張 振，李祥飛，龔 超

(1.天津工業(yè)大學(xué)，天津 300387；2.天津市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)信息研究所/天津市衛(wèi)生健康發(fā)展研究中心，天津 300070)

2017年6月，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào))對(duì)持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革、建立高效管用的醫(yī)保支付機(jī)制提出了新的要求，對(duì)發(fā)揮醫(yī)保支付方式改革對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用、保障參保人員權(quán)益、調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為具有重要作用。為進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，提高縣域和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，滿足群眾健康需求，2019年5月，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》(國(guó)衛(wèi)基層函〔2019〕121號(hào))，全面促進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體的發(fā)展。目前來看，我國(guó)學(xué)者對(duì)醫(yī)共體建設(shè)和醫(yī)保支付制度相關(guān)內(nèi)容研究較多，資料豐富，但對(duì)于緊密型縣域醫(yī)共體下醫(yī)保支付方式改革如何推動(dòng)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的研究尚少。醫(yī)保支付方式通過對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供需雙方的行為進(jìn)行引導(dǎo)和調(diào)節(jié)，形成合理就醫(yī)格局，是促進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的重要工具，對(duì)醫(yī)保支付方式改革的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。本文在文獻(xiàn)檢索、政策研究的基礎(chǔ)上，總結(jié)我國(guó)部分地區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付改革的基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)，剖析其中存在的問題與不足，以期為促進(jìn)我國(guó)醫(yī)保支付方式改革、發(fā)揮其在提升縣域和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力中的重要作用提出政策完善建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文將中文期刊主流數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、英文主流醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed作為文獻(xiàn)檢索的資料來源。為保證資料的完整性與合理性，中文檢索式確定為：全文檢索(“縣域醫(yī)聯(lián)體”O(jiān)R“縣域醫(yī)共體”)AND(“醫(yī)保支付”)；英文檢索式確定為：[all fields](medical group OR medical alliance OR integrated care organization OR medical consortium OR hospital union OR healthcare delivery system，integrated OR Accountable Care Organization)AND(China)。檢索時(shí)限確定為從兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2021年10月30日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①類別可識(shí)別的醫(yī)保支付方式；②我國(guó)部分地區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體改革醫(yī)保支付方式效果評(píng)價(jià)實(shí)證研究及不同地區(qū)的比較；③有明確的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，如醫(yī)保基金運(yùn)行情況、醫(yī)療費(fèi)用控制情況、居民就醫(yī)流向、醫(yī)?；鹧a(bǔ)償水平、居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況、患者就醫(yī)滿意度、醫(yī)療質(zhì)量提升情況等；④數(shù)據(jù)庫(kù)為期刊、碩博學(xué)位論文，文種僅限于中英文。⑤對(duì)于未說明研究對(duì)象為“緊密型縣域醫(yī)共體”的研究，由筆者依據(jù)是否實(shí)行“人、財(cái)、物一體化或唯一法人集團(tuán)”進(jìn)行判斷。

文章排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表；②不能通過閱讀文章摘要及全文確定結(jié)果；③文章質(zhì)量過低，僅有簡(jiǎn)單描述，無具體研究方法；④新聞報(bào)紙、政策通知、文章綜述的文獻(xiàn)；⑤只選擇醫(yī)共體中醫(yī)保支付方式與實(shí)施效果實(shí)證評(píng)價(jià)中的其中一方面單獨(dú)介紹。

1.3 文獻(xiàn)篩選流程

首先，根據(jù)制定的檢索方案進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，仔細(xì)閱讀和分析檢索出的文獻(xiàn)標(biāo)題、關(guān)鍵詞和摘要等重要信息，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)逐步排除不符合要求的文獻(xiàn)；其次，對(duì)保留的文獻(xiàn)進(jìn)行獲取全文和下載，通過對(duì)文章的主要內(nèi)容與細(xì)節(jié)的細(xì)致閱讀和研究，再次根據(jù)文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)完成研究文獻(xiàn)的排除與保留工作；最后，系統(tǒng)梳理篩選后保留的文獻(xiàn)資料，對(duì)其進(jìn)行歸納整理，納入本文后續(xù)的研究分析。

2 結(jié)果

嚴(yán)格按照本文制定的文獻(xiàn)檢索的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過初步檢索選定的數(shù)據(jù)庫(kù)，共有129篇相關(guān)研究。根據(jù)文獻(xiàn)的篩選流程，完成兩步的文獻(xiàn)排除和保留工作之后，最終得到9篇中文定性分析的文獻(xiàn)，研究涉及浙江省、福建省等6個(gè)省9個(gè)地區(qū)，主要對(duì)其縣域內(nèi)緊密型醫(yī)共體的醫(yī)保支付方式改革措施及效果進(jìn)行分析。

2.1 各地緊密型縣域醫(yī)共體配套支付模型

本文通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)部分地區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式的實(shí)施現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保支付從后付制改為預(yù)付制，從機(jī)構(gòu)總額控制向區(qū)域總額控制轉(zhuǎn)變。緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式是以總額打包預(yù)付為主，同時(shí)各地結(jié)合實(shí)際情況因地制宜選擇其他醫(yī)保支付方式，如門診按人頭付費(fèi)、住院實(shí)施DRGs付費(fèi)等，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量的目的；各醫(yī)共體普遍實(shí)行差異化報(bào)銷、調(diào)整轉(zhuǎn)診起付線來促進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的發(fā)展，形成良好就醫(yī)格局；大部分醫(yī)共體內(nèi)將醫(yī)保政策執(zhí)行情況納入績(jī)效考核指標(biāo)，建立激勵(lì)機(jī)制，將績(jī)效考核結(jié)果與基金分配與撥付、職工晉升與薪酬掛鉤。醫(yī)保基金結(jié)余處理方法上均為醫(yī)共體內(nèi)留用，在留用比例、基金支配權(quán)歸屬問題、分配比例和用途上，各醫(yī)共體有各自的政策和處理措施，納入分析的文獻(xiàn)提示，大部分醫(yī)共體將各自的結(jié)余資金用于績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)或者作為機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)務(wù)性收入，也有部分醫(yī)共體用結(jié)余資金培訓(xùn)工作人員、發(fā)展醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)。對(duì)于超支費(fèi)用，各單位主要采取自行承擔(dān)的政策或通過與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)談判確定超支費(fèi)用各自承擔(dān)比例。部分地區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體配套支付模型具體情況和特點(diǎn)詳見表1。

表1 部分地區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體配套支付模型

2.2 醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)保支付方式改革效果分析

綜合現(xiàn)有研究成果與國(guó)家相關(guān)政策，本研究從醫(yī)?；疬\(yùn)行情況、醫(yī)療費(fèi)用控制情況、居民就醫(yī)流向、醫(yī)?；鹧a(bǔ)償水平、居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況、患者就醫(yī)滿意度、醫(yī)療質(zhì)量提升情況7個(gè)維度對(duì)納入文獻(xiàn)的改革效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析。各個(gè)維度納入分析的醫(yī)共體中，從醫(yī)?；疬\(yùn)行情況來看，多數(shù)醫(yī)共體醫(yī)保基金支出增速放緩，結(jié)余留用不斷增長(zhǎng)，醫(yī)保基金合理運(yùn)行，壓力減小；從醫(yī)療費(fèi)用控制情況來看，各醫(yī)共體的住院門診費(fèi)用、衛(wèi)生材料費(fèi)用均有不同程度的降低，藥占比增速降低，醫(yī)療服務(wù)收入和職工收入較改革前提高，醫(yī)療費(fèi)用控制效果明顯；從居民就醫(yī)流向來看，多數(shù)醫(yī)共體縣域內(nèi)和基層醫(yī)療的就診人次、基層就診率與改革前相比均有上升，雙向轉(zhuǎn)診人數(shù)增加，醫(yī)保支付方式改革對(duì)于醫(yī)共體內(nèi)分級(jí)診療格局形成具有顯著影響；從醫(yī)保基金補(bǔ)償水平來看，醫(yī)共體內(nèi)參保人群的住院補(bǔ)償比增長(zhǎng)，補(bǔ)償水平提高，其中安徽省無為市合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷比例持續(xù)下降；從居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)情況來看，醫(yī)共體內(nèi)患者自付費(fèi)用占總費(fèi)用比例較改革前不斷下降，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)減輕；從居民就醫(yī)滿意度來看，大部分醫(yī)共體內(nèi)患者的就醫(yī)滿意度、對(duì)報(bào)銷比例的滿意度均維持在較高水平，總體滿意度良好；從醫(yī)療質(zhì)量提升情況來看，醫(yī)共體內(nèi)各類手術(shù)占比增長(zhǎng)，DRGs入組數(shù)、疾病難度系數(shù)與病案數(shù)據(jù)質(zhì)量提高，家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率和重點(diǎn)人群簽約率提高，慢病管理率保持較高水平，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提升。各地醫(yī)共體具體支付方式改革效果評(píng)價(jià)見表2。

表2 部分地區(qū)地區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體支付方式效果評(píng)價(jià)

續(xù)表2

2.3 存在的問題及分析

持續(xù)提升醫(yī)保制度管理精細(xì)化水平，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)行為走向規(guī)范化和合理化與分級(jí)診療就醫(yī)格局逐步形成產(chǎn)生重要影響。我國(guó)在2013年提出了在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“醫(yī)保打包支付”的計(jì)劃，醫(yī)保總額預(yù)付、按病種、按人頭、按床日付費(fèi)等多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式是醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)保支付改革的趨勢(shì)和方向，但是目前關(guān)于緊密型縣域醫(yī)共體的醫(yī)保支付的相關(guān)政策大多只是一個(gè)指導(dǎo)性的意見，缺乏強(qiáng)制性，地方的可操作空間較大，導(dǎo)致各個(gè)醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)保支付方式改革標(biāo)準(zhǔn)不一，各有優(yōu)缺點(diǎn)，尚未探索出符合緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)際的醫(yī)保支付方式。在全國(guó)范圍內(nèi)，安徽省和福建省較早開始建設(shè)縣域醫(yī)共體，并在醫(yī)共體內(nèi)進(jìn)行醫(yī)保整體支付的改革，且效果明顯。浙江省的縣域醫(yī)共體建設(shè)及其醫(yī)保支付方式改革時(shí)間相對(duì)較晚，但發(fā)展速度快，目前已經(jīng)形成一個(gè)比較成熟的體系[10]。通過研究9篇文獻(xiàn)中緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)保支付方式改革情況，了解到存在以下問題：全面推行DRGs付費(fèi)改革是緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的重點(diǎn)與難點(diǎn)；醫(yī)保基金使用的監(jiān)管考核制度存在漏洞，績(jī)效考核措施執(zhí)行不到位；醫(yī)保信息化建設(shè)對(duì)緊密型縣域醫(yī)共體的支撐作用不足；醫(yī)共體內(nèi)未建立科學(xué)的利益分配機(jī)制。

2.3.1 DRGs支付方式改革難度較大

積極探索并實(shí)踐符合緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)際的醫(yī)?；鹂傤~控制下的按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)的醫(yī)保支付方式是當(dāng)前中國(guó)醫(yī)改的重要任務(wù)，已納入分析的文獻(xiàn)中，各地緊密型縣域醫(yī)共體的醫(yī)保支付方式改革趨向多元化發(fā)展，但實(shí)施DRGs付費(fèi)的支付改革進(jìn)展不一，采用后付制的單一按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保支付已不符合縣域醫(yī)共體發(fā)展實(shí)際，實(shí)施總額預(yù)付制的同時(shí)結(jié)合DRGs支付方式、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多元醫(yī)保支付方式所涉金額占比很小，以DRGs付費(fèi)為例的新的支付方式并沒有在緊密型縣域醫(yī)共體配套的醫(yī)保支付方式中占據(jù)主導(dǎo)地位，僅祥云縣、德清縣、連云港市贛榆區(qū)的支付方式改革中實(shí)行了DRGs付費(fèi)，效果評(píng)價(jià)部分也只有德清縣、祥云縣介紹了DRGs的實(shí)施效果。作為一種基于病種精細(xì)化管理的支付方式，實(shí)施DRGs要求牽頭單位對(duì)醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，周期長(zhǎng)、過程復(fù)雜且工作量大，此外，全面推行DRGs對(duì)醫(yī)保統(tǒng)籌層次、績(jī)效評(píng)價(jià)基礎(chǔ)均有要求，將對(duì)牽頭醫(yī)院的管理能力帶來更大挑戰(zhàn)[10]。

2.3.2 醫(yī)保基金使用的監(jiān)管考核體系存在漏洞

2020年9月，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家中醫(yī)藥局印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系(試行)的通知》(國(guó)衛(wèi)辦基層發(fā)〔2020〕12號(hào))，其中說明了醫(yī)?；鹗褂眯芴嵘母黜?xiàng)指標(biāo)，已納入研究的文獻(xiàn)中，各地也積極把其中的一些指標(biāo)作為醫(yī)?；鹗褂们闆r的考核標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)醫(yī)共體都建立了與醫(yī)保支付方式相配套的績(jī)效考核體系，祥云縣單獨(dú)將DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)納入績(jī)效考核，而其他地區(qū)沒有針對(duì)不同支付方式采取不同的監(jiān)管考核形式，各地普遍缺乏對(duì)不同支付模式運(yùn)行機(jī)制以及其可能會(huì)導(dǎo)致的不合理醫(yī)療行為、機(jī)構(gòu)內(nèi)基金使用和分配情況等問題的深入分析和探索，進(jìn)而進(jìn)行精細(xì)化規(guī)范與管理；各地縣域醫(yī)共體內(nèi)對(duì)醫(yī)?；鹗褂煤凸芾頉]有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)?；鹗褂玫母鱾€(gè)主體所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)不明確，無法徹底解決在總額打包預(yù)付之下可能出現(xiàn)降低診療標(biāo)準(zhǔn)、推諉重患、成本轉(zhuǎn)移等醫(yī)療服務(wù)過程中的道德風(fēng)險(xiǎn)問題。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，在執(zhí)行的時(shí)候由于考核條件限制、考核程序繁瑣等原因，醫(yī)共體內(nèi)各執(zhí)法部門信息閉塞，績(jī)效考核程序化，監(jiān)管方式、執(zhí)法手段單一，沒有建立多種有效的追責(zé)方式，對(duì)于違反規(guī)定的行為處罰不明確，沒有形成有效監(jiān)管體系。

2.3.3 醫(yī)保信息化建設(shè)水平較低

縣級(jí)及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與發(fā)達(dá)城市相比，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，醫(yī)療信息化建設(shè)相對(duì)滯后。國(guó)家醫(yī)保局的成立和國(guó)家醫(yī)保信息系統(tǒng)的實(shí)施促進(jìn)了我國(guó)醫(yī)療信息的整合與應(yīng)用，醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)取得階段性成效。然而，當(dāng)前我國(guó)通過大數(shù)據(jù)賦能提升醫(yī)保支付方式改革效率不高，特別是在緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革實(shí)踐的過程中運(yùn)用大數(shù)據(jù)保障和改善民生任重而道遠(yuǎn)。醫(yī)保信息化建設(shè)在推進(jìn)縣域緊密型醫(yī)共體的作用在主要研究文獻(xiàn)中并沒有提及，納入研究的9篇文獻(xiàn)中有6篇提到了醫(yī)共體信息化建設(shè)措施，如祥云縣運(yùn)用信息化手段為DRGs智能管理系統(tǒng)保駕護(hù)航；安吉縣搭建醫(yī)共體信息管理平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)共享通過實(shí)時(shí)智能分析報(bào)表，幫助醫(yī)共體成員單位及時(shí)掌握費(fèi)用指標(biāo)執(zhí)行情況等。也有文獻(xiàn)指出醫(yī)共體醫(yī)保信息化建設(shè)的痛點(diǎn)，如胡佳在介紹尤溪縣醫(yī)保支付方式改革及效果時(shí)指出信息化建設(shè)對(duì)醫(yī)保支付方式改革的支撐作用不足，尤其建立總額預(yù)算下按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)、按病種分值付費(fèi)(DIP)為基礎(chǔ)的多元復(fù)合醫(yī)保支付體系要求醫(yī)保支付信息系統(tǒng)升級(jí)與功能優(yōu)化，不斷提高醫(yī)保信息系統(tǒng)兼容性和數(shù)據(jù)處理能力[11]。醫(yī)保信息化建設(shè)政策標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)展程度不一，各地醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)保數(shù)據(jù)真實(shí)性較差，資源不均、系統(tǒng)分割、管理粗放、交流不暢和信息孤島的現(xiàn)象屢見不鮮，導(dǎo)致醫(yī)保大數(shù)據(jù)在醫(yī)共體內(nèi)的應(yīng)用能力不足；醫(yī)保信息化給醫(yī)保管理帶來便利的同時(shí)也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，由于技術(shù)手段、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不完善導(dǎo)致醫(yī)保系統(tǒng)的安全性較差，患者醫(yī)保診療數(shù)據(jù)在儲(chǔ)存、傳輸、處理時(shí)由于保密工作沒做好而導(dǎo)致信息泄露等問題亟需解決。

2.3.4 醫(yī)共體內(nèi)未建立科學(xué)的利益分配機(jī)制

醫(yī)共體內(nèi)基本醫(yī)保基金額度統(tǒng)籌范圍的大小與基金互助共濟(jì)、抗風(fēng)險(xiǎn)能力存在較強(qiáng)的正相關(guān)關(guān)系，以上一年度實(shí)際費(fèi)用為基數(shù)劃撥基金的控制費(fèi)用效果不如以本縣域內(nèi)人頭數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)測(cè)算的明顯?；诶孀畲蠡紤]，現(xiàn)有針對(duì)醫(yī)聯(lián)體的總額預(yù)付額度的厘定普遍存在夸大問題，究其本質(zhì)原因在于目前支付總額的確定是基于各醫(yī)療聯(lián)合體過往3～5年的年度醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算，而往年數(shù)據(jù)是基于按項(xiàng)目付費(fèi)機(jī)制下的結(jié)果，存在虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用等問題，因此導(dǎo)致總額預(yù)付額度的厘定出現(xiàn)偏差[12]。在醫(yī)?；鸾Y(jié)余的處理上，已納入分析的9篇文獻(xiàn)中各地區(qū)普遍采用“結(jié)余留用，超支分擔(dān)”或“結(jié)余留用，超支不補(bǔ)”的模式。有研究指出醫(yī)保基金“超支不補(bǔ)”政策有利于促使醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施各種策略，主動(dòng)節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)“結(jié)余”目標(biāo)；而“超支分擔(dān)”政策則加大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；痤A(yù)算額超支的可能性[13]。醫(yī)共體內(nèi)成員單位存在著各自的利益訴求，現(xiàn)行各地區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)工作主要在國(guó)家政策的推動(dòng)下開展，出于公益性目的的牽頭醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行人、財(cái)、物、技術(shù)、設(shè)備的支持基本不可能實(shí)現(xiàn)，雖然不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比例分配結(jié)余基金是改革的方向，但是多數(shù)情況下各機(jī)構(gòu)只能通過自行協(xié)商解決，影響醫(yī)共體運(yùn)行的持續(xù)性和穩(wěn)定性[7]。以服務(wù)量或收入為依據(jù)的同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的結(jié)余資金分配缺乏公平性和合理性，造成醫(yī)共體醫(yī)院收治患者疾病嚴(yán)重程度與醫(yī)療成本補(bǔ)償率不成正比，嚴(yán)重壓縮牽頭醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收益，還需要進(jìn)一步思考和探索其分配標(biāo)準(zhǔn)[14]。

3 對(duì)策與建議

3.1 實(shí)施與醫(yī)共體定位相符的醫(yī)保支付方式

緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式要以價(jià)值為導(dǎo)向，引導(dǎo)醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)由對(duì)立走向合作，對(duì)于如何處理提高醫(yī)?；鹗褂眯屎捅ＷC醫(yī)療質(zhì)量、患者體驗(yàn)之間的關(guān)系達(dá)成一致意見，更多地關(guān)注醫(yī)生價(jià)值和人群健康，把基于服務(wù)打包的制度設(shè)計(jì)落到實(shí)處[15]。實(shí)施與緊密型縣域醫(yī)共體相符的醫(yī)保支付方式是保證醫(yī)保支付方式取得明顯效果的前提，醫(yī)保支付方式改革要因地制宜，具體問題具體分析，以此促進(jìn)支付方式的多元化。在經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)可以實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目或按人頭付費(fèi)的支付方式，在經(jīng)濟(jì)水平較高的地區(qū)實(shí)行以按DRGs為核心的多元復(fù)合支付方式，在縣域醫(yī)共體的成員醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，門診診療費(fèi)用實(shí)行按人頭付費(fèi)，對(duì)于需要住院的病程較長(zhǎng)、需要手術(shù)、康復(fù)醫(yī)療的患者就醫(yī)費(fèi)用采用按床日和項(xiàng)目等復(fù)合付費(fèi)方式，對(duì)于病種不易區(qū)分的疑難雜癥實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等，以此促進(jìn)醫(yī)保支付精細(xì)化[16]。各醫(yī)共體要積極探索實(shí)行DRGs、DIP、全病程捆綁支付的醫(yī)保支付手段，確定并統(tǒng)一DRG分組、病例信息采集、費(fèi)率權(quán)重測(cè)算等標(biāo)準(zhǔn)，完善DIP的定價(jià)機(jī)制所確定的支付標(biāo)準(zhǔn)，建立以治療效果和健康結(jié)果為導(dǎo)向的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制和動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的要求和醫(yī)保精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體系整合。

3.2 完善醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管考核機(jī)制

加強(qiáng)對(duì)縣域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管有利于促進(jìn)醫(yī)共體醫(yī)保制度的平穩(wěn)運(yùn)行，縣級(jí)醫(yī)療保障行政機(jī)構(gòu)要在本縣域醫(yī)共體內(nèi)成立一個(gè)專門的醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門，加強(qiáng)監(jiān)管能力，統(tǒng)一監(jiān)管本縣域醫(yī)共體的醫(yī)保基金的使用，暢通監(jiān)管渠道，全面守護(hù)群眾“救命錢”。建立“患者-醫(yī)院”雙向醫(yī)保付費(fèi)獎(jiǎng)懲監(jiān)督制度，將結(jié)余醫(yī)保基金納入醫(yī)務(wù)性收入、人員培訓(xùn)、實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效分配，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩Ｗo(hù)患者權(quán)益和提高醫(yī)務(wù)人員積極性?？h域內(nèi)需要多個(gè)部門聯(lián)合行政，相互協(xié)調(diào)與配合，要加強(qiáng)各個(gè)執(zhí)法部門的信息溝通與共享，防止部門間信息閉塞，提高醫(yī)保工作效率。創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管和治理，進(jìn)行醫(yī)保管理手段、方式、理念變革，借助大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)建立信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹑鞒涕]環(huán)監(jiān)管，建立醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控制度，同時(shí)要強(qiáng)化與醫(yī)共體相關(guān)各主體的責(zé)任意識(shí)，明確紀(jì)律要求，建立明確的追責(zé)與處罰機(jī)制，對(duì)醫(yī)?；疬`法行為嚴(yán)肅處理。

3.3 提高醫(yī)保信息化建設(shè)水平

醫(yī)保信息化建設(shè)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付方式改革的關(guān)鍵一環(huán)，醫(yī)保制度建設(shè)要充分發(fā)揮現(xiàn)代信息技術(shù)的引領(lǐng)和支撐作用，為數(shù)據(jù)共享、監(jiān)控管理、考核監(jiān)管等奠定技術(shù)基礎(chǔ)。提高醫(yī)保大數(shù)據(jù)在醫(yī)共體建設(shè)中的應(yīng)用能力，切實(shí)把醫(yī)保信息化建設(shè)和醫(yī)保支付方式改革結(jié)合起來，全面加快全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)，確保地方緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保信息化建設(shè)不掉隊(duì)、不打折、不走形。將信息化平臺(tái)與醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管考核相結(jié)合，對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行的數(shù)據(jù)全過程實(shí)時(shí)監(jiān)控、反饋，構(gòu)建系統(tǒng)性醫(yī)保新型治理體系。建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)醫(yī)療保障領(lǐng)域形成統(tǒng)一的業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)和信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，努力實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)一、各地互認(rèn)的“通用語言”。同時(shí)加強(qiáng)信息交流與技術(shù)共享，促進(jìn)資源的整合利用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)協(xié)同辦理；縣域醫(yī)共體內(nèi)要成立專門維護(hù)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)安全的部門，運(yùn)用智能監(jiān)管技術(shù)加強(qiáng)醫(yī)保信息安全保護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)安全問題，防止泄露個(gè)人隱私信息，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)空間安全和信息安全。

3.4 建立醫(yī)共體內(nèi)科學(xué)的利益分配機(jī)制

真正提高緊密型縣域醫(yī)共體的緊密度，使其成為一個(gè)真正的利益共同體，不能流于表面形式，要加強(qiáng)成立唯一法人集團(tuán)和人、財(cái)、物統(tǒng)一管理的政策實(shí)施的強(qiáng)制性，統(tǒng)一醫(yī)共體的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)并增強(qiáng)其科學(xué)性，從而改變結(jié)余醫(yī)?；鸬募?lì)導(dǎo)向。針對(duì)醫(yī)聯(lián)體的總額預(yù)付額度的厘定普遍存在夸大問題，醫(yī)保管理部門需要與緊密型縣域醫(yī)共體建立彈性協(xié)商談判機(jī)制和預(yù)算額度測(cè)算方式動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，科學(xué)制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)[17]。整合縣域內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源并使其下沉到基層，完善各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部之間的醫(yī)?；鸾Y(jié)余分配和薪酬分配機(jī)制，通過制定公平、合理、可量化的績(jī)效考核制度，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果及患者滿意度等指標(biāo)進(jìn)行各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益分配，同時(shí)納入健康結(jié)果考核指標(biāo)，不與藥品、耗材和檢查檢驗(yàn)掛鉤，真正做到多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。拉開不同級(jí)別醫(yī)師薪酬差距的同時(shí)提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇，從而提高各級(jí)成員機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員建設(shè)醫(yī)共體的積極性，實(shí)現(xiàn)行政管理、資源配置、醫(yī)保結(jié)算三統(tǒng)一，以患者為中心，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)共體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益關(guān)聯(lián)，努力建設(shè)“價(jià)值醫(yī)療”為導(dǎo)向的醫(yī)保制度，從而驅(qū)動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系從分散走向整合，由“治病”為中心向“健康”為中心轉(zhuǎn)變。