口腔健康管理對維持機體健康、 改善患者生活質(zhì)量至關(guān)重要

。 腦卒中是影響人類健康的重要疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率的特點。據(jù)報道，約80%的腦卒中患者存在口腔功能障礙，70%～80%的腦卒中患者存在認知、運動及感覺障礙

，口腔清潔能力下降。不良的口腔衛(wèi)生狀況可誘發(fā)齲病、牙周炎等口腔疾病，繼而導(dǎo)致患者營養(yǎng)攝入量降低，甚至發(fā)生吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥

，患者住院時長及死亡率隨之增加

。 加拿大、澳大利亞、英國的管理指南中均強調(diào)腦卒中患者口腔管理的重要性

，對腦卒中患者口腔健康管理有一定指導(dǎo)意義。 目前國內(nèi)缺乏從組織團隊、培訓(xùn)教育、計劃與評估、實施、特殊患者及健康宣教等多維度、 可實施的腦卒中口腔健康管理證據(jù)總結(jié)

。 故本研究以臨床護理實踐為基礎(chǔ)，通過證據(jù)檢索、文獻質(zhì)量評價、證據(jù)提取和分級，對腦卒中口腔健康管理的最佳證據(jù)進行總結(jié)， 以期為護理人員在臨床實施科學(xué)有效的干預(yù)提供依據(jù)。

1 方法

1.1 確定問題 依據(jù)復(fù)旦大學(xué)循證護理中心開發(fā)的“PIPOST”形成循證護理問題

。 證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群（population）：腦卒中患者；干預(yù)方法（intervention）：口腔健康管理所涉及的干預(yù)措施； 證據(jù)應(yīng)用的專業(yè)人員（professional）：神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、腦血管病科及神經(jīng)內(nèi)、 外重癥監(jiān)護室的醫(yī)護人員、 臨床管理者；結(jié)局（outcome）：口腔健康狀況，包括腦卒中患者牙菌斑、 口腔炎、 牙齦炎、 呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）、醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia HAP）的發(fā)生率以及護士對基于證據(jù)的口腔健康管理的執(zhí)行率、 相關(guān)知識水平等；證據(jù)應(yīng)用場所（setting）：神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、腦血管病科的病房及神經(jīng)內(nèi)、外重癥監(jiān)護室；證據(jù)類型（type of evidence）：最佳實踐信息冊、臨床決策、指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、專家共識

。

1.2 文獻檢索策略 按照循證資源6 S 模型從上向下全面系統(tǒng)檢索

。 檢索數(shù)據(jù)庫包括：BMJ Best Practice、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、 加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）、 國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、蘇格蘭院際指南網(wǎng) （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、Cochrane Library、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、 英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、PubMed、中國知網(wǎng)、CBM、萬方數(shù)據(jù)庫。 檢索時間自數(shù)據(jù)庫成立至2021 年6 月8 日。 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以年齡≥18 歲的腦卒中患者為研究對象；（2）涉及口腔健康管理的評估、頻率、計劃、干預(yù)、實施方案及健康教育培訓(xùn)等證據(jù)內(nèi)容；（3）研究類型為最佳實踐信息冊、臨床決策、指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、專家共識，可獲得完整全文；（4）語種為英文、中文；（5）無時間限制的公開發(fā)表文章。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究場所為牙科診室、牙科保健場所、養(yǎng)老院；（2）多機構(gòu)重復(fù)發(fā)表的文獻；（3）評析、應(yīng)用指導(dǎo)、計劃書、指南介紹以及傳統(tǒng)綜述

。 采用主題詞、自由詞結(jié)合的方式檢索，英文以“stroke/cerebrovascular accident/hemorrhagic stroke/cerebral hemorrhage/subarachnoid hemorrhage/cerebral embolism/cerebral infarction/Ischemic stroke” “oral hygiene/oral care/oral health/dental health/health education” “assessment/evaluation/nursing/manage ment/prevention”“guideline/systematic review/best practice/evidence-based practice/best clinical practice information booklet/expert consensus”為檢索詞。中文以“腦卒中/中風(fēng)/腦血管意外/出血性卒中/腦出血/蛛網(wǎng)膜下腔出血/腦栓塞/腦梗死/缺血性卒中/”“口腔/口腔健康/口腔清潔/牙齒健康/牙周健康/健康教育”“評估/護理/管理/預(yù)防”和“指南/系統(tǒng)評價/證據(jù)總結(jié)/最佳臨床實踐信息手冊/專家共識/”為檢索詞。 以PubMed 為例，具體檢索策略見圖1。

1.3 文獻質(zhì)量評價 根據(jù)文獻類型進行選擇。 指南使用更新于2012 年的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE II）進行評價。 AGREE II 包括23 個條目，6 個維度，根據(jù)評價者同意程度進行條目評分（1分=很不同意，7 分=很同意）， 維度得分為條目分?jǐn)?shù)相加之和。 研究者對AGREE II 各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分進行計算[該領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（獲得的分值總和-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%）]， 根據(jù)得分情況將指南推薦為A、B、C 3 個等級。 系統(tǒng)評價采用更新于2017 年的AMSTAR 2評價

，共11 個條目，各條目評價為“是、否、不清楚、未采用”，后據(jù)情況判斷質(zhì)量等級。

1.4 證據(jù)分級與推薦級別 采用JBI 證據(jù)與分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）進行證據(jù)類型劃分

。指南追溯其所參考的原始文獻進行證據(jù)等級劃分。根據(jù)FAME 屬性結(jié)合JBI 證據(jù)分級推薦原則確定證據(jù)的推薦級別

。

2.3 證據(jù)描述及匯總 本研究最終納入的最佳證據(jù)來源于8 篇指南及2 篇系統(tǒng)評價。 通過證據(jù)提取和匯總，根據(jù)FAME 評價，從證據(jù)的可行性、適宜性、 臨床意義及有效性評估， 最終形成包括組織團隊、培訓(xùn)教育、計劃與評估、實施、特殊患者、健康宣教6 個方面的20 條腦卒中患者口腔健康管理的最佳證據(jù)，具體結(jié)果見表3。

本文假設(shè)，鑒于古代經(jīng)學(xué)、詩學(xué)并無明確界限，對于翻譯理論與實踐，經(jīng)權(quán)之辨當(dāng)具有某種借鑒意義。經(jīng)權(quán)之辨旨在指導(dǎo)人們面對具體事物和情境時，做出具體抉擇，二者辯證統(tǒng)一。經(jīng)乃根本指導(dǎo)思想和原則；權(quán)是方法論角度的通便做法，是對經(jīng)的必要解釋。翻譯活動未嘗不是如此。

曾經(jīng)，全畫幅傳感器在使用廣角和標(biāo)準(zhǔn)鏡頭時更具優(yōu)勢（無視角縮水），而在使用長焦鏡頭時，這項優(yōu)勢反而變成了劣勢。小尺寸傳感器的轉(zhuǎn)換系數(shù)使得相同一支鏡頭（視角更窄）相當(dāng)于焦距更長的鏡頭，這對于體育以及野生動物攝影師來說是非常重要的。

2 結(jié)果

3.1 組織團隊 護理人員與牙科、口腔科、康復(fù)治療、營養(yǎng)、藥劑、語言等領(lǐng)域?qū)I(yè)人員的跨專業(yè)團隊合作，對存在感覺、運動、認知或吞咽功能障礙的腦卒中患者來說十分必要

。 多項研究結(jié)果表明

，由跨專業(yè)團隊提供的口腔健康管理服務(wù)能夠增加患者口腔護理頻次，患者口腔健康狀況也得到改善。由于相關(guān)領(lǐng)域研究較少、 評價工具不同等研究方法的局限，該證據(jù)的確定性較低

，但文獻中未見跨專業(yè)口腔健康管理服務(wù)的負面報道。 加拿大安大略注冊護士協(xié)會提供了跨專業(yè)團隊口腔護理方法

，具體包括：（1）在跨專業(yè)團隊成員的參與、合作下制定患者口腔護理計劃；（2）根據(jù)個體化需求，必要時轉(zhuǎn)診至組織內(nèi)部的牙科或口腔?？?， 以提供所需治療；（3）職業(yè)治療師、康復(fù)師可對腦卒中患者的自我保健能力進行評估， 幫助護理人員為其選擇適當(dāng)?shù)目谇蛔o理方式；（4）藥劑師可以對引起口腔相關(guān)不良反應(yīng)的藥物進行篩查（例如口腔干燥），并提供建議及幫助（例如減輕口腔干燥產(chǎn)品的信息）；（5）營養(yǎng)師及呼吸治療師可以提供關(guān)于降低誤吸風(fēng)險的相關(guān)知識；（6）營養(yǎng)師還能夠提供有關(guān)飲食、營養(yǎng)對患者口腔健康影響的相關(guān)知識。

3.2 培訓(xùn)教育 針對護理人員的培訓(xùn)教育能提高腦卒中患者口腔健康狀況， 對其口腔護理的接受程度起到積極影響

。 第2-第4 條證據(jù)總結(jié)了腦卒中患者口腔健康管理中培訓(xùn)教育的內(nèi)容。 溫淼淼等

對我國27 所醫(yī)院經(jīng)氣管插管患者口腔護理操作的研究顯示，目前缺乏統(tǒng)一規(guī)范的口腔評價工具，且現(xiàn)有的口腔護理工具落后。 曹艷佩等

的研究表明，護

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入8 篇指南，指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化及質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入2篇系統(tǒng)評價，來自于Cochrane Library 和NICE。 其中Campbell 等

研究11 個條目的評價結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入；Kothari 等

研究11 個條目中除了條目10“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性？ ”和條目11“是否說明了相關(guān)的利益沖突”的評價為“不清楚”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”，研究整體質(zhì)量偏高，準(zhǔn)予納入。

士對口腔衛(wèi)生管理的認知存在不足， 缺乏相關(guān)專業(yè)知識。 已有研究結(jié)果表明

，向腦卒中護理人員提供牙菌斑危害的理論授課，以及義齒、牙齒清潔方法的演示教學(xué)培訓(xùn)， 能夠提高護理人員口腔護理的知識及態(tài)度。因此在臨床實踐中，應(yīng)重視并組織開展以口腔健康評估、口腔護理工具、用品的選擇、口腔護理程序、流程規(guī)范等基于需求的口腔健康教育培訓(xùn)，積極改善腦卒中護理人員口腔健康認知狀況及其口腔護理的能力。

1.5 文獻質(zhì)量評價過程 2 名研究者已進行循證培訓(xùn)并考核通過。 根據(jù)以上內(nèi)容，2 名研究者獨立進行文獻質(zhì)量評價及證據(jù)分級， 如遇分歧交由循證專家組成員討論并決定。遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表文獻優(yōu)先、循證證據(jù)優(yōu)先的原則

。 因腦卒中口腔健康管理領(lǐng)域目前缺乏高質(zhì)量證據(jù)， 考慮到當(dāng)前臨床實踐急需相關(guān)循證證據(jù)， 故循證專家組成員綜合決定納入推薦等級為“C”級的指南。

3 證據(jù)分析

2.1 文獻檢索結(jié)果 初始檢索得到主題相關(guān)文獻共1 813 篇。 NoteExpress 查重并排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻后最終納入指南8 篇， 系統(tǒng)評價2 篇，共10 篇文獻。 見表1。

從已有的研究成果可以發(fā)現(xiàn)，最低工資標(biāo)準(zhǔn)的就業(yè)效應(yīng)往往受到企業(yè)特征、地區(qū)特征和勞動力特征的影響，對于勞動密集型企業(yè)、經(jīng)濟發(fā)展水平低的地區(qū)以及低技能勞動者來說，最低工資標(biāo)準(zhǔn)往往會帶來消極的就業(yè)效應(yīng)。這說明在研究最低工資標(biāo)準(zhǔn)對于企業(yè)的影響時，應(yīng)該充分考慮企業(yè)特征、地區(qū)特征以及勞動力特征等因素。只有這樣，才能得到較為準(zhǔn)確的研究結(jié)論。

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

可你知道我對那些個位置已經(jīng)沒有一點興趣了嗎？我望著穎春說，并把我的那份辭職報告遞給了她，穎春一看便怒氣沖天地把報告撕了個稀巴爛。

基于我國國情,城市社區(qū)依然是老年人居住的主要場所,社區(qū)居家養(yǎng)老是我國養(yǎng)老的主流,因此,研究在社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施的基礎(chǔ)上引入醫(yī)療服務(wù)功能,具有較大的實踐意義．社區(qū)中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實現(xiàn),重點在如何解決引入醫(yī)的問題,醫(yī)比養(yǎng)的服務(wù)更專業(yè),醫(yī)只能依靠專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的提供．鑒于目前醫(yī)療資源的緊缺,筆者認為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要通過下列3種途徑來實現(xiàn):一是通過整合利用社區(qū)醫(yī)療資源如社區(qū)醫(yī)院、診所、醫(yī)療服務(wù)中心等醫(yī)療服務(wù)功能;二是依托周邊社區(qū)醫(yī)院或大型綜合醫(yī)院，通過依托、引入等方式獲取醫(yī)療服務(wù);三是通過與綜合醫(yī)院或?qū)I(yè)性醫(yī)院合作等途徑獲取醫(yī)療支持或幫助來實現(xiàn)．

3.3 計劃與評估 第5-第9 條證據(jù)包含個性化口腔護理方案的制定、 口腔健康評估工具和時機等具體內(nèi)容。 加拿大安大略注冊護士協(xié)會建議

，口腔護理方案應(yīng)包括：（1）使用標(biāo)準(zhǔn)化方法或經(jīng)過驗證的工具進行口腔健康評估；（2）個性化的口腔護理計劃；（3）分步驟的口腔護理說明；（4）所需要的口腔護理用品及工具清單。 已有研究結(jié)果表明

，口腔護理方案能夠降低腦卒中患者醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。 英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所建議

入院時應(yīng)對患者的口腔護理需求進行評估，評估應(yīng)包括口腔內(nèi)及其周圍的所有結(jié)構(gòu)，例如嘴唇、舌頭、上顎、牙齦、牙齒、黏膜（嘴唇及臉頰內(nèi)部）、呼吸異味、牙齒疼痛等。 證據(jù)表明

，使用標(biāo)準(zhǔn)化方法和經(jīng)驗證過的工具， 能提高護理人員口腔健康變化的評估能力。然而在臨床實踐中，腦卒中患者的口腔評估常被忽略。 國內(nèi)調(diào)查顯示

，目前臨床口腔檢查未使用有效的評估工具， 口腔護理最常用的仍是棉球擦拭法。因此，腦卒中患者個性化口腔護理方案的制定及口腔健康評估工具的使用能夠幫助護理人員進行口腔護理并標(biāo)準(zhǔn)化實施。

3.4 實施 第10-第12 條證據(jù)概括了腦卒中患者口腔健康管理實施的時機、頻率、工具及程序。 目前國內(nèi)沒有統(tǒng)一的口腔護理頻次標(biāo)準(zhǔn)， 一般依據(jù)患者病情及口腔情況決定

。 多項研究結(jié)果顯示

，相較于常規(guī)手動刷牙，采用電動牙刷、刮舌器、齒間刷清潔，氯己定溶液漱口及保濕劑涂抹等措施，能夠有效改善神經(jīng)重癥患者插管期及拔管后的口腔衛(wèi)生狀況， 對門診及病房腦卒中患者的生活質(zhì)量起到改善作用。 證據(jù)建議在腦卒中患者飯后及就寢前進行口腔護理，每天至少進行3 次，以降低齲齒的發(fā)生率，同時應(yīng)用手動或電動牙刷、舌和齒間清潔、抗菌性漱口水、 口腔保濕劑等工具的進行腦卒中患者口腔健康管理的具體實施

。

3.5 特殊患者 腦卒中患者可能存在咀嚼、 進食、運動、感覺等方面的障礙，患者運動協(xié)調(diào)性降低，握力下降，自我照護能力受限，對其口腔護理產(chǎn)生不利影響。 第13-第18 條證據(jù)總結(jié)了行為復(fù)雜、吞咽障礙、溝通障礙、佩戴義齒等特殊腦卒中患者的口腔健康管理措施。 目前臨床實際工作中對腦卒中口腔健康管理缺乏重視， 疾病特點導(dǎo)致腦卒中患者的口腔健康往往被認為是次優(yōu)事項

，患者及家屬的重視及配合程度較低。因此，在特殊腦卒中患者的口腔健康管理中，護理人員需提高認知和警惕，運用工具準(zhǔn)確評估、有效溝通，并將成功策略和技術(shù)在個性化口腔護理方案中進行記錄。

3.6 健康宣教 第19-第20 條證據(jù)闡明了為腦卒中患者及其照護者提供口腔健康宣教的時機、內(nèi)容。腦卒中患者及其照顧者常忽略患者的口腔健康狀況，缺乏相關(guān)口腔保健知識。為腦卒中患者及其照護者提供口腔健康信息支持、 宣教及指導(dǎo)是腦卒中患者口腔健康管理中的重要干預(yù)措施。

4 結(jié)論

準(zhǔn)確的口腔狀況評估及有效的口腔管理可促進腦卒中患者的口腔健康。本研究從組織團隊、培訓(xùn)教育、計劃與評估、實施、特殊患者、健康宣教6 個方面總結(jié)出20 條腦卒中患者口腔健康管理的最佳證據(jù)，以期為醫(yī)務(wù)人員在腦卒中患者口腔健康管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)提供證據(jù)參考。建議證據(jù)在臨床科室應(yīng)用時，對所在醫(yī)療機構(gòu)的臨床環(huán)境、證據(jù)應(yīng)用的促進、阻礙因素、醫(yī)療政策、專業(yè)判斷、患者意愿及偏好等進行準(zhǔn)確評估，為患者選擇科學(xué)、適用的證據(jù)，并進一步探索、制定腦卒中患者口腔健康管理的循證實踐方案，以促進腦卒中患者的口腔健康。

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