劉景雁，郭永華，肖保軍，于洋洋，張 銳

腸系膜上動(dòng)脈綜合征(SMAS)為最常見(jiàn)的兒科功能性胃腸疾病，典型表現(xiàn)為餐后上腹部脹痛、絞痛、嘔吐，常反復(fù)發(fā)作[1]。既往CT、MRI、血管造影、超聲和內(nèi)鏡檢查可用于診斷或排除SMAS[2]，有研究指出正常腸系膜上動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈夾角(SMA-AA)通常為25～60°，主動(dòng)脈前壁-腸系膜上動(dòng)脈后壁距離(DD)為10～28 mm[3]，SMA-AA<25°和DD<8 mm可診斷為SMAS。SMAS放射診斷標(biāo)準(zhǔn)為X線鋇劑檢查十二指腸1/3、2/3擴(kuò)張伴或不伴胃擴(kuò)張，梗阻處出現(xiàn)造影劑逆蠕動(dòng)及造影劑排出時(shí)間延長(zhǎng)[4]。上述檢查因輻射性或有創(chuàng)等原因不利于兒童患者及家屬接受，而且正常兒童SMA-AA、DD范圍廣，使用SMA-AA<25°及DD<8 mm僅可確診20%的SMAS患兒[5]。胃窗超聲造影能直接觀察各種原因?qū)е碌氖改c水平部通過(guò)不順暢、反流等疾病，對(duì)于SMAS的診斷及指導(dǎo)治療有較好價(jià)值。但是目前胃窗超聲造影主要用于診斷胃腸器質(zhì)性病變[6]，對(duì)于兒童腸道良性功能性病變的應(yīng)用罕見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在探討胃窗超聲造影檢查在小兒SMAS中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2019年1月—2021年6月我院超聲科行胃窗超聲造影并經(jīng)上消化道X線鋇餐造影確診為SMAS患兒23例作為觀察組，年齡(10.5±3.37)歲。排除有明顯腹部腫物或腹膜后淋巴結(jié)病變者，嚴(yán)重脊柱側(cè)彎或接受脊柱手術(shù)及原因不明腹痛、嘔吐、血尿或蛋白尿者。另選取同期胃窗造影正常小兒50例作為對(duì)照組，年齡(9.8±2.5)歲。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2檢查方法 胃窗超聲造影檢查前患兒常規(guī)禁食禁飲8 h，應(yīng)用飛利浦IU22或三星WS80彩色多普勒超聲診斷儀，采用3～3.5 MHz凸陣探頭及7～9 MHz線陣探頭。先空腹掃查胃腔觀察有無(wú)胃滯留物，根據(jù)滯留物情況及患兒體質(zhì)量等囑患兒服下造影劑300～500 ml，多體位行上消化道掃查。測(cè)量并記錄空腹?fàn)顟B(tài)下仰臥位SMA-AA(測(cè)量方法見(jiàn)圖1A)，胃腔充盈態(tài)仰臥位十二指腸水平部SMA-AA前及夾角處最大內(nèi)徑比值(D前/D夾，測(cè)量方法見(jiàn)圖1B、1C)，胃腔充盈態(tài)仰臥位十二指腸通過(guò)處SMA后壁與AA前壁的距離記為DD，觀察并記錄十二指腸水平部有無(wú)反流。對(duì)于懷疑SMAS病例需進(jìn)一步行上消化道X線鋇餐造影確診，確診標(biāo)準(zhǔn)為十二指腸前2/3擴(kuò)張伴或不伴胃擴(kuò)張，黏膜隆起垂直或斜壓，逆蠕動(dòng)造影劑流向梗阻處及造影劑從胃十二指腸區(qū)排出延長(zhǎng)4～6 h[4]。

圖1 小兒腸系膜上動(dòng)脈綜合征胃窗超聲造影檢查所示

SMA-AA為腸系膜上動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈夾角；A.正常小兒SMA-AA測(cè)量圖，SMA-AA為以腸系膜上動(dòng)脈起始處為頂點(diǎn)，另兩點(diǎn)分別為距起點(diǎn)1 cm處腹主動(dòng)脈前壁及腸系膜上動(dòng)脈后壁組成的夾角；B.正常小兒十二指腸水平部SMA-AA前及夾角處的最大內(nèi)徑比值，SMA-AA前(長(zhǎng)黑箭頭)=1.02 cm，SMA-AA夾角處(短黑箭頭)=0.68 cm，二者比為1.5；C.SMAS患兒十二指腸水平部SMA-AA前及夾角處的最大內(nèi)徑比值，SMA-AA前(長(zhǎng)藍(lán)箭頭)=1.31 cm，SMA-AA夾角處(短藍(lán)箭頭)=0.28 cm，二者比為4.68

1.3研究方法 對(duì)觀察組經(jīng)胃窗超聲造影懷疑SMAS者加行上消化道X線鋇餐造影，分析二者診斷一致性；比較2組胃窗超聲造影指標(biāo)(SMA-AA、D前/D夾、DD、十二指腸水平部是否出現(xiàn)反流)，并分析胃窗超聲造影指標(biāo)對(duì)小兒SMAS的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1胃窗超聲造影與上消化道X線鋇餐造影診斷小兒SMAS的一致性分析 24例胃窗超聲造影懷疑SMAS病例中23例經(jīng)上消化道X線鋇餐造影后顯示符合診斷，1例上消化道X線鋇餐造影顯示正常，診斷符合率為95.8%(23/24)；符合診斷的23例均在我院兒內(nèi)科接受保守治療，1個(gè)月后患兒癥狀及超聲造影表現(xiàn)大多有所好轉(zhuǎn)，僅2例癥狀改善不明顯者需經(jīng)外科治療，保守治療有效率約為91.3%(21/23)。

2.2胃窗超聲造影指標(biāo)比較 觀察組SMA-AA及DD小于對(duì)照組，D前/D夾及十二指腸反流發(fā)生率大于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 腸系膜上動(dòng)脈綜合征患兒和正常小兒胃窗超聲造影指標(biāo)比較

2.3SMA-AA、D前/D夾、DD、十二指腸反流發(fā)生率對(duì)小兒SMAS的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 應(yīng)用SMA-AA<15°、D前/D夾>3.0、DD<8 mm及十二指腸水平部是否出現(xiàn)反流診斷SMAS[7]的敏感度及特異度預(yù)測(cè)值見(jiàn)表2，其中D前/D夾>3.0及十二指腸水平部是否出現(xiàn)反流診斷敏感度及特異度較高。

3 討論

小兒SMAS發(fā)病率為0.13%～0.30%，如不能得到及時(shí)治療會(huì)影響患兒身心發(fā)育[8]。既往超聲檢查可通過(guò)測(cè)量腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角來(lái)篩查此病,但并不能直接觀察十二指腸內(nèi)容物是否可通過(guò)十二指腸水平段，而且食物在胃腸道內(nèi)的流動(dòng)不僅與通道是否通暢有關(guān)，還與胃腸蠕動(dòng)力度有關(guān)，除此之外胃腸周圍手術(shù)、脊柱形態(tài)等多種因素均可能影響食物是否能順利通過(guò)十二指腸環(huán)[9]，因此利用超聲診斷或排除SMAS具有片面性。

表2 SMA-AA、D前/D夾、DD、十二指腸水平部是否出現(xiàn)反流對(duì)小兒SMAS的預(yù)測(cè)價(jià)值分析(%)

胃窗超聲造影具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)直觀、安全無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，加之患兒腹壁薄、圖像分辨率好，因此可應(yīng)用于兒童胃腸疾病的診斷，尤其是SMAS[10-11]。本研究24例胃窗超聲造影懷疑SMAS病例中23例經(jīng)上消化道X線鋇餐造影確診為SMAS，診斷符合率為95.8%。胃窗超聲造影聲像圖既可以觀察到SMA-AA大小，而且還可以實(shí)時(shí)觀察賁門、胃壁蠕動(dòng)和幽門、十二指腸全段的活動(dòng)狀態(tài)，能夠很好識(shí)別十二指腸水平部梗阻及反流，對(duì)于不同原因引起的十二指腸通過(guò)不順暢能做出很好的提示性診斷[12]。本研究通過(guò)測(cè)量及觀察SMA-AA大小、D前/D夾、DD及十二指腸水平部有無(wú)反流發(fā)現(xiàn)，D前/D夾>3.0及十二指腸水平部是否出現(xiàn)反流診斷SMAS的敏感度及特異度均較高。

綜上，胃窗超聲造影是一種安全、易操作、可重復(fù)的胃腸結(jié)構(gòu)及功能性疾病檢查方法，診斷小兒SMAS準(zhǔn)確性較高，并可用于后期隨訪。