王瀅，陳彧

福建省立醫(yī)院北院（福建省老年醫(yī)院）麻醉科，福建福州 350000

糖尿病下肢血管病變屬于糖尿病并發(fā)癥， 患者通常具有下肢足部疼痛、腫脹、麻木等表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)下肢壞疽[1]。 由于糖尿病難以治愈，若病情未得到控制，持續(xù)的高血糖則可能損傷血管內(nèi)皮，從而引起下肢血管病變。對(duì)于糖尿病下肢血管病變，臨床主要采取手術(shù)治療，以緩解疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合[2]。而在手術(shù)治療中，麻醉是至關(guān)重要的過(guò)程，良好的麻醉效果是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。 全身麻醉雖在臨床應(yīng)用廣泛，但容易對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響，安全性有待提高。 而腰-硬聯(lián)合麻醉是腰麻與硬膜外麻醉的結(jié)合，可發(fā)揮兩種麻醉方式的特點(diǎn)，不僅起效快，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，用藥劑量少，安全性更高[3]。該研究通過(guò)對(duì)該院2019 年8 月—2021 年8 月期間收治的48 例糖尿病下肢血管病變手術(shù)患者采取腰-硬聯(lián)合麻醉，探究其應(yīng)用價(jià)值。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的糖尿病下肢血管病變手術(shù)患者94 例，隨機(jī)分為研究組（n=48）和對(duì)照組（n=46），研究組中， 男26 例， 女22 例； 年齡47~71 歲， 平均（58.42±8.57）歲。 對(duì)照組中，男25 例，女21 例；年齡48~73 歲，平均（58.55±8.61）歲。 兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 所有患者及其家屬均知曉該次研究，并簽署同意書。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)許可。

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為糖尿病下肢血管病變，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《專家診治糖尿病并發(fā)癥》[4]；具有間歇跛行、下肢麻木疼痛、 皮膚干燥等癥狀者； 符合手術(shù)指征者；能夠正常溝通與交流者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝腎功能異常者；精神疾病者；過(guò)敏體質(zhì)者；惡性腫瘤者；全身毒血癥者；凝血障礙者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者接受全身麻醉：調(diào)整患者體位，保持平臥狀態(tài)。靜脈注射以下藥物：咪達(dá)唑侖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20153019；規(guī)格：3 mL∶15 mg）0.07 mg/kg；枸櫞酸芬太尼注射液[國(guó)藥準(zhǔn)字H20113508；規(guī)格∶2 mL∶0.1 mg（以芬太尼計(jì)）]2 μg/kg；羅庫(kù)溴銨注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20103495；規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）0.6 mg/kg。 行氣管插管，連接麻醉機(jī)，術(shù)中持續(xù)吸入1%異氟醚。

1.2.2 研究組 研究組患者接受腰-硬聯(lián)合麻醉：協(xié)助患者保持平臥體位。穿刺L2~3 間隙，成功后，將阻滯性麻醉針置入硬膜外穿刺針中，回抽腦脊液，注射1.5 mL 0.75%鹽酸布比卡因注射液 （國(guó)藥準(zhǔn)字H43021409；規(guī)格：5 mL∶25 mg）。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的不良反應(yīng)，包括呼吸抑制、低血壓、嘔吐。 ②比較兩組患者的麻醉情況，包括麻醉起效時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間。③比較兩組患者的視覺(jué)模擬量表（VAS）[5]，總分10 分，疼痛分級(jí)：無(wú)痛：0 分；輕度疼痛：1~3 分；中度疼痛，可耐受：4~6 分；重度疼痛，難以忍受：7~10 分。④比較兩組患者的簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）[6]，根據(jù)語(yǔ)言能力、計(jì)算能力、記憶力、定向力評(píng)估，總分30 分，27~30 分表明認(rèn)知功能正常，＜27 分表明存在一定的認(rèn)知功能障礙，分?jǐn)?shù)越低，癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良反應(yīng)比較

研究組的不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不良反應(yīng)比較[n(%)]

2.2 兩組患者麻醉情況比較

研究組的麻醉起效時(shí)間、 術(shù)后蘇醒時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者麻醉情況比較[（±s）,min]

表2 兩組患者麻醉情況比較[（±s）,min]

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2.3 兩組患者VAS 評(píng)分比較

研究組術(shù)后2、12、24 h 的VAS 評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者VAS 評(píng)分比較[（±s）,分]

表3 兩組患者VAS 評(píng)分比較[（±s）,分]

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2.4 兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分比較

研究組術(shù)后24 h 的MMSE 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分比較[（±s）,分]

表4 兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分比較[（±s）,分]

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3 討論

作為代謝性疾病，糖尿病具有較高的發(fā)病率，由于病程長(zhǎng)，患者血糖需長(zhǎng)期控制，以改善病情[7]。而血糖的不穩(wěn)定則會(huì)誘發(fā)多種并發(fā)癥， 包括心臟及神經(jīng)疾病、視網(wǎng)膜脫落、下肢血管病變等。 對(duì)于下肢血管病變，若未及時(shí)治療，可能引發(fā)下肢潰爛壞死，甚至需要截肢[8-9]。因此，臨床通常采取手術(shù)治療緩解臨床癥狀，而在手術(shù)中，麻醉鎮(zhèn)痛是影響手術(shù)效果的重要因素，需要加以重視，提高手術(shù)的安全性。

臨床對(duì)于糖尿病下肢血管病變手術(shù)的麻醉，通常采取全身麻醉，包括羅庫(kù)溴銨、芬太尼、咪達(dá)唑侖等藥物，雖然能夠起到麻醉鎮(zhèn)痛的作用，但麻醉效果仍難以滿足臨床需求[10]。 陳箬娜[11]研究顯示，手術(shù)效果受到麻醉方式的影響， 而全身麻醉可對(duì)機(jī)體帶來(lái)負(fù)面影響，安全性仍需提高。由于糖尿病患者受到疾病的影響，加上手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后可能引起電解質(zhì)、糖脂代謝紊亂，甚至加重病情[12-13]。因此，對(duì)于麻醉方式的選擇尤為重要。 腰-硬聯(lián)合麻醉屬于新型麻醉方式，其結(jié)合了腰麻醉、硬膜外麻醉，神經(jīng)阻滯效果良好，不僅能夠發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)痛效果，且用藥劑量少，不易產(chǎn)生不良反應(yīng)，安全性更高[14-15]。 該研究結(jié)果顯示，研究組的不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。 在全身麻醉中，不僅需要行氣管插管，還需要異氟醚持續(xù)吸入，可能引起患者的血糖波動(dòng)，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸抑制、嘔吐等不良反應(yīng)，且其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制嚴(yán)重，可誘發(fā)缺氧、低血壓等癥狀。而腰-硬聯(lián)合麻醉用藥劑量少，能夠減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)避免反流、誤吸等情況。 鄧貝[16]認(rèn)為，對(duì)于糖尿病患者，采取局部麻醉的安全性更高，能夠保證心率、血壓的穩(wěn)定，避免大幅波動(dòng)。 而腰-硬聯(lián)合麻醉作為局部麻醉的一種，能夠顯著減輕對(duì)患者的損害。該研究結(jié)果顯示，研究組的麻醉起效時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）。 王志剛[17]對(duì)62 例糖尿病下肢血管病變的患者采取腰-硬聯(lián)合麻醉， 作為觀察組，同時(shí)以全身麻醉作為對(duì)照組，結(jié)果顯示觀察組的麻醉起效時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間均更短（P<0.05），與該研究結(jié)果一致。這也證實(shí)了腰-硬聯(lián)合麻醉具有起效快、術(shù)后蘇醒快的特點(diǎn)。主要是在腰-硬聯(lián)合麻醉中，于硬膜腔注入麻醉藥物， 能夠快速的對(duì)脊神經(jīng)根阻滯，使其支配區(qū)域處于完全麻痹的狀態(tài)，從而達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。 且用藥劑量少，麻醉范圍能夠準(zhǔn)確控制， 能夠使患者盡早蘇醒。 該研究結(jié)果還顯示，研究組術(shù)后2、12、24 h 的VAS 評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 可能是術(shù)后疼痛程度主要受到術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響， 因而兩組術(shù)后疼痛感并無(wú)差異。 該研究結(jié)果還顯示，研究組術(shù)后24 h 的MMSE 評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。 有研究表明，在麻醉中，靜脈給藥、麻醉藥物吸入均會(huì)損傷神經(jīng)細(xì)胞，加上術(shù)后殘留對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的抑制，進(jìn)而影響認(rèn)知功能[18]。 而腰-硬聯(lián)合麻醉能夠避免麻醉藥物過(guò)度擴(kuò)散，控制麻醉平面，同時(shí)對(duì)劇烈性創(chuàng)傷傳導(dǎo)具有阻斷作用， 減少炎癥因子水平， 抑制皮質(zhì)醇分泌，從而減少對(duì)神經(jīng)的損傷，患者術(shù)后能夠在較短時(shí)間內(nèi)清醒，認(rèn)知功能不易受到影響。

綜上所述，將腰-硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于糖尿病下肢血管病變手術(shù)中，起效時(shí)間快，不良反應(yīng)少，術(shù)后能夠較早蘇醒，麻醉效果顯著，不易損傷認(rèn)知功能，具有較高的安全性，值得臨床推廣。