吳少云 林春梅 莊佳燕 王添婷

（泉州市第一醫(yī)院，福建 泉州 362000）

圍產(chǎn)期心肌病屬于心血管病病變之一，在產(chǎn)科診療中相對(duì)少見，每1000例產(chǎn)婦中約有1例圍產(chǎn)期心肌病患者[1]，但本病是圍產(chǎn)期較為嚴(yán)重的病變類型，繼發(fā)心力衰竭、惡性心律失常、血栓性病變等嚴(yán)重心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)較高[2-3]，威脅母嬰安全。因圍產(chǎn)期心肌病相對(duì)少見，現(xiàn)階段產(chǎn)科護(hù)理領(lǐng)域普遍缺乏針對(duì)本病的特殊護(hù)理模式，這也使得圍產(chǎn)期心肌病患者較難獲得更為科學(xué)有效的高質(zhì)量服務(wù)。我院近年來引入溫柔分娩理念，這是一種以回歸母性本能，降低非必要醫(yī)學(xué)干預(yù)率的醫(yī)學(xué)理念[4]，將溫柔分娩理念與產(chǎn)科應(yīng)用較多的精細(xì)化護(hù)理結(jié)合形成溫柔分娩精細(xì)化護(hù)理這一新型服務(wù)模式，旨在發(fā)揮兩種服務(wù)理念的優(yōu)勢，探索更適合圍產(chǎn)期心肌病患者的護(hù)理模式，本研究結(jié)合相關(guān)病例資料分析溫柔分娩精細(xì)化護(hù)理的措施與價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2018年1月至2021年11月收治的圍產(chǎn)期心肌病患者62例，雙盲隨機(jī)法分組，分試驗(yàn)組、常規(guī)組，各31例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合圍產(chǎn)期心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]并確診者；孕前、產(chǎn)前與圍產(chǎn)期相關(guān)資料完整者；既往無心血管疾病者；心理精神狀況正常者；單胎妊娠者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊娠期糖尿病、貧血等妊娠期合并癥者；合并傳染性病變者；急診剖宮產(chǎn)者；合并羊水、胎盤異常者；確診心臟以外臟器器質(zhì)性病變者。

1.2 方 法

1.2.1 常規(guī)組：開展圍產(chǎn)期常規(guī)護(hù)理，產(chǎn)婦入院后責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)產(chǎn)婦情況評(píng)估，遵醫(yī)囑采集體液樣本送檢，做好產(chǎn)婦各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測與記錄。結(jié)合產(chǎn)婦心肌病病情與分娩計(jì)劃完善健康宣教，就產(chǎn)婦及家屬存疑之處予以耐心解答。進(jìn)入第一產(chǎn)程后需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)程進(jìn)展，配合助產(chǎn)士完善分娩護(hù)理，出現(xiàn)異常情況立即配合醫(yī)生進(jìn)行中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。產(chǎn)后做好產(chǎn)婦各項(xiàng)體征監(jiān)護(hù)，尤其是產(chǎn)后疼痛情況、出血量、呼吸、血壓等，異常情況立即通知主治醫(yī)師處理。產(chǎn)后產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，無異常情況后，開展產(chǎn)后宣教，如產(chǎn)后飲食、母乳喂養(yǎng)、個(gè)人衛(wèi)生注意事項(xiàng)、新生兒照護(hù)要點(diǎn)等。

1.2.2 試驗(yàn)組：基于常規(guī)護(hù)理實(shí)施溫柔分娩精細(xì)化護(hù)理，（1）產(chǎn)前：完善產(chǎn)前檢查與生命體征監(jiān)護(hù)，評(píng)估并掌握產(chǎn)婦整體狀況。結(jié)合溫柔分娩精細(xì)化護(hù)理主要內(nèi)容、評(píng)估結(jié)果開展健康教育，讓產(chǎn)婦掌握分娩相關(guān)專業(yè)知識(shí)，提升分娩信心。（2）第一產(chǎn)程：開展無干預(yù)分娩，結(jié)合產(chǎn)婦意愿與舒適度進(jìn)行體位的自由選擇，協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行坐、臥、站、蹲等不同體位，期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)其生命體征。期間按需進(jìn)食，選擇高蛋白高糖、低脂低鹽的食物，補(bǔ)充機(jī)體耐力。產(chǎn)程進(jìn)展時(shí)通過音樂療法幫助產(chǎn)婦改善情緒，選擇舒緩有節(jié)奏的音樂，提升產(chǎn)婦安全感。在產(chǎn)婦出現(xiàn)負(fù)面情緒時(shí)，通過國撫觸、握手、擦汗等給予其適當(dāng)協(xié)助，因疼痛出現(xiàn)恐懼焦慮情緒者，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，幫助產(chǎn)婦正確接納疼痛。（3）第二、三產(chǎn)程：產(chǎn)婦宮口開全后開展改良式手-膝位分娩護(hù)理，協(xié)助產(chǎn)婦于產(chǎn)床取跪位，雙膝與髖同寬，膝部墊軟墊提升舒適度，上身趴于分娩球上，配合宮縮做好指導(dǎo)。宮縮過程中指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，用力時(shí)可保持弓箭步，宮縮間歇休息，重復(fù)在改良式手-膝位狀態(tài)下，借助腹壓促進(jìn)胎兒的娩出。待胎兒順利娩出后打開開關(guān)繼續(xù)給藥，產(chǎn)后給予2h左右的密切監(jiān)護(hù)，無異常情況后移除硬膜外導(dǎo)管并將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)回病室。（4）產(chǎn)后：產(chǎn)后加強(qiáng)生命體征的監(jiān)護(hù)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦與新生兒接觸，早接觸早吮吸促進(jìn)產(chǎn)后泌乳。遵醫(yī)囑完善心肌病針對(duì)性治療，遵醫(yī)囑用藥并加強(qiáng)產(chǎn)后的隨訪護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 產(chǎn)婦資料統(tǒng)計(jì)：統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、既往分娩情況、文化水平等一般資料。

1.3.2 應(yīng)激狀況評(píng)估：于產(chǎn)前、產(chǎn)后24-36h左右采集各病例外周血（空腹）3mL，送入檢驗(yàn)科測定去甲腎上腺素（NE）水平與血糖、血胰島素水平，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（IR），IR=血糖×血胰島素÷22.5。

1.3.3 分娩效果評(píng)定：產(chǎn)后24-48h左右采用分娩自我效能量表（CBSEI-32）、母乳喂養(yǎng)自我效能簡式量表（BSES-SF）及分娩應(yīng)對(duì)量表（CCB）進(jìn)行每位產(chǎn)婦分娩效果的評(píng)定，CBSEI-32量表包含32個(gè)條目，各條目1-10分，評(píng)分越高則肯定/幫助程度越高，BSES-SF量表包含14個(gè)條目，各條目1-5分，評(píng)分越高則信心越高，CCB量表包含16個(gè)條目，各條目1-4分，評(píng)分越高則應(yīng)對(duì)效果越好。

1.3.4 妊娠結(jié)局分析：統(tǒng)計(jì)各組心力衰竭、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料對(duì)比

兩組產(chǎn)婦一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組應(yīng)激狀況比較

產(chǎn)后24-36h試驗(yàn)組產(chǎn)婦IR指數(shù)與NR水平均低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦圍產(chǎn)期應(yīng)激狀況比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦圍產(chǎn)期應(yīng)激狀況比較（±s）

注：與產(chǎn)前相比，*P<0.05

組別例數(shù)（n）IR指數(shù) NE（nmol/L）試驗(yàn)組常規(guī)組t值P值31 31產(chǎn)前3.88±0.41 3.79±0.44 0.833 0.408產(chǎn)后24-36h 2.50±0.18*2.76±0.23*4.957＜0.001產(chǎn)前4.44±0.61 4.50±0.58 0.397 0.693產(chǎn)后24-36h 3.12±0.11*3.29±0.16*4.875＜0.001

2.3 兩組分娩效果對(duì)比

試驗(yàn)組產(chǎn)婦CBSEI-32量表、BSES-SF量表及CCB量表評(píng)分均高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦分娩效果對(duì)比（±s，分）

表3 兩組產(chǎn)婦分娩效果對(duì)比（±s，分）

組別試驗(yàn)組常規(guī)組t值P值例數(shù)（n）31 31 CBSEI-32 120.58±11.28 103.27±14.31 5.289＜0.001 BSES-SF 58.29±2.34 53.40±3.61 6.329＜0.001 CCB 55.30±2.37 50.17±3.42 6.864＜0.001

2.4 兩組妊娠結(jié)局比較

試驗(yàn)組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

妊娠期與圍產(chǎn)期心血管功能異常的種類多樣，不同女性病程類型、病情程度、發(fā)病原因、原發(fā)病及疾病進(jìn)展等情況均存在較大的個(gè)體化差異，妊娠前及產(chǎn)前專業(yè)干預(yù)情況及干預(yù)效果等也將直接影響母體與胎兒的安全，本文主要分析了溫柔分娩精細(xì)化護(hù)理服務(wù)的應(yīng)用效果。在1996年世界衛(wèi)生組織即提出“愛母分娩行動(dòng)”，標(biāo)志著溫柔分娩的在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用與發(fā)展的開端，溫柔分娩與人文關(guān)懷理念一脈相承，提倡分娩期的自然、溫柔與母性力量，這一理念在西方發(fā)達(dá)國家應(yīng)用廣泛，水中分娩、勒博耶分娩等都是溫柔分娩的體現(xiàn)[6]。我國引入溫柔分娩理念是在2009年，并逐步于一線城市內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推廣，現(xiàn)階段產(chǎn)科應(yīng)用的分娩球助產(chǎn)、自由體位分娩等方式也是基于溫柔理念發(fā)展而來的。相關(guān)研究[7-8]顯示，基于溫柔理念的自由體位、分娩球等分娩方式能夠?yàn)楫a(chǎn)婦提供更為優(yōu)質(zhì)舒適的分娩體驗(yàn)，提升分娩過程中的控制感與安全感，有效促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，同時(shí)改善母嬰結(jié)局。

溫柔分娩精細(xì)化護(hù)理模式將溫柔分娩與精細(xì)化護(hù)理結(jié)合，后者是臨床應(yīng)用較多的護(hù)理模式，精細(xì)化護(hù)理重視圍產(chǎn)期不同階段結(jié)合產(chǎn)婦整體情況與個(gè)體化需求開展精細(xì)化服務(wù)，有研究[9]顯示，精細(xì)化護(hù)理有助于改善產(chǎn)婦對(duì)分娩、母乳喂養(yǎng)等的認(rèn)知水平，改善圍產(chǎn)期心理狀況，提升護(hù)理滿意度。本研究顯示，產(chǎn)后24-36h試驗(yàn)組產(chǎn)婦IR指數(shù)與NR水平均低于常規(guī)組，試驗(yàn)組產(chǎn)后應(yīng)激狀況改善情況優(yōu)于常規(guī)組。音樂療法能夠?qū)Ξa(chǎn)婦神經(jīng)產(chǎn)生刺激，促進(jìn)腦啡呔分泌，從而提升產(chǎn)婦自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展疼痛刺激的應(yīng)激反應(yīng)閾值，放松并穩(wěn)定情緒，緩解軀體應(yīng)激反應(yīng)。有研究[10]發(fā)現(xiàn)音樂療法能夠幫助害怕創(chuàng)傷的產(chǎn)婦改善恐懼心理，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。試驗(yàn)組產(chǎn)婦CBSEI-32量表、BSES-SF量表及CCB量表評(píng)分均高于常規(guī)組，分娩效果優(yōu)于常規(guī)組，溫柔分娩精細(xì)化護(hù)理強(qiáng)調(diào)產(chǎn)婦在圍產(chǎn)期的主體地位，產(chǎn)前評(píng)估能夠明確其主要需求，健康教育能夠幫助產(chǎn)婦有效掌握分娩知識(shí)，緩解圍產(chǎn)期不確定感，增強(qiáng)信心。第一產(chǎn)程中自由體位能夠有效提升產(chǎn)婦把控感與舒適度，通過“不干預(yù)”最大限度滿足產(chǎn)婦的想法與需求，達(dá)到改善分娩效果的目的。第二產(chǎn)程采用改良式手-膝位分娩護(hù)理符合人體力學(xué)原理，借助分娩球幫助產(chǎn)婦節(jié)省體力的同時(shí)增加舒適度，同時(shí)這一體位能夠讓助產(chǎn)士更好地進(jìn)行產(chǎn)婦雙臀、腰骶部的按壓，緩解第二產(chǎn)程產(chǎn)婦的疼痛狀況，且這一體位能夠緩解胎兒娩出過程中對(duì)直腸、會(huì)陰等組織的壓迫，改善局部血液循環(huán)，降低分娩后局部水腫等風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)分娩。試驗(yàn)組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于常規(guī)組，表明溫柔分娩精細(xì)化護(hù)理模式能夠改善妊娠結(jié)局，提升母嬰安全。

綜上所述，溫柔分娩精細(xì)化護(hù)理應(yīng)用于圍產(chǎn)期心肌病患者中，有助于改善產(chǎn)后早期應(yīng)激狀況與妊娠結(jié)局，應(yīng)用價(jià)值較高。