白雅靜　董利英　董朝暉

【關(guān)鍵詞】腦干腫瘤;吞咽障礙;護理

中圖分類號：R473.73文獻(xiàn)標(biāo)志碼：BDOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.05.016

腦干腫瘤指起源于中腦、腦橋、延髓等腦干組織的腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的2.4%，以腦橋發(fā)病率較高。過去人們對于腦干腫瘤方面的認(rèn)識相對匱乏，在技術(shù)方面無法達(dá)到、在生理方面不被允許、在解剖方面也無法進行實踐，所以被認(rèn)為是手術(shù)的禁區(qū)。隨著影像學(xué)的發(fā)展以及現(xiàn)代顯微和超聲技術(shù)的應(yīng)用，腦干腫瘤的切除逐漸成功[1]。腦干腫瘤術(shù)后的并發(fā)癥包括吞咽困難和許多其他可能影響吞咽功能的疾病，吞咽障礙和誤吸是潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，會導(dǎo)致吸入性肺炎，也會出現(xiàn)突發(fā)的窒息甚至死亡，影響患者病情好轉(zhuǎn)后的生活狀態(tài)以及早期康復(fù)治療和融入社會速度[2～3]。吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)功能受損，從口進食很難獲得足夠的營養(yǎng)和水分[4]。吞咽障礙導(dǎo)致的誤吸和吸入性肺炎、窒息成為危及病人生命的嚴(yán)重并發(fā)癥[5]，因此對于腦干腫瘤術(shù)后并發(fā)吞咽障礙的相關(guān)護理研究，對提高患者的生命質(zhì)量和生理功能的恢復(fù)尤為重要。自2017年7月至2019年6月，筆者選擇湖州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科的10例腦干腫瘤進行顯微外科手術(shù)，有4例患者術(shù)后并發(fā)吞咽障礙，經(jīng)采取合理的護理措施，取得了較好的效果，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2017年7月～2019年6月我科共收治腦干腫瘤患者10例。其中男性6例，女性4例。年齡52～88歲，平均62.5歲。所有患者均經(jīng)計算機斷層掃描（CT）或核磁共振掃描（MRI）檢查，符合腦干腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法本組10例腦干腫瘤患者均在全身麻醉下行腦干腫瘤切除術(shù)，手術(shù)入路由腫瘤部位和大小決定。手術(shù)方式有頂枕入路、顳下經(jīng)小腦幕入路、枕下后正中入路、乙狀竇入路、遠(yuǎn)外側(cè)入路。

1.3 結(jié)果

10例腦干腫瘤患者手術(shù)后并發(fā)吞咽障礙4例（其中2例術(shù)前伴有進水嗆咳、進食困難的現(xiàn)象），經(jīng)X線透視有2例由于誤吸而致吸入性肺炎。經(jīng)全面治療、康復(fù)鍛煉及護理干預(yù)，3例吞咽障礙患者癥狀緩解，1例吞咽功能未恢復(fù)，在行經(jīng)皮胃鏡下胃造口術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）后帶管出院。

2 護理對策

2.1 心理護理由于腦干腫瘤手術(shù)技術(shù)難度大、并發(fā)癥多，患者容易出現(xiàn)焦慮恐懼的情況。向患者及其家屬了解患者自身的心理情況，并介紹相關(guān)手術(shù)成功的案例，組織患者之間進行交流，與手術(shù)成功的患者進行溝通，邀請其舉行交流會，讓新入院的患者盡快感受醫(yī)護人員的專業(yè)和治療態(tài)度，使患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時醫(yī)護人員應(yīng)進行疾病宣傳普及，包括疾病的性質(zhì)、麻醉的方式和其他手術(shù)相關(guān)的知識，讓患者初步了解相關(guān)的治療過程，更進一步做好心理準(zhǔn)備，在未來的治療過程中積極與醫(yī)護人員進行配合。

2.2 完善術(shù)前準(zhǔn)備除完善術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備外，還需要對患者進行攝食-吞咽功能的評估，了解患者手術(shù)前是否存在吞咽障礙及其發(fā)生的程度。如患者處于吞咽障礙的1～3級及時留置胃管[6]，防止術(shù)前發(fā)生誤吸。術(shù)后首次經(jīng)口進食前進行GUSS篩查， 也可及早發(fā)現(xiàn)患者是否存在吞咽障礙，并有針對性地進行康復(fù)訓(xùn)練，對降低吸入性肺炎的發(fā)生率起到一定的效果[7]。改良的吞鋇試驗，也稱為電視透視檢查吞咽評估（video fluoroscopy swallow study，VFSS）可以動態(tài)、全面地評估口、咽和食管上部吞咽功能，能證明患者是否發(fā)生誤吸和明確具體的原因，是吞咽困難評估的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。由放射科醫(yī)師聯(lián)合康復(fù)師對所有腦干腫瘤患者進行VFSS檢查，明確是否存在吞咽障礙及其發(fā)生的程度。

2.3 加強口腔護理常規(guī)口腔護理一日兩次，避免使用過濕的棉球進行口腔護理，以免生理鹽水流入氣管導(dǎo)致誤吸?？谇欢ㄖ簿^多，因吞咽障礙導(dǎo)致咽下困難，口腔內(nèi)易發(fā)生逆行感染，大多是因口腔存留的食物殘渣沒有及時去除所致。根據(jù)患者具體病情發(fā)展制定特殊的口腔護理計劃，能夠從口進食或者間隙經(jīng)口進食的患者需要餐后30分鐘內(nèi)進行口腔清潔及護理。本組患者口腔內(nèi)及時清潔、全面護理，沒有發(fā)生口腔感染。

2.4 建立動態(tài)化評估流程制定腦干腫瘤患者的首次評估流程，對相關(guān)醫(yī)護人員進行專業(yè)培訓(xùn)，重點在于提高醫(yī)護人員對吞咽障礙患者出現(xiàn)誤吸狀況的辨別能力。文獻(xiàn)研究表明，早期吞咽功能評估在預(yù)防和減少吸入性肺炎方面有重要意義，并提出吞咽障礙篩查是降低肺炎發(fā)生率的重要手段[9]。在24小時內(nèi)，醫(yī)護人員需要對腦卒中患者進行小口飲水試驗和洼田飲水試驗，對異常者進行早期干預(yù)。同時制定腦卒中吞咽障礙患者經(jīng)口進食評價表及腦卒中吞咽障礙篩查匯總表，全面、整體、動態(tài)地評估患者。留置胃管的患者需要在置管后的7天、10天、15天、20天、25天分別進行洼田飲水試驗，判斷患者吞咽功能恢復(fù)狀況。

2.5 制定個性化飲食方案對洼田飲水試驗2～3級的患者進行吞糊試驗。將食物分為布丁狀、蛋羹狀、糖漿狀3種類型。布丁狀食物的制作方法是用12.8 g增稠劑添加140 mL的溫開水進行充分?jǐn)嚢韬笾谱魍瓿?蛋羹狀食物制作方法是用9.6 g增稠劑添加140 mL溫開水進行調(diào)制;糖漿狀食物是使用6.4 g增稠劑添加140 mL溫開水完成調(diào)制。試驗的具體步驟：囑患者進行端坐位或者30°～60°半坐臥位，頭部的正中稍稍向前屈，按照布丁狀食物5 mL、10 mL、20 mL，蛋羹狀食物5 mL、10 mL、20 mL，糖漿狀食物5 mL、10 mL、20 mL的劑量遞增喂食，囑每一位患者第一口咽下后，再進行第二口的喂食。咽下后查看患者是否發(fā)生嗆咳，如果發(fā)生嗆咳、出現(xiàn)聲音改變、血氧飽和度下降等癥狀即可判斷患者出現(xiàn)不安全吞咽，需要立刻停止試驗，吞糊試驗結(jié)果即為發(fā)生不安全吞咽前一級的黏稠度和量。制定吞咽障礙患者攝食狀況記錄表，每周一、四動態(tài)評估患者的吞咽狀況2次并對患者的進食情況做好記錄，營養(yǎng)師根據(jù)患者具體情況，制定個性化的飲食方案。

2.6 建立多學(xué)科團隊指導(dǎo)模式團隊成員包括4個臨床診療單元：營養(yǎng)科、康復(fù)科、神經(jīng)外科醫(yī)護組、心理咨詢師[10]。護士需要向患者普及相關(guān)知識，包括進食體位、進食量等;醫(yī)生需對患者病情進行詳細(xì)評估;營養(yǎng)師為患者制定個性化飲食方案，并制作相關(guān)的飲食宣教手冊便于患者進一步了解病情?？祻?fù)師針對患者的感覺促進、吞咽器官、吞咽輔助手法、吞咽姿勢改變等方面進行訓(xùn)練[11]。心理咨詢師針對患者可能出現(xiàn)的心理狀態(tài)進行預(yù)測，并根據(jù)具體情況進行干預(yù)治療。

2.7 創(chuàng)新應(yīng)用喂食輔助工具使用雀巢公司生產(chǎn)的順凝寶增稠劑來進行吞糊試驗，計量勺采用小的較為表淺的勺子，帶有刻度，大小適合患者的口型。日常所用的喂食工具多為深且過大，無法精準(zhǔn)了解患者進食的量，避免因一次性進食過多而導(dǎo)致誤吸的現(xiàn)象，不利于試驗的精準(zhǔn)化的操作流程。

2.8 腸內(nèi)營養(yǎng)護理腸內(nèi)營養(yǎng)開始的速度需要嚴(yán)格的控制，多選擇10～20 mL/h，坐位或半臥位為最佳體位，床頭需抬高30°～45°[12]，使用床頭角度尺，增加患者依從性，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵控制速度，每4～6小時測量殘余量，如出現(xiàn)胃腸道和代謝方面的并發(fā)癥，例如腹脹、腹瀉、電解質(zhì)紊亂等異常情況應(yīng)及時處理。

2.9 觀察PEG術(shù)的并發(fā)癥PEG是有創(chuàng)操作，需要通過外科方法和內(nèi)鏡來完成，常見并發(fā)癥有輕度的皮膚感染、導(dǎo)管堵塞和滴漏、胃出血、嚴(yán)重的腹壁感染和胃瘺等。當(dāng)高度懷疑皮膚感染時，應(yīng)給予抗生素治療和局部換藥，同時應(yīng)加強皮膚清潔的護理，增加換藥的次數(shù)。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良、感染、應(yīng)激、腹水時，應(yīng)及時處理，如愈合延遲，可能會導(dǎo)致不能愈合。因此，在護理工作中需及時觀察并發(fā)癥并及早干預(yù)，從而減輕患者的痛苦，縮短治療時間，提高整體護理質(zhì)量。

3小結(jié)

腦干腫瘤是致死率和致殘率很高的疾病，如若進行腦干腫瘤手術(shù)，對于患者和醫(yī)生都是一項具有極高風(fēng)險的挑戰(zhàn)，曾被稱為“手術(shù)禁區(qū)”。然而隨著當(dāng)代醫(yī)療技術(shù)如影像和顯微外科技術(shù)的逐漸發(fā)展，針對腦干及圍腦干腫瘤進行手術(shù)已經(jīng)逐步成為可能[13]。隨著腦干腫瘤手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)治療也逐步增多，這對護理也是一個挑戰(zhàn)。如何減少并發(fā)癥的發(fā)生，早期識別及處理吞咽障礙，減少患者術(shù)后誤吸的發(fā)生，對促進患者盡快康復(fù)至關(guān)重要。吞咽障礙是腦干腫瘤術(shù)后的常見并發(fā)癥，會導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而造成患病時間長甚至無法治愈，最終導(dǎo)致住院時間延長、治療費用增加、再次入院次數(shù)增加。因此探討腦干腫瘤術(shù)后吞咽障礙的臨床護理，最大程度避免出現(xiàn)誤吸，對減少肺部感染及窒息的發(fā)生尤為重要[14]。本研究通過建立腦干腫瘤吞咽障礙護理團隊，加強心理護理和口腔護理，各學(xué)科之間相互合作溝通，制定適宜患者的個性化方案，包括相關(guān)的制度、流程、治療及護理方案，在喂食輔助工具方面進行創(chuàng)新，完善腸內(nèi)營養(yǎng)及胃造瘺管的護理，改善營養(yǎng)狀況的同時促進患者康復(fù)，在促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)等方面具有重大意義[15]。在未來的護理工作中，如何結(jié)合各學(xué)科之間的資源優(yōu)勢，充分發(fā)揮護理的樞紐作用，探討多學(xué)科協(xié)作在腦干腫瘤術(shù)后并發(fā)吞咽障礙患者降低誤吸管理中的作用值得我們進一步探索。

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（收稿日期：2021-12-02修回日期：2022-01-01）

（編輯：黃研研）