張義靜 孫麗 鄒蓉蓉

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京 210009)

吸入治療是呼吸系統(tǒng)疾病重要的治療手段，它具有用藥量少、起效迅速和全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[1]。而吸入性糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroid, ICS)因其局部抗炎作用強(qiáng)和起效快等優(yōu)勢(shì)，成為控制氣道慢性炎癥的主要藥物，在臨床上得到廣泛、大劑量與長(zhǎng)療程的應(yīng)用[2]。但高劑量長(zhǎng)期使用ICS的局部不良反應(yīng)較為多見(jiàn)，常引起患者口腔酸堿度變化，導(dǎo)致口腔真菌感染等并發(fā)癥[1，3-4]。口腔真菌感染不僅影響患者生活質(zhì)量和吸入治療的依從性，若治療不及時(shí)，病原菌甚至?xí)M(jìn)入下呼吸道而造成肺部真菌感染，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5-7]。加強(qiáng)ICS患者的口腔管理，減少口腔真菌感染的發(fā)生，是呼吸科護(hù)理質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)。護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)是評(píng)價(jià)臨床護(hù)理活動(dòng)和質(zhì)量的一種量化測(cè)量工具，是護(hù)理質(zhì)量管理的核心內(nèi)容[8]，其主要包括結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過(guò)程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)3個(gè)方面[9]。近年來(lái)，護(hù)理敏感指標(biāo)?？苹厔?shì)日趨明顯，建立科學(xué)、靈敏和實(shí)用的護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，是促進(jìn)?？谱o(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵[10]。我科自2016年開(kāi)始構(gòu)建?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，2019年新增一項(xiàng)重要結(jié)局指標(biāo)―ICS患者口腔真菌感染率，通過(guò)對(duì)該項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集、分析和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，制定并實(shí)施針對(duì)該類患者的口腔管理方案，在降低我科ICS患者口腔真菌感染率中取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月-2020年12月在我院呼吸內(nèi)科使用ICS的患者1 523例，本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核(審批號(hào)：2019ZDSYLL112-P01)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合呼吸內(nèi)科相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。(2)使用ICS患者。(3)意識(shí)清楚且語(yǔ)言交流無(wú)障礙，能配合完成漱口。(4)知情同意并自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)口腔黏膜不完整或合并口腔真菌感染者；免疫力極其低下及靜脈或口服抗真菌藥物者。根據(jù)?？谱o(hù)理敏感指標(biāo)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施實(shí)施時(shí)間，將2019年1-12月患者分為對(duì)照組(774例)，2020年1-12月患者分為觀察組(749例)，對(duì)照組采用清水漱口等常規(guī)口腔護(hù)理措施，觀察組患者采用質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)后的口腔管理方案。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 患者接受健康教育和常規(guī)口腔護(hù)理方案，包括口腔評(píng)估和觀察、藥物知識(shí)指導(dǎo)與清水漱口等。

1.2.2觀察組 患者接受針對(duì)?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施，方法如下。

1.2.2.1確定專科護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo) 2018年6-12月通過(guò)大量文獻(xiàn)回顧[3-4,8-10,12-15]和2輪專家函詢，經(jīng)過(guò)半年的調(diào)查、試點(diǎn)和評(píng)價(jià)，于2019年1月正式確定該項(xiàng)護(hù)理敏感指標(biāo)，內(nèi)容包括(1)指標(biāo)名稱：ICS患者口腔真菌感染率(%)。(2)指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)。(3)對(duì)象選擇：所有使用ICS的住院患者。(4)計(jì)算公式：每月使用ICS患者中口腔真菌感染例次數(shù)/每月使用ICS患者總?cè)藬?shù)×100%；閾值：≤2%。(5)改善標(biāo)準(zhǔn)：比率下降。說(shuō)明：口腔真菌感染患者例數(shù)是指在統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)所監(jiān)測(cè)患者發(fā)生口腔真菌感染例數(shù)的總和，以口腔潰瘍面或白斑局部分泌物真菌培養(yǎng)結(jié)果為確診依據(jù)。使用ICS患者總?cè)藬?shù)是指統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)原有使用ICS患者人數(shù)和新增使用ICS的人數(shù)。

1.2.2.2指標(biāo)的培訓(xùn)與實(shí)施 首先對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括指標(biāo)的定義、閾值、計(jì)算公式及數(shù)據(jù)收集方法。收集指標(biāo)分母數(shù)據(jù)：責(zé)任護(hù)士每日監(jiān)測(cè)使用ICS患者情況，并填寫(xiě)《使用ICS患者日志》。收集指標(biāo)分子數(shù)據(jù)：患者每日用藥前，責(zé)任護(hù)士查看患者口腔是否有白斑等異常情況，一旦發(fā)現(xiàn)有破潰和白斑等異常，遵醫(yī)囑采集局部分泌物進(jìn)行真菌培養(yǎng)，確診后填寫(xiě)“使用ICS患者口腔真菌感染病例登記表”，詳細(xì)填寫(xiě)患者一般資料、診斷、治療、合并用藥以及口腔情況。責(zé)任組長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)每日檢查責(zé)任護(hù)士日志填寫(xiě)是否準(zhǔn)確，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正并反饋。夜班護(hù)士每日00∶00統(tǒng)計(jì)全病區(qū)指標(biāo)的分子和分母總數(shù)，護(hù)理質(zhì)量小組組長(zhǎng)每月匯總并計(jì)算使用ICS患者口腔真菌感染率。對(duì)超過(guò)閾值的情況召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)討論會(huì)，分析原因并討論改進(jìn)措施。

1.2.2.3指標(biāo)的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) (1)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：2019年1-12月監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，使用ICS患者總?cè)藬?shù)774人，發(fā)生口腔真菌感染患者15例，全年口腔真菌感染率1.94%，其中有5個(gè)月份的感染率超過(guò)閾值范圍(≤2%)。2019年使用ICS患者口腔真菌感染情況，見(jiàn)表2。(2)原因分析：科室護(hù)理質(zhì)量小組運(yùn)用“PDCA循環(huán)原理”開(kāi)展質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，分別對(duì)5次超過(guò)閾值的情況進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，討論原因和整改措施，并對(duì)15例口腔真菌感染患者進(jìn)行真因分析，總結(jié)發(fā)生口腔真菌感染的主要原因，如患者合并其他口腔真菌感染的高危因素、護(hù)士未能識(shí)別高危患者、未給予高?；颊邔?duì)應(yīng)的預(yù)防措施、協(xié)助患者漱口和測(cè)量口腔PH值等護(hù)理操作不規(guī)范及部分護(hù)士對(duì)漱口流程和口腔真菌感染預(yù)防措施不熟悉。(3)改進(jìn)措施：針對(duì)以上原因，在循證的基礎(chǔ)上陸續(xù)制定和修訂相關(guān)流程，規(guī)范6項(xiàng)，并于2019年12月構(gòu)建“吸入糖皮質(zhì)激素患者口腔管理方案”，內(nèi)容包括：1)患者評(píng)估：首次用藥前評(píng)估患者一般情況，包含性別、年齡、診斷、ICS名稱與口腔粘膜情況等。2)高危因素識(shí)別與預(yù)防：每日用藥前，責(zé)任護(hù)士查看患者口腔情況和測(cè)量口腔pH值，評(píng)估7項(xiàng)高危因素(使用廣譜抗生素、全身應(yīng)用ICS、使用無(wú)創(chuàng)通氣、年齡>85歲、義齒、惡性腫瘤和糖尿病[3,14-17])，當(dāng)患者口腔pH值≤6或合并以上2項(xiàng)高危因素時(shí)被列為高?；颊撸呶；颊哂枰?.5%碳酸氫鈉溶液漱口[14-15,18-19]。3)標(biāo)準(zhǔn)化流程：漱口流程[14,20]：協(xié)助患者含漱口液10～15 mL，頭后仰，漱口液在咽喉部停留約10 s，在口腔停留30 s，鼓動(dòng)兩頰，讓漱口液與黏膜充分接觸后吐出，連續(xù)含漱3遍?？谇籶H值測(cè)量流程[20-21]：測(cè)量前協(xié)助患者清水漱口，將pH試紙片貼于患者舌面正中及舌下兩側(cè)根部5～10 s直至滲濕，口腔黏膜干燥者，測(cè)量前囑患者做咀嚼動(dòng)作30 s以增加唾液的分泌，試紙取出后5 s內(nèi)比色，最長(zhǎng)不超過(guò)1 min。(4)改進(jìn)措施的落實(shí)：為保證方案的準(zhǔn)確實(shí)施，首先對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和考核，并基于方案建立“吸入糖皮質(zhì)患者口腔真菌感染預(yù)防要點(diǎn)核查表”，責(zé)任護(hù)士每日按核查表準(zhǔn)確進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并簽名。核查表的設(shè)計(jì)和應(yīng)用，保證了評(píng)估、判斷和干預(yù)措施實(shí)施的準(zhǔn)確性。同時(shí)，管理人員可通過(guò)核查表進(jìn)一步追蹤方案落實(shí)情況并持續(xù)改進(jìn)。吸入糖皮質(zhì)患者口腔真菌感染預(yù)防要點(diǎn)核查表，見(jiàn)表3(掃二維碼可見(jiàn))。

表2 2019年使用ICS患者口腔真菌感染情況

1.3觀察指標(biāo) 觀察并比較2組患者口腔真菌感染率。感染率=感染例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2組患者口腔真菌感染率比較 見(jiàn)表4。

表4 2組患者口腔真菌感染率比較

3 討論

3.1護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)合理且易于實(shí)施，為?？谱o(hù)理質(zhì)量管理和評(píng)價(jià)提供了客觀依據(jù) 護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)是一種數(shù)據(jù)化的護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)模式，構(gòu)建基于專科特色的護(hù)理敏感指標(biāo)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)影響患者結(jié)局的問(wèn)題，有效的促進(jìn)專科護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)[10]。指標(biāo)數(shù)據(jù)應(yīng)在實(shí)際中易獲得，且具有高度特異性，能定量評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)過(guò)程和結(jié)局[22-23]。本研究構(gòu)建的?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)―“吸入糖皮質(zhì)激素患者口腔真菌感染率”屬于臨床結(jié)局指標(biāo)，與患者健康息息相關(guān)。指標(biāo)構(gòu)建中對(duì)定義、計(jì)算公式、分子和分母的數(shù)據(jù)收集方法都做了明確界定，保障了護(hù)理敏感指標(biāo)科學(xué)性、易測(cè)性和可操作性強(qiáng)等特點(diǎn)，易于在臨床推廣。并且指標(biāo)數(shù)據(jù)可通過(guò)病歷系統(tǒng)進(jìn)行溯源，為呼吸內(nèi)科使用ICS患者口腔管理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供了客觀的依據(jù)。

3.2通過(guò)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和質(zhì)量改進(jìn)，促進(jìn)了臨床對(duì)使用ICS患者口腔的規(guī)范化管理 呼吸內(nèi)科是院內(nèi)感染的高發(fā)科室之一，除細(xì)菌感染外，真菌是導(dǎo)致住院患者發(fā)生院內(nèi)感染的重要因素，其中ICS患者口腔真菌感染率較高[24-25]。但臨床上護(hù)士對(duì)該類患者口腔的觀察和護(hù)理不到位，往往在患者出現(xiàn)明顯的口腔真菌感染癥狀時(shí)才會(huì)給予干預(yù)。本研究以護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)為導(dǎo)向，基于循證和真因分析構(gòu)建針對(duì)此類患者的口腔管理方案，方案針對(duì)性強(qiáng)，以預(yù)防為主，有較強(qiáng)的指引性，引導(dǎo)護(hù)士每日對(duì)ICS患者進(jìn)行評(píng)估與識(shí)別，及早發(fā)現(xiàn)口腔問(wèn)題，并對(duì)高?；颊卟扇☆A(yù)見(jiàn)性干預(yù)措施，從而避免口腔并發(fā)癥對(duì)患者造成的傷害。方案執(zhí)行過(guò)程中涉及到測(cè)量口腔pH值和漱口2項(xiàng)操作，由于這2項(xiàng)操作比較簡(jiǎn)單，大部分科室沒(méi)有制定標(biāo)準(zhǔn)化流程，而本研究在真因分析中發(fā)現(xiàn)，操作中一些細(xì)節(jié)問(wèn)題會(huì)導(dǎo)致口腔pH值測(cè)量誤差，而漱口方式和時(shí)間的不準(zhǔn)確也會(huì)影響干預(yù)措施的有效落實(shí)。因此，方案最后又對(duì)口腔pH值測(cè)量和漱口流程進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化，以上各項(xiàng)措施均促進(jìn)了臨床對(duì)該類患者口腔的規(guī)范化管理。

3.3基于護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的口腔管理方案可有效降低患者口腔真菌感染率 表4結(jié)果顯示：觀察組口腔真菌感染率(0.27%)顯著低于對(duì)照組(1.94%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明基于護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的口腔管理方案可有效降低患者口腔真菌感染率，減少住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。分析原因?yàn)椋哼^(guò)程管理是護(hù)理質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，本研究在對(duì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集、分析、整改和反饋過(guò)程中，除了建立口腔管理方案外，還制定了針對(duì)方案中口腔真菌感染預(yù)防要點(diǎn)的核查表?？剖屹|(zhì)量管理小組通過(guò)對(duì)核查表的追蹤，督促護(hù)士每日規(guī)范執(zhí)行方案。使質(zhì)量管理工作從之前對(duì)結(jié)果的質(zhì)控轉(zhuǎn)換為對(duì)過(guò)程的質(zhì)控，通過(guò)對(duì)過(guò)程的管理來(lái)影響結(jié)果，從而預(yù)防負(fù)性結(jié)局的發(fā)生。

綜上所述，將“吸入糖皮質(zhì)激素患者口腔真菌感染率”作為?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，通過(guò)對(duì)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，可以提高護(hù)士口腔管理意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)口腔管理過(guò)程中的問(wèn)題，促進(jìn)口腔規(guī)范化管理，有效降低患者口腔真菌感染率，改善患者結(jié)局，提升護(hù)理質(zhì)量管理水平，值得臨床推廣。本研究的不足之處在于數(shù)據(jù)只來(lái)源于單個(gè)科室，未進(jìn)行多中心和大樣本的研究，可能存在區(qū)域性的影響，有待進(jìn)一步對(duì)該方案進(jìn)行多中心的推廣和效果觀察。