黃小媛 鐘美容

(1.廣西中醫(yī)藥大學護理學院,廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院護理部,廣西 南寧 530011)

衰弱是介于健康與失能的中間狀態(tài)，是可預防且可逆的一種常見老年綜合征[1]。表現(xiàn)為活動度低下、疲乏、體質(zhì)量下降、握力不足等癥狀[2]。隨著人口老齡化進程加速，我國衰弱老年人呈上升趨勢，系統(tǒng)評價[3]顯示,我國老年衰弱患病率為12.2%～46.8%。衰弱可導致一系列不良健康結局，與正常老年人相比，衰弱老年人發(fā)生跌倒、骨折、住院、甚至死亡的風險增加，嚴重損害老年人的生命質(zhì)量[2,4]。近年來，老年衰弱的識別與干預已成為老年護理領域研究關注的焦點問題。盡早篩查識別衰弱，及時積極進行干預，對預防和改善衰弱狀態(tài)，提高老年人生活質(zhì)量，減少家庭、社會負擔具有必要性和緊迫性。本研究旨在探討國內(nèi)外衰弱老年人生活質(zhì)量的現(xiàn)狀、影響因素及干預措施，以期為臨床提高衰弱老年人的生活質(zhì)量提供參考依據(jù)，促進健康老齡化。

1 衰弱老年人生活質(zhì)量的現(xiàn)狀

生活質(zhì)量(quality of life)是一個范圍廣泛的概念，受到個人身體健康、心理狀態(tài)、獨立程度、社會關系及所處環(huán)境關系等多維度影響[5]。目前，對衰弱老年人生活質(zhì)量水平的評估，主要使用適用范圍較廣的普適性量表。在荷蘭學者Gobbens等[6]的橫斷面研究中，基于網(wǎng)絡問卷，運用蒂爾堡衰弱自評量表(tilburg frailty indicator,TFI)、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量老年人量表(world health organization quality of life scale for the elderly,WHOQOL-OLD)對671名社區(qū)老年人調(diào)查顯示：老年人的生活質(zhì)量與身體、心理和社會衰弱相關，表現(xiàn)為情緒低落、缺乏身體活動和社交關系，尤其是情緒低落與老年人生活質(zhì)量各維度和總體生活質(zhì)量密切相關，如日常活動自主性、社會參與度及親密關系等。Loanna 等[7]通過生存質(zhì)量測定量表簡表(quality of life-bref,QOL-BREF)、Tilburg衰弱量表對257例護理院老年人進行橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)該人群衰弱流行率較低，對自身生活質(zhì)量滿意度較高；進一步分析顯示，衰弱與生活質(zhì)量存在負相關，與非衰弱老年人相比，衰弱老年人對自己的生活質(zhì)量滿意度更低。此外，老年人衰弱程度越高，其生活質(zhì)量水平越差[8-9]。 Ozturk等[10]采用健康相關生活質(zhì)量簡表(health-related quality of life short form,SF-36)量表的Fried衰弱表型(frailty phenotype,FP)對420例65歲及以上住院患者的研究發(fā)現(xiàn)，非衰弱組、衰弱前期組和衰弱組的生活質(zhì)量水平存在顯著差異，其中衰弱組生活質(zhì)量得分最低，這與國內(nèi)學者相關研究結論相似[9,11]。相對于普適性量表，專用性量表具有更好的結構效度和靈敏度，Anton等[12]采用Fried量表、SF-36、歐洲五維度生活質(zhì)量量表(europe quality of life questionnaire，EQ-5D)、SarQoL?問卷評估384名老年人的衰弱和生活質(zhì)量，結果發(fā)現(xiàn)SarQoL?問卷具有足夠的臨床特性，用于評估衰弱老年人生活質(zhì)量比普適性量表得到的數(shù)據(jù)更合適和具體。SarQoL?問卷是目前唯一針對衰弱患者生活質(zhì)量的專用評估工具，但在國內(nèi)外均未被廣泛應用?？梢?，目前對衰弱、生活質(zhì)量的評估尚缺乏統(tǒng)一標準，社區(qū)、護理院、住院患者等由于衰弱發(fā)生率及程度的區(qū)別導致生活質(zhì)量水平存在差異，但總體來看，衰弱老年人的生活質(zhì)量水平偏低。提示我們對不同場所衰弱老年人進行多維評估，及時篩查、預防和干預衰弱，對提高老年人生活質(zhì)量意義重大。

2 衰弱老年人生活質(zhì)量主要影響因素

研究[7-9,11]顯示，衰弱老年人生活質(zhì)量水平明顯低于非衰弱老年人，主要影響因素表現(xiàn)在以下幾個方面。

2.1人口社會學因素 盧沛等[13]對養(yǎng)老機構老年人調(diào)查研究顯示，文化程度、經(jīng)濟水平在很大程度上影響衰弱老年人的生活質(zhì)量，文化程度和經(jīng)濟收入較高的老年人生活質(zhì)量水平較高，這可能是經(jīng)濟狀況好、文化水平較高的老年人對疾病認知及自我保健意識和行為較強，且能夠獲得相關醫(yī)療衛(wèi)生的機會更大些。鐘懿珠[14]研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老機構衰弱老年人社會支持水平與生活質(zhì)量各維度呈正相關，可能是社會支持度越低的衰弱老年人容易出現(xiàn)認知障礙和抑郁癥狀，導致生活質(zhì)量水平越差[15]。在汪晨晨等[16]對社區(qū)、養(yǎng)老機構老年人研究中顯示，高齡、女性、喪偶、獨居、體力活動低的衰弱老年人生活質(zhì)量偏低，提示我們對此類老年人應給予更多的重視與關懷。

2.2心理因素 焦慮和抑郁作為衰弱老年人高發(fā)的負性情緒，極大影響著老年人的心理健康。有研究[17]發(fā)現(xiàn)衰弱老年人生活質(zhì)量與焦慮、抑郁癥狀呈負相關，有焦慮、抑郁癥狀組在生活質(zhì)量各維度評分顯著低于無焦慮、抑郁癥狀的衰弱老年人，其原因可能是焦慮、抑郁情緒使老年人過度關注、強化身體癥狀，導致病癥遷延反復，生活質(zhì)量下降，同時生活質(zhì)量的下降亦可加重負性情緒，形成惡性循環(huán)。此外，孤獨感是老年人群中常見的不良心理體驗，是影響衰弱的主要因素。胡雅等[18]對養(yǎng)老機構老年人研究發(fā)現(xiàn)孤獨感與衰弱呈正相關，與生活質(zhì)量呈負相關；同時，孤獨感又通過衰弱作為中介作用影響老年人的生活質(zhì)量，原因可能是孤獨感較高的老年人缺乏社交活動，社會參與度低而加重老年人衰弱癥狀。提示我們關注衰弱老年人的心理健康，積極采取措施進行心理疏導，對延緩衰弱提高生活質(zhì)量具有重要意義。

2.3生活方式 生活方式在很大程度上影響老年人的衰弱程度和生活質(zhì)量水平，增加不良事件的發(fā)生率。Vanessa等[19]對805名參與者的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，存在過度吸煙、過度飲酒、久坐行為、身體活動水平低、不良飲食等不健康生活方式的老年人中衰弱程度更高；嚴重的衰弱降低了老年人軀體活動能力，增加了其跌倒、骨折的風險，導致生活質(zhì)量下降。李軍歌等[20]運用生活方式量表(health promoting lifestyle profile-Ⅱ，HPLP-ⅡR)、FP及生活質(zhì)量量表(world health organization quality of life-bref,WHOQOL-BREF)調(diào)查研究顯示，養(yǎng)老機構衰弱老年人的生活方式和生活質(zhì)量是正相關關系，生活方式評分越高的老年人，其生活質(zhì)量越好。Takum等[21]對日本農(nóng)村地區(qū)3 769名65歲及以上老年人開展為期5年的隊列研究發(fā)現(xiàn)，衰弱老年人發(fā)生突發(fā)事件的比例為50.1%，農(nóng)業(yè)耕作、購物及智力活動等健康的生活方式可改善和預防老年人衰弱與相關不良健康事件，對提高生活質(zhì)量有積極作用。

2.4睡眠質(zhì)量 睡眠形態(tài)紊亂是老年人常見的健康問題，主要表現(xiàn)為失眠、入睡困難、早醒等。調(diào)查[22]顯示，社區(qū)衰弱老年人睡眠障礙發(fā)生率為38.5%。睡眠作為人體精力恢復的重要因素，睡眠狀況直接影響衰弱老年人的生活質(zhì)量水平。郝文婷等[23]采用FP、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI)、EQ-5D對3 243名農(nóng)村地區(qū)老年人調(diào)查研究顯示，衰弱老年人睡眠質(zhì)量得分與生活質(zhì)量得分呈負相關，表明衰弱老年人睡眠質(zhì)量得分越高，其生活質(zhì)量水平就越差。有研究[24-25]顯示，與非衰弱老年人相比，衰弱老年人睡眠質(zhì)量更差，主要表現(xiàn)為睡眠形態(tài)紊亂，睡眠質(zhì)量差易使人產(chǎn)生焦慮、煩躁等負面情緒，導致機體疲勞、步態(tài)不穩(wěn)及活動減少等，導致老年人生活質(zhì)量下降。

2.5疾病相關因素 共存疾病與多重用藥在很大程度上影響衰弱老年人的生活質(zhì)量水平。盧沛等[15]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性病種類與養(yǎng)老機構老年人生活質(zhì)量呈負相關，可能是多種慢性病引起的身體代謝障礙、生理病理變化加重衰弱程度導致其生活質(zhì)量水平低。此外，研究[26-27]顯示，共存慢性病老年人多重用藥率高達38.1%～91.2%，多重用藥會增加老年人再入院、藥物不良反應及跌倒等不良健康結局發(fā)生率，特別是衰弱且多重用藥的老年人比正常老年人面臨更多的健康問題，如住院時間延長13倍、出院后再次入院的風險高出5倍，使其生活質(zhì)量大幅度降低。因此，應加強對老年人慢性疾病和多重用藥的管理與衰弱的篩查和預防。

3 提高衰弱老年人生活質(zhì)量的干預措施

老年人常表現(xiàn)出不同程度的衰弱，及時篩查及干預對延緩衰弱有積極影響。目前，國內(nèi)外運用運動、營養(yǎng)、多學科協(xié)助等方式進行干預，可以預防及延緩衰弱，從而提高老年人生活質(zhì)量水平。

3.1運動干預 運動被認為是預防和改善衰弱最重要的干預方式之一，適當?shù)倪\動可以提高老年人自身抵抗疾病的免疫力，有效改善機體器官的功能，尤其骨骼肌、內(nèi)分泌、心血管系統(tǒng)等疾病[28-29]。肌少癥國際臨床實踐指南(international clinical practice guidelines for sarcopenia ,ICSFR)[30]建議對老年衰弱患者進行多元化的運動干預，主要包括有氧運動、抗阻訓練、平衡與柔韌性訓練。Sahin等[31]對48名養(yǎng)老機構衰弱老年人進行抗阻訓練，每次訓練持續(xù)40 min，每周3 d，連續(xù)8周；結果發(fā)現(xiàn)，抗阻訓練對衰弱老年人的生活質(zhì)量有積極影響，原因是抗阻力量訓練可增加運動能力和肌肉力量、提高身體機能和日?；顒有袨椋纳埔钟艏捌诎Y狀。范子哲[32]對社區(qū)衰弱老年人進行個性化的運動康復指導訓練，可減輕身體胃腸道、呼吸及心腦血管等系統(tǒng)的不適癥狀，有效改善了老年人的軀體功能；同時，還可促進老年人之間的交流和社會參與度，緩解了焦慮和抑郁等負性心理，提高了衰弱老年人的生活質(zhì)量，這與Francisco等[33]研究結果相似?？梢姡\動干預不僅有助于減少老年人多重用藥，避免藥物不良反應，還減輕了家庭醫(yī)療經(jīng)濟負擔；但目前，針對于衰弱老年人運動的方式、時間、強度尚未形成統(tǒng)一的標準，未來仍需進一步探索。

3.2營養(yǎng)干預 有研究[34]指出，營養(yǎng)失調(diào)是老年衰弱最重要的危險因素之一，營養(yǎng)攝入越低，衰弱評分越高，充足的蛋白質(zhì)和能量及特定的微量元素攝入可以改善老年人體能和衰弱狀態(tài)，提高健康相關生活質(zhì)量。 Kim等[35]對韓國社區(qū)老年人橫斷面調(diào)查和隊列研究發(fā)現(xiàn)合適且充足的維生素D補充是老年人的潛在保護因素，可預防和延緩衰弱進程，減少跌倒和骨折的發(fā)生。Lin等[36]對中國北京4所醫(yī)院門診的衰弱老年人每天給予口服乳清蛋白補充劑，連續(xù)干預12周；結果發(fā)現(xiàn)握力、步行速度和站立時間均有改善，乳清蛋白補充有效改善了衰弱患者的肌肉功能和日?；顒幽芰?，提高了生活質(zhì)量水平。此外，一項系統(tǒng)評價[37]顯示，單純的營養(yǎng)補充對衰弱老年人的效果微弱，但該系統(tǒng)評價納入的文獻質(zhì)量偏低，得出的結論可能存在偏倚，未來仍需進行高質(zhì)量的隨機對照研究進一步驗證。

3.3中醫(yī)技術干預 八段錦具有調(diào)神、調(diào)息、調(diào)形的作用，可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)的興奮水平,減輕大腦疲勞和不良情緒的刺激；簡式太極拳的“剛?cè)峤Y合”可以延緩肌力下降速度，改善睡眠質(zhì)量，逆轉(zhuǎn)老年人衰弱狀況[38-39]。侯曉琳[39]將八段錦用于干預養(yǎng)老機構衰弱老年人，每周干預≥5次,每次35～45 min,干預12周后能夠有效減輕老年人的衰弱癥狀、增強軀體活動能力、化解抑郁情緒、改善其認知功能和生活質(zhì)量。戈玉杰等[38]運用簡式太極拳作用于社區(qū)衰弱前期老年人，干預2個月后，除情感職能外，干預前后SF-36各維度評分與總分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明簡式太極拳能調(diào)理身體氣機，提高生理及心理平衡能力，改善衰弱，提高生活質(zhì)量水平。另外，Clara等[40]探討中醫(yī)指導穴位按摩干預對社區(qū)衰弱老年人生活質(zhì)量的影響，干預組采用穴位按摩法，每周4次，每次15 min，連續(xù)12周后，再評估衰弱指數(shù)、睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量評分的效果優(yōu)于對照組，且該方法操作簡單、可推廣使用。

3.4延續(xù)性干預 隨著互聯(lián)網(wǎng)科技的快速發(fā)展和傳統(tǒng)醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，“醫(yī)院-居家”的醫(yī)養(yǎng)結合模式對衰弱老年人長期治療的延續(xù)性及生活質(zhì)量有積極影響。ICSFR發(fā)布的指南[41]中建議對衰弱老年人的最佳管理模式需要多學科團隊合作。王帥等[42]利用新型老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment,CGA)干預平臺，為住院衰弱老年人制定個體化多學科綜合干預方案并利用微信公眾號及醫(yī)院網(wǎng)站對患者進行管理和隨訪；結果顯示，該方式有效改善了衰弱老年人的營養(yǎng)狀況、提高步速、活動能力及逆轉(zhuǎn)衰弱狀態(tài)，干預組生活質(zhì)量水平明顯高于對照組(P<0.05)，同時，網(wǎng)絡平臺的使用降低了就醫(yī)成本，保證院外干預的延續(xù)性，這與國外研究[43-44]結論一致。在鄧輝等[45]的研究中，運用“社區(qū)篩查參與、醫(yī)院評估干預、家庭隨訪監(jiān)控”三位一體的互動管理模式對社區(qū)衰弱老年人進行多學科管理干預，該模式可有效維持老年人的獨立功能、促進社會參與度、引導老年人規(guī)范用藥，形成良好的生活方式，明顯降低老年人的衰弱程度，提高其生存質(zhì)量。目前，我國延續(xù)性干預在衰弱老年人中的研究較少，相關的護理模式不夠完善，仍需要進一步探索。

綜上所述，目前我國老年人衰弱患病率較高且其生活質(zhì)量水平偏低。國外對衰弱老年人生活質(zhì)量的相關研究較為廣泛，其中在運動、營養(yǎng)及多學科干預研究較深入，我國對衰弱老年人生活質(zhì)量的相關研究還處于起步階段，干預性研究較少，國外的干預性研究可為我國研究者提供參考和啟發(fā)。因此，醫(yī)護人員應及早識別及預防衰弱,根據(jù)其衰弱程度，探討適合我國國情的有效干預方式，延緩衰弱進程，對于減少老年人不良健康結局、提高生活質(zhì)量及減少家庭社會負擔具有十分重要的意義。