梁紅濤
鄭州陽(yáng)城醫(yī)院內(nèi)分泌腎病風(fēng)濕科,河南省鄭州市 452470
調(diào)查顯示,中國(guó)慢性腎臟病發(fā)病率約為10.8%,其中慢性腎衰竭(Chronic renal failure,CRF)患病率約為1%,導(dǎo)致腎功能?chē)?yán)重減退,極易誘發(fā)高磷血癥,其發(fā)病率約為CRF的80%,若未及時(shí)有效干預(yù),可促進(jìn)全身器官衰竭,增加臨床死亡率[1]。維持性血液透析(MHD)是目前CRF替代治療的有效方式,但MHD治療過(guò)程中患者普遍存在血磷控制不佳現(xiàn)象,臨床常予以醋酸鈣片治療,但仍有部分患者獲益不佳。司維拉姆作為新一代磷結(jié)合劑,藥物分子不含鈣、鋁等金屬成分,近年逐漸被應(yīng)用于高磷血癥治療中,成為臨床治療的新選擇[2]。另有研究表明,成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-23(FGF-23)等細(xì)胞因子在CRF進(jìn)展中起重要作用[3]。本文在既往研究基礎(chǔ)上,從血清相關(guān)因子方面探討司維拉姆聯(lián)合醋酸鈣片在CRF伴高磷血癥患者中的治療價(jià)值。報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取2019年2月—2020年6月我院CRF伴高磷血癥患者85例,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分兩組。研究組43例,男24例,女19例;年齡32~71歲,平均年齡(51.17±9.35)歲;原發(fā)疾病:腎小球腎炎21例,糖尿病腎病8例,腎盂腎炎7例,高血壓腎病5例,其他2例;CRF病程2~5年,平均CRF病程(3.42±0.70)年;MHD 8~36個(gè)月,平均MHD(21.47±6.65)個(gè)月。對(duì)照組42例,男24例,女18例;年齡31~70歲,平均年齡(49.67±9.04)歲;原發(fā)疾?。耗I小球腎炎22例,糖尿病腎病7例,腎盂腎炎7例,高血壓腎病5例,其他1例;CRF病程2~5年,平均CRF病程(3.28±0.62)年;MHD 8~34個(gè)月,平均MHD(20.24±6.04)個(gè)月。兩組基線(xiàn)資料均衡可比(P>0.05)。本院倫理委員會(huì)審核評(píng)議后,同意本項(xiàng)目實(shí)施。
1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合CRF診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:血肌酐(Scr)>177μmol/L,腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)<50%,尿素氮(BUN)>7.0mmol/L;符合高磷血癥診斷標(biāo)準(zhǔn):血磷>1.78mmol/L,全段甲狀旁腺激素(iPTH)≤1 000pg/ml;病情穩(wěn)定,行MHD治療≥6個(gè)月;無(wú)認(rèn)知與精神障礙,可正常交流溝通;未合并心力衰竭、腦卒中等嚴(yán)重心腦疾病者;知情本研究,簽署同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重肝功能異常者;合并嚴(yán)重感染者;伴有胃腸動(dòng)力失調(diào)或營(yíng)養(yǎng)不良者;甲狀旁腺功能亢進(jìn)者;伴有難以控制的高血壓者;對(duì)本研究用藥過(guò)敏或難以耐受者;合并惡性腫瘤者;伴有出血、免疫功能不全者。
1.3 方法 兩組均實(shí)施MHD治療,使用費(fèi)森尤斯血液透析機(jī)(德國(guó),型號(hào):4008S V10)進(jìn)行血透,透析液:碳酸氫鹽,透析血流量:約為200ml/min,透析液體積流量:500ml/min,MHD 4h/次,2~3次/周;予以戒煙限酒、低鹽低脂限制蛋白飲食等常規(guī)干預(yù),并進(jìn)行糾正酸堿平衡、防止感染、調(diào)節(jié)血糖、糾正高血壓及貧血等對(duì)癥治療,均停用影響磷吸收的藥物。對(duì)照組予以醋酸鈣片(昆明邦宇制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20103013,規(guī)格:0.667g/片)口服治療,1片/次,3次/d,餐中服用,注意每次服用劑量不得超過(guò)1.5g。研究組予以司維拉姆(Genzyme Europe B.V.,批準(zhǔn)文號(hào)H20181038,規(guī)格:800mg/片)聯(lián)合醋酸鈣片治療,餐中口服司維拉姆,1片/次,3次/d;醋酸鈣片用藥方法同對(duì)照組。兩組均用藥2個(gè)月,用藥期間,每2周監(jiān)測(cè)1次患者血磷水平,據(jù)此調(diào)整上述2種藥物劑量,血磷水平<1.13mmol/L者,停藥或減量;血磷水平在1.13~1.78mmol/L者,維持原劑量;血磷水平>1.78mmol/L者,每次增加1片,觀察兩組臨床效果。
1.4 觀察指標(biāo) (1)療效:①顯效:治療后臨床癥狀明顯改善,血磷水平較治療前降低>25%(且<1.78mmol/L),炎性因子水平較治療前下降>30%;②有效:治療后臨床癥狀有所改善,血磷水平較治療前降低10%~25%,炎性因子水平較治療前下降10%~30%;③無(wú)效:未至上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=顯效率+有效率。(2)鈣磷代謝指標(biāo):采集患者空腹外周靜脈血3ml,采用全自動(dòng)生化分析儀(日本Sysmex,CHEMIX-180型)檢測(cè)血磷、血鈣水平,并計(jì)算鈣磷乘積,然后計(jì)算校正血鈣水平,計(jì)算公式:(4-血清白蛋白)×0.8+實(shí)測(cè)血鈣濃度。(3)血清因子檢測(cè):于治療前后采集患者空腹外周靜脈血5ml,3 000r/min離心(10min),取血清,冰箱凍存待檢,試劑盒均來(lái)自上海撫生實(shí)業(yè)有限公司。(4)采用血清炎性因子:酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白介素-6(IL-6),采用免疫比濁法測(cè)定血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。(5)采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清1,25-二羥維生素D3[1,25-(OH)2D3]、FGF-23水平。
2.1 療效 研究組總有效率為93.02%,高于對(duì)照組的73.81%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.701,P=0.017<0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組療效比較[ n(%)]
2.2 鈣磷代謝指標(biāo) 治療前兩組鈣磷代謝指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療后研究組血磷、鈣磷乘積水平較對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組治療前后鈣磷代謝指標(biāo)比較
2.3 血清炎性因子水平 治療前兩組血清炎性因子水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療后研究組血清IL-6、hs-CRP水平較對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較
2.4 血清1,25-(OH)2D3、FGF-23水平 治療前兩組血清1,25-(OH)2D3、FGF-23水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療后研究組血清1,25-(OH)2D3水平較對(duì)照組升高,血清FGF-23水平較對(duì)照組降低(P<0.05),見(jiàn)表4。
表4 兩組治療前后血清1,25-(OH)2D3、FGF-23水平比較
CRF年發(fā)病率呈增高趨勢(shì),MHD雖可延長(zhǎng)患者生存時(shí)間,但此類(lèi)患者常伴有高磷血癥,易引起腎功能進(jìn)展性硬化與代謝產(chǎn)物潴留,導(dǎo)致各器官衰竭,是終末期腎病死亡的危險(xiǎn)因素,因此探尋積極有效的治療方案十分必要。
雖然血液透析可清除體內(nèi)毒物,調(diào)節(jié)酸堿平衡,但不可避免發(fā)生高磷血癥,而對(duì)于發(fā)生高磷血癥的血液透析患者而言,醋酸鈣等磷結(jié)合劑是臨床常用的治療方法,但易引起高血鈣等不良癥狀,且在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn),整體效果不甚理想[5]。有研究發(fā)現(xiàn),在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用司維拉姆可有效調(diào)節(jié)CRF合并高磷血癥患者磷鈣代謝,且具有較高的安全性[6]。司維拉姆主要成分是多聚丙烯酰胺,具有高度親水性,口服后可在患者小腸近端膨脹為凝膠,在腸內(nèi)pH環(huán)境下被質(zhì)子化,通過(guò)氫鍵及離子交換與磷酸根結(jié)合,之后從糞便排出,從而發(fā)揮血磷調(diào)節(jié)作用[7]。本文將司維拉姆聯(lián)合醋酸鈣片應(yīng)用于CRF伴高磷血癥患者中,結(jié)果顯示,治療后研究組總有效率高于對(duì)照組,血磷、鈣磷乘積水平低于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明兩者聯(lián)合作用下可發(fā)揮不同血磷調(diào)節(jié)機(jī)制,促進(jìn)磷酸根吸收或降低,從而降低血磷及鈣磷乘積水平,調(diào)節(jié)代謝紊亂,緩解高磷血癥引起的臨床癥狀,從而提高治療效果。此外,CRF患者尿液中毒素與高磷血癥刺激,可引起單核巨噬細(xì)胞激活,致使機(jī)體存在持久的微炎癥狀態(tài),而應(yīng)用司維拉姆聯(lián)合醋酸鈣片后發(fā)現(xiàn),研究組血清IL-6、hs-CRP水平低于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明在兩者有效調(diào)節(jié)CRF伴高磷血癥患者機(jī)體血磷水平作用下,利于減輕炎癥浸潤(rùn),且司維拉姆離子交換作用可降低血液膽固醇,降低細(xì)胞內(nèi)皮損害,進(jìn)而降低血清炎性因子水平。
CRF進(jìn)展過(guò)程中,F(xiàn)GF-23水平隨著腎小球?yàn)V過(guò)率下降及磷的聚集呈現(xiàn)明顯升高趨勢(shì),而高水平的FGF-23會(huì)抑制1-羥化酶活性,降低活性維生素D水平,可反映病情變化[8-9]。本文嘗試從血清1,25-(OH)2D3、FGF-23變化方面分析司維拉姆、醋酸鈣片聯(lián)合作用效果,結(jié)果顯示,治療后研究組血清1,25-(OH)2D3水平高于對(duì)照組,血清FGF-23水平低于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明司維拉姆聯(lián)合醋酸鈣片可有效吸附清除FGF-23,且司維拉姆還可通過(guò)結(jié)合膽汁酸來(lái)降低脂溶性維生素A、D等吸收,從而提高血清1,25-(OH)2D3水平,但具體作用機(jī)制仍待臨床擴(kuò)大樣本研究。
綜上所述,司維拉姆聯(lián)合醋酸鈣片應(yīng)用于CRF伴高磷血癥患者治療中,在調(diào)節(jié)機(jī)體血磷代謝、降低血清炎性因子及FGF-23水平、提高1,25-(OH)2D3水平方面更具價(jià)值,可提高患者總體療效。