曾 權(quán)，廖瑛揚(yáng)（通信作者），李智勇，杜宇康，周春奎

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院骨外科 廣東 梅州 514700）

跟骨骨折是由于外力、創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致足跟處骨骼受到破壞，使其完整性或連續(xù)性中斷，為足部常見骨折之一，以足跟部劇烈疼痛、腫脹、皮下瘀斑、足跟部外翻畸形、足底扁平以及不能正常行走為主要臨床表現(xiàn)。Sanders分型正是基于此部位的骨折類型進(jìn)行分類，級(jí)別越高往往提示預(yù)后不佳。其中于SandersⅡ、Ⅲ型骨折而言，手術(shù)是臨床治療該類跟骨骨折的首選手段，其中切開復(fù)位內(nèi)固定、糾正內(nèi)外翻畸形、恢復(fù)足弓高度是目前治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位性骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，且切口不易愈合，患者足功能恢復(fù)緩慢，致使手術(shù)效果不盡人意，同時(shí)還可增加術(shù)后罹患感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)輔助下經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折取得了良好的效果，已成為臨床治療跟骨骨折的一種新術(shù)式，且該方式因具備微創(chuàng)以及術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)被眾多醫(yī)院所采用，本文旨在通過與傳統(tǒng)開放性手術(shù)進(jìn)行比較，探討使用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)輔助下經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的可行性及其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1月—2021年1月收治的50例跟骨骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各25例。對(duì)照組男12例，女13例；年齡40～50歲，平均年齡（45.36±4.01）歲；Sanders分型：Ⅱ型17例、Ⅲ型8例；骨折原因：高處墜落傷9例、車禍10例、其他6例；骨折時(shí)間3～24 h，平均（15.21±3.35）h；BMI 19～24 kg/m，平 均（22.15±1.34）kg/m。觀察組男12例，女13例；年齡40～50歲，平均年齡（44.96±3.98）歲；Sanders分型：Ⅱ型15例、Ⅲ型10例。骨折原因：高處墜落傷12例、車禍10例、其他3例，骨折時(shí)間3～24 h，平均（15.21±3.35）h；BMI 19～24 kg/m，平均（22.26±1.45）kg/m。兩組患者性別、年齡、Sanders分型、骨折原因及骨折時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合跟骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②骨折分型符合SandersⅡ、Ⅲ型；③需接受手術(shù)治療；④無切開復(fù)位禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肝腦腎等重要器官器質(zhì)性病變者；②伴有嚴(yán)重凝血功能障礙者；③伴有嚴(yán)重意識(shí)及精神障礙者。

1.2 方法

兩組均由同一組手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后予以常規(guī)抗感染等治療并指導(dǎo)患者行足踝屈伸功能鍛煉。對(duì)照組予以跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：①采用硬脊膜外麻醉后做1個(gè)長約10 cm的切口并延伸至第2楔骨處后切除距骨竇內(nèi)的脂肪組織，顯露跟骨和距下關(guān)節(jié)；②用骨膜剝離器使得關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整；③將骨松質(zhì)片填塞骨折間隙，并向中央擠壓糾正跟骨；④待其復(fù)位后做內(nèi)固定，術(shù)畢縫合切口。觀察組給予關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定治療：①腰硬聯(lián)合麻醉后置其于健側(cè)臥位，將氣囊止血帶置于患肢上；②以跟骨前、后外側(cè)、中央為手術(shù)入路分別放置關(guān)節(jié)鏡（德國Storz型）及相關(guān)手術(shù)操作器械，手術(shù)過程中各入路相互配合；③取1枚克氏針作為牽引，并且在跟距關(guān)節(jié)內(nèi)注入10 mL 0.9%氯化鈉溶液。探查關(guān)節(jié)內(nèi)情況，如果有增生滑膜組織或者血凝塊則用刨刀將其清除，并恢復(fù)跟骨的長度、寬度。然后鉆入2枚克氏針做撬撥復(fù)位后觀察復(fù)位情況。待關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整后，用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，保證跟距關(guān)節(jié)面平整。復(fù)位滿意后于跟骨后外側(cè)作1個(gè)2～3 cm縱行切口，用骨膜剝離器沿骨面作皮下隧道，并將鋼板置入跟骨外側(cè)，經(jīng)皮置釘，如關(guān)節(jié)面骨塊大，復(fù)位良好，可取2枚克氏針進(jìn)行固定，鏡下觀察復(fù)位情況及螺釘固定穩(wěn)定性，縫合切口，加壓包扎。

兩組均觀察至患者出院并進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組手術(shù)一般情況：術(shù)中，記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度以及術(shù)中出血量。（2）對(duì)比兩組疼痛程度：術(shù)后第3天，運(yùn)用視覺模擬評(píng)分（VAS）量表評(píng)價(jià)患者疼痛程度，該量表總分10分，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。（3）對(duì)比兩組足功能恢復(fù)情況：術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月運(yùn)用Maryland足關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)足功能恢復(fù)情況，該量表總分100分，90～100分為優(yōu)；75～89分為良；50～74分為可；＜50分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間及切口長度短于對(duì)照組、術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較（ ± s）

2.2 兩組患者疼痛程度比較

術(shù)后，觀察組輕度疼痛患者所占比例高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛程度比較[n（%）]

2.3 兩組患者足功能恢復(fù)情況比較

術(shù)前，兩組患者足功能對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；術(shù)后，兩組患者足功能情況均得以改善，且觀察組足功能恢復(fù)情況好于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組跟骨骨折患者足功能恢復(fù)情況對(duì)比[n（%）]

3.討論

跟骨骨折是常見的跗骨骨折，高處墜落傷是導(dǎo)致骨折發(fā)生的主要原因，足跟部劇烈疼痛、腫脹、皮下瘀斑、足跟部外翻畸形以及足部扁平為主要臨床癥狀。手術(shù)是臨床治療跟骨骨折的主要手段，其中切開復(fù)位固定術(shù)因其具備術(shù)者可在直視下對(duì)骨折塊進(jìn)行復(fù)位，并且根據(jù)患者具體情況選擇合適的內(nèi)固定物牢靠固定骨折塊以及術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)勢(shì)被臨床廣泛用于該疾病的治療。但是跟骨軟組織覆蓋差，而該手術(shù)方式中外側(cè)入路對(duì)軟組織剝離多，因此術(shù)后切口感染、裂開甚至腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥較多，降低手術(shù)效果。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)逐漸成為足踝損傷疾病中常用的微創(chuàng)治療手段，并且具有切口小、術(shù)者可以借助關(guān)節(jié)鏡直視手術(shù)區(qū)域等優(yōu)勢(shì)，將其用于跟骨骨折患者中可能會(huì)彌補(bǔ)切開復(fù)位的不足之處。

本文結(jié)果顯示：觀察組手術(shù)時(shí)間及切口長度短于對(duì)照組、術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），說明相比較于傳統(tǒng)切開復(fù)位治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者，關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者可更好的改善手術(shù)一般情況?？赡艿脑蚴顷P(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定治療手術(shù)切口更短，在手術(shù)過程中術(shù)者借助關(guān)節(jié)鏡可以更為直觀地觀察到跟骨關(guān)節(jié)面，可以做到精準(zhǔn)復(fù)位，避免手術(shù)器械觸及周圍血管，減少術(shù)中出血量，而且手術(shù)切口長度更短，亦可以減少術(shù)中出血量，進(jìn)而使得手術(shù)時(shí)間更短，這與丁凱等人在距下關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的對(duì)比結(jié)果一致。

本文結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后輕度疼痛患者所占比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），說明關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定治療可更好的減輕患者疼痛?？赡艿脑蚴顷P(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)者可以通過關(guān)節(jié)鏡對(duì)骨折端可以更好地進(jìn)行監(jiān)視，更為直觀的觀察內(nèi)固定情況，進(jìn)而減少醫(yī)源性對(duì)關(guān)節(jié)面的損傷，降低炎癥因子的釋放，減輕疼痛；另外該方式還可用較小的切口對(duì)跟骨骨折局部血腫、碎片進(jìn)行徹底清理，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，進(jìn)一步減輕疼痛，以此達(dá)到促進(jìn)足功能的恢復(fù)。同時(shí)本文結(jié)果還顯示：觀察組足功能恢復(fù)情況好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），說明關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者，可加快患者足功能恢復(fù)?？赡艿脑蚴且环矫骊P(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定術(shù)者可在關(guān)節(jié)鏡的引導(dǎo)下直接進(jìn)行解剖復(fù)位，而且由于關(guān)節(jié)鏡具有精準(zhǔn)定位等優(yōu)勢(shì)，術(shù)者可以更加清楚地觀察顯露跟骨部位，從而可以更好地對(duì)足跟部位的關(guān)節(jié)組織進(jìn)行評(píng)估，對(duì)周圍的關(guān)節(jié)韌帶進(jìn)行探查，根據(jù)具體評(píng)估以及探查結(jié)果，在關(guān)節(jié)鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行更為精準(zhǔn)的固定手術(shù)，從而防止發(fā)生骨折以外的漏診，可提高固定效果；另一方面相比傳統(tǒng)切開復(fù)位術(shù)，該手術(shù)方式切口更小，更有助于后期恢復(fù)，進(jìn)一步加快跟骨關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，這同林文琛等人在關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮撬撥復(fù)位與切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折的療效比較結(jié)果一致。

綜上所述，對(duì)SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定治療，可以改善手術(shù)一般情況，減輕患者疼痛且患者足功能恢復(fù)越好。但本文仍存在一定局限，即所納入樣本量少，術(shù)后隨訪時(shí)間短，且由于跟骨骨折可對(duì)患者跟骨長度、跟骨寬度、跟骨高度以及Bohler角均可造成不同程度的影響，而本文未對(duì)此進(jìn)行展開，可在日后擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間，進(jìn)行多中心研究，從而為臨床提供更具有價(jià)值的研究結(jié)果。