陳海全 馬治欣 李曉燕

摘 要 目的：探討非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（off-pump coronary artery bypass，OPCAB）治療高齡冠心病三支病變患者的臨床療效。方法：選取2019年6月—2020年6月河南省平頂山市第二人民醫(yī)院心臟外科收治的高齡冠心病三支病變患者84例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各42例。觀察組行OPCAB治療，對(duì)照組行體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（conventional coronary artery bypass grafting，CABG）治療，比較兩組手術(shù)情況、圍手術(shù)期心肌和腎損傷指標(biāo)、手術(shù)并發(fā)癥和隨訪終點(diǎn)事件。結(jié)果：觀察組手術(shù)用時(shí)、術(shù)后蘇醒時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），24 h引流量少于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后24 h兩組血清肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、腦鈉肽（brain natriuretic petide，BNP）和肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB isoenzyme，CKMB）水平均明顯高于術(shù)前（P<0.05），觀察組水平低于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后7 d兩組血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）和胱抑素c（cystatin C，Cys-C）水平均高于術(shù)前（P<0.05），觀察組水平低于對(duì)照組（P<0.05）。隨訪1年兩組切口感染、胸腔積液、房顫、心力衰竭、腦卒中、精神障礙、再次住院和死亡率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：OPCAB治療高齡冠心病三支病變患者能縮短手術(shù)時(shí)間，減輕心肌損傷和腎損傷，利于術(shù)后康復(fù)。

關(guān)鍵詞 冠心?。蝗Р∽?；高齡；非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)；體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)

中圖分類號(hào)：R541.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2022）08-0014-05

引用本文 陳海全， 馬治欣， 李曉燕. 非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療高齡冠心病三支病變患者的臨床觀察[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（8）： 14-18.

Clinical observation of off-pump coronary artery bypass grafting in the treatment of elderly patients with three vessel lesions of coronary heart disease

CHEN Haiquan1， MA Zhixin1， LI Xiaoyan2（1. Department of Cardiothoracic Surgery， the Second Peoples Hospital of Pingdingshan City， Pingdingshan 467000， China； 2. Department of Inpatient Administration， the Second Peoples Hospital of Pingdingshan City， Pingdingshan 467000， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the clinical efficacy of off-pump coronary artery bypass grafting（OPCABG） in the treatment of elderly patients with three vessel lesions of coronary heart disease. Methods： Eighty-four elderly patients with three vessel lesions of coronary heart disease treated in the department of cardiac surgery of the hospital from June 2019 to June 2020 were selected and according to random number table method divided into two groups with 42 patients each. The observation group was treated with OPCABG and the control group were treated with conventional coronary artery bypass grafting（CABG） under cardiopulmonary bypass， and the surgical conditions， perioperative myocardial and renal injury indicators， surgical complications and follow-up end points were compared between the two groups. Results： The operation time， postoperative recovery time and hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group（P<0.05）， and the 24-hour drainage volume in the observation group was less than that in the control group（P<0.05）. The levels of serum troponin I， brain natriuretic petide（BNP） and creatine kinase MB isoenzyme（CKMB） were significantly higher in the two groups at 24 hours after surgery than those before（P<0.05）， the level in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）. On the 7th day after operation， the levels of serum creatinine（Scr）， blood urea nitrogen（BUN） and cystatin C（Cys-C） in the two groups were higher than those before operation（P<0.05）. The level in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）. There were no significant differences in incision infection， pleural effusion， atrial fibrillation， heart failure， stroke， mental disorder， re-hospitalization and mortality between the two groups during 1-year follow-up（P>0.05）. Conclusion： OPCABG in the treatment of elderly patients with three-vessel coronary artery disease can shorten the operation time， reduce myocardial damage and kidney damage， and facilitate postoperative recovery.BE580812-521C-439B-BA4F-681A55281CD7

KEY WORDS coronary heart disease； three-vessel lesion； advanced age； off-pump coronary artery bypass grafting； coronary artery bypass grafting under cardiopulmonary bypass

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是臨床常見心血管系統(tǒng)疾病之一，多因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致血管腔狹窄，造成心肌缺血、缺氧并誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，最終誘發(fā)心臟病變，危害生命[ 1]。近年來，隨著CHD冠狀動(dòng)脈再血管化技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展及應(yīng)用，CHD的治療獲得顯著進(jìn)步，有效降低了死亡率[2-3]。CHD三支血管病變患者病情復(fù)雜且損傷更重，心肌缺血、缺氧尤其嚴(yán)重[4]，臨床治療十分棘手。加之高齡患者常合并多種基礎(chǔ)疾病（如高血壓、高血脂、糖尿病等）或存在多種危險(xiǎn)因素（如家族史、吸煙、酗酒等），會(huì)進(jìn)一步加重疾病風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此，對(duì)于高齡CHD三支病變患者選擇何種血運(yùn)重建方案在臨床上尤為重要。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)包括非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（off-pump coronary artery bypass，OPCAB）和體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（conventional coronary artery bypass grafting，CABG）兩種，但兩者用于高齡CHD三支病變患者孰優(yōu)孰劣目前少見報(bào)道。本研究對(duì)比分析了這兩種手術(shù)方法治療高齡CHD三支病變患者的臨床療效及安全性，旨在為心臟外科臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年6月河南省平頂山市第二人民醫(yī)院心臟外科收治的高齡（年齡≥75歲）CHD三支病變患者84例，均符合CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影提示冠狀動(dòng)脈三支病變，且具備外科搭橋手術(shù)指征。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組42例。觀察組中男18例、女24例，年齡為75～94歲，平均（80.44±4.30）歲，合并高血壓31例、糖尿病22例、血脂異常15例。對(duì)照組中男16例、女26例，年齡為76～92歲，平均（81.20±5.09）歲，合并高血壓32例、糖尿病24例、血脂異常16例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署同意書。排除：①合并嚴(yán)重心力衰竭、心律失常者；②合并心臟瓣膜病變者；③同期接受心臟瓣膜置換術(shù)、房室缺修補(bǔ)術(shù)、室壁瘤切除術(shù)等其他手術(shù)者；④術(shù)前凝血功能異常或術(shù)中無法耐受搬動(dòng)、牽引者；⑤合并急性感染、惡性腫瘤或其他嚴(yán)重疾病者。

1.2 方法

所有患者均由同一手術(shù)小組完成手術(shù)。觀察組行OPCAB治療：靜吸復(fù)合麻醉、氣管插管，控制心率、血壓，經(jīng)股動(dòng)脈置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博（IABP），手術(shù)過程中采用氣囊導(dǎo)管與KAATⅡ型機(jī)器；X線片下明確導(dǎo)管位置，予肝素抗凝，監(jiān)測激活全血凝固時(shí)間并持續(xù)160～200 s，循環(huán)穩(wěn)定后撤除IABP；壓迫穿刺點(diǎn)20 min，后加壓包扎，術(shù)畢送入ICU病房。對(duì)照組行CABG治療：靜吸復(fù)合麻醉、氣管插管，取仰臥位，取胸骨正中切口，控制心率、血壓等，術(shù)中維持26℃～28℃于體外循環(huán)下操作，全身肝素化后阻斷主動(dòng)脈，經(jīng)升主動(dòng)脈灌注含血停跳液（4∶1）；按操作規(guī)程作遠(yuǎn)心端吻合，待心臟復(fù)跳后作血管橋與升主動(dòng)脈近心端吻合，術(shù)畢送入ICU病房。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況：記錄兩組手術(shù)用時(shí)、術(shù)后蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間和24 h引流量。（2）心肌損傷指標(biāo)：于術(shù)前和術(shù)后24 h采集空腹靜脈血5 mL，離心處理（1 500 r/ min，離心10 min）后分離血清，低溫保存（-80℃）待檢。采用全自動(dòng)生化分析儀（日立7600型）并以快速酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法檢測血清肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、腦鈉肽（brain natriuretic petide，BNP），采用免疫抑制法檢測肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB isoenzyme，CKMB）。（3）腎損傷指標(biāo)：于術(shù)前和術(shù)后7 d采用全自動(dòng)生化分析儀檢測血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、胱抑素c（cystatin C，Cys-C）水平。檢測試劑盒均為北京科美生物有限公司產(chǎn)品。（4）手術(shù)并發(fā)癥和隨訪終點(diǎn)事件：出院后均隨訪1年，記錄兩組手術(shù)并發(fā)癥、死亡病例等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況對(duì)比

觀察組手術(shù)用時(shí)、術(shù)后蘇醒時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），24 h引流量少于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組心肌損傷指標(biāo)對(duì)比

兩組手術(shù)前血清cTnI、BNP、CKMB水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)后24 h，兩組cTnI、 BNP、CKMB水平均明顯高于手術(shù)前，觀察組水平低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組腎損傷指標(biāo)對(duì)比

兩組術(shù)前Scr、BUN、Cys-C水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后7 d，兩組Scr、BUN、Cys-C水平均高于術(shù)前，觀察組水平低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。BE580812-521C-439B-BA4F-681A55281CD7

2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥和隨訪終點(diǎn)事件對(duì)比

隨訪1年兩組切口感染、胸腔積液、房顫、心力衰竭、腦卒中、精神障礙、再次住院和死亡率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

近年來，隨著人口老齡化不斷發(fā)展，CHD發(fā)病率也呈逐年增長趨勢[6]。冠狀動(dòng)脈多支血管病變是一種十分嚴(yán)重的CHD類型，臨床上通常將兩支或兩支以上主要冠狀動(dòng)脈或分支直徑狹窄>50%界定為冠狀動(dòng)脈多支血管病變，并據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)分為某支病變（單支、雙支、三支病變）或LM病變等。多支病變兼具復(fù)雜性和彌漫性等特點(diǎn)，且常伴有較明顯的心功能下降，此類患者血管損傷較嚴(yán)重，遠(yuǎn)期預(yù)后通常較單支病變差，且并發(fā)癥較多、較嚴(yán)重。目前，我國高齡CHD三支病變患者日益增多，此類患者冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜，常具有病變彌漫、鈣化、迂曲和慢性閉塞等特點(diǎn)[7]，加之高齡患者臟器功能明顯減退，對(duì)手術(shù)的耐受性下降，因而如何選擇治療方案一直是臨床探討的重要問題。

《高齡老年冠心病診治中國專家共識(shí)》[8]指出高齡穩(wěn)定性CHD患者再血管化治療較藥物治療有更多獲益，此類患者如身體允許可在必要時(shí)行CABG。另有研究指出與常規(guī)藥物治療相比，高齡CHD患者再血管化病死率明顯下降[9]。但有報(bào)道指出高齡CHD患者行CABG治療手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后并發(fā)癥較多，存在較高比例的手術(shù)死亡和二次開胸病例[10]。賀元辰等[11]則發(fā)現(xiàn)，高齡CHD患者行OPCAB未見死亡病例，并發(fā)癥較少，手術(shù)效果較理想。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)用時(shí)、術(shù)后蘇醒時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，24 h引流量則較對(duì)照組明顯減少，這表明高齡CHD三支病變患者行OPCAB能減少手術(shù)用時(shí)，縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間和住院時(shí)間，與CABG相比有明顯優(yōu)勢。其原因可能在于OPCAB能避免體外循環(huán)與全身炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體器官造成的損傷，該術(shù)式無血液在體外管道循環(huán)流通氧合這一過程，因而能避免因體外循環(huán)所致副反應(yīng)，減少器官組織損傷及其他并發(fā)癥。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后心肌損傷和腎損傷指標(biāo)水平均較術(shù)前升高，觀察組水平則明顯低于對(duì)照組，這表明CABG、OPCAB均會(huì)造成不同程度的心肌損傷和腎損傷。早期體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)所致心肌受損現(xiàn)已成為共識(shí)，OPCAB造成心肌受損的原因可能與常溫下阻斷冠狀動(dòng)脈以及移植開放后缺血再灌注損傷等因素有關(guān)。在腎功能受損方面，一方面高齡CHD患者自身既已存在腎功能受損；另一方面腎功能受損與術(shù)后腎血管收縮以及血流量下降等原因有關(guān)。此外，CABG所致低流量灌注及低灌注壓則會(huì)進(jìn)一步加重腎功能受損，因而腎功能受損更嚴(yán)重[12]。本研究發(fā)現(xiàn)行OPCAB治療能減輕高齡CHD三支病變患者術(shù)后心肌和腎功能損傷程度，術(shù)后恢復(fù)更迅速。其原因可能在于：（1）與CABG相比，行OPCAB時(shí)心臟不停跳，可出現(xiàn)搏動(dòng)性血流，維持冠狀動(dòng)脈灌注壓，對(duì)心臟血流分布無明顯影響。同時(shí)OPCAB能避免體外循環(huán)所致機(jī)體創(chuàng)傷，防止低溫對(duì)心肌細(xì)胞造成損傷。（2）OPCAB于常溫下進(jìn)行，心臟不停跳，利于維持循環(huán)穩(wěn)定，減輕對(duì)紅細(xì)胞的損害程度，同時(shí)可避免體外循環(huán)所導(dǎo)致的炎癥因子劇增現(xiàn)象，在一定程度上減輕腎損害。本研究還發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較低（P>0.05），提示兩種術(shù)式均較安全可靠。

綜上所述，OPCAB治療高齡CHD三支病變能縮短手術(shù)時(shí)間，減輕心肌損傷和腎損傷，手術(shù)并發(fā)癥較少，值得臨床借鑒。但需注意的是，目前OPCAB仍無法完全替代CABG，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于病情復(fù)雜、循環(huán)不穩(wěn)定者應(yīng)密切評(píng)估病情進(jìn)展，及時(shí)做好體外循環(huán)準(zhǔn)備，必要時(shí)行CABG治療。

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