必須為專業(yè)人員，另1名可為輔助人員，轉(zhuǎn)運的總體責任應(yīng)該由轉(zhuǎn)運責任護士負責，轉(zhuǎn)運陪送人員必須熟悉設(shè)備的應(yīng)用，確保在氣道安全、復蘇和其他緊急情況等方面有豐富經(jīng)驗。此外，轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)盡量為患兒提供原有的監(jiān)測治療措施，以保證監(jiān)測連續(xù)性，轉(zhuǎn)運過程中注意保暖護理[21]。

3.3.5 轉(zhuǎn)運交接記錄 陸群峰等[22]相關(guān)研究指出，兒科急診患兒的轉(zhuǎn)運交接工作中，通過SBAR溝通模式可有效提升轉(zhuǎn)運交接人員交接內(nèi)容的全面性，減少相關(guān)不良事件，提高參與交接人員對交接工作的滿意度。臨床中建議轉(zhuǎn)運交接工作時全部交接人員均應(yīng)在場，信息傳輸可通過轉(zhuǎn)運記錄單等工具來標準化，交接內(nèi)容需要保證全面完整，且需要清晰的口頭表達結(jié)合書面記錄，患兒相關(guān)物品、藥品、檢查單等應(yīng)全部移交給接收人員，以保證交接工作的順利完成。

綜上所述，急診高?；純涸簝?nèi)轉(zhuǎn)運意外發(fā)生率高，主要受患兒自身疾病和轉(zhuǎn)運人員、轉(zhuǎn)運工具和轉(zhuǎn)運準備等因素的影響，臨床醫(yī)護人員應(yīng)針對相關(guān)因素優(yōu)化轉(zhuǎn)運流程，加強轉(zhuǎn)運意外的防護措施，以減少轉(zhuǎn)運意外發(fā)生，提高轉(zhuǎn)運安全。