程艷紅 王宇亮

河南省中醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003

顱腦外傷是常見(jiàn)的一種危重癥，具有預(yù)后差、病死率高、致殘率高的特點(diǎn)，主要包括廣泛腦挫裂傷、腦干損傷與顱內(nèi)血腫等。顱腦外傷的常見(jiàn)致病因素為撞傷、跌墜傷，其次為擊傷，常發(fā)生在交通事故、災(zāi)難中［1-2］。顱腦外傷分為3 種類型，分別是顱內(nèi)組織損傷（即腦膜、腦血管）、顱骨損傷（即骨折）、軟組織損傷（即頭皮），但上述3類損傷通常合并出現(xiàn)。開(kāi)放性顱腦外傷是指腦組織經(jīng)傷口與外界相通形成的一種外傷，可累及頭顱的各個(gè)部分，且受損程度不相同。由于腦組織生理功能特殊，故及時(shí)開(kāi)展搶救對(duì)確保治療效果、改善預(yù)后有重要意義?，F(xiàn)階段臨床主要采取手術(shù)方式治療，其中清創(chuàng)術(shù)盡量在患者受傷6 h 內(nèi)實(shí)施，在患者應(yīng)用有效抗生素情況下，可適當(dāng)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間至傷后72 h。如果患者存在休克癥狀，特別是老年群體與小兒群體，需先進(jìn)行糾正［3-4］。在開(kāi)展清創(chuàng)手術(shù)時(shí)，需按照由淺入深原則，逐層將異味、喪失活力組織等清除，小心摘除已松動(dòng)骨片，直視下將顱內(nèi)異物取出。對(duì)于早期清創(chuàng)不徹底或就診較晚，且創(chuàng)面存在感染跡象的患者，則不宜展開(kāi)徹底清創(chuàng)工作，需先對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清潔，進(jìn)一步改善引流條件，并以敏感抗生素藥物進(jìn)行抗感染治療。由于受到咳嗽反射消失或減弱、吞咽反射抑制、意識(shí)障礙等因素的影響，顱腦外傷患者易出現(xiàn)呼吸道阻塞現(xiàn)象，進(jìn)而造成缺氧。因此，臨床搶救患者時(shí)常開(kāi)展氣管切開(kāi)術(shù)，能夠有效解除患者呼吸梗阻情況，確保呼吸道處于通暢狀態(tài)。但由于機(jī)體生理屏障遭到破壞，再加上術(shù)后患者機(jī)體免疫能力降低，導(dǎo)致各種細(xì)菌容易從氣道切口進(jìn)入肺部，進(jìn)而引發(fā)墜積性肺炎，不僅影響治療效果，延長(zhǎng)住院時(shí)間，同時(shí)還會(huì)增加患者病死率［5-6］。本文通過(guò)研究河南省中醫(yī)院82 例接受氣管切開(kāi)術(shù)治療的顱腦損傷患者，探討此類患者實(shí)施綜合護(hù)理的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料選取2018-04—2020-10 氣管切開(kāi)術(shù)治療的顱腦損傷患者82 例，其中常規(guī)組男25 例，女16例，年齡（47.8±9.4）歲；實(shí)驗(yàn)組男23例，女18例，年齡（46.94±8.1）歲。2 組病例資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組：常規(guī)組給予日常護(hù)理措施，分別為對(duì)癥用藥、病情觀察、皮膚護(hù)理、體位護(hù)理、氣道護(hù)理、環(huán)境護(hù)理、飲食干預(yù)、心理護(hù)理等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組：在常規(guī)組基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組以綜合護(hù)理模式實(shí)施臨床護(hù)理，主要實(shí)施內(nèi)容如下：（1）掌握患者基礎(chǔ)資料，明確護(hù)理重難點(diǎn)內(nèi)容，結(jié)合患者病情與需求，制定相應(yīng)護(hù)理策略；（2）吸痰護(hù)理：借助振動(dòng)排痰儀幫助患者排出痰液，對(duì)于意識(shí)清醒自述有痰、血氧飽和度降低、頻繁咳嗽患者可按需展開(kāi)吸痰處理；（3）口腔護(hù)理：根據(jù)患者具體情況，合理選擇護(hù)理液，必要時(shí)可通過(guò)將非吸收性抗菌膏涂抹在口咽部，實(shí)施口腔護(hù)理；（4）開(kāi)展無(wú)菌操作護(hù)理：護(hù)理期間密切監(jiān)測(cè)患者體溫，做好相應(yīng)隔離措施與手衛(wèi)生工作；確?；颊邭夤芮虚_(kāi)位置處于清潔狀態(tài)，及時(shí)更換敷料，并以濃度5%的碘伏實(shí)施消毒處理。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）分析護(hù)理后2 組墜積性肺炎發(fā)生情況，結(jié)合患者臨床體征、臨床表現(xiàn)、氣道分泌物培養(yǎng)檢查、血常規(guī)檢查與胸部X 線檢查結(jié)果，并依據(jù)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》判定；（2）分析護(hù)理后2組排痰量，分別在護(hù)理第2、4及6 天時(shí)各進(jìn)行一次對(duì)比；（3）分析護(hù)理前后2 組不良情緒情況，分別以漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）與漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評(píng)定，HAMA 與HAMD中分別有14條項(xiàng)目與24條項(xiàng)目，以0～5分五級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，患者所得評(píng)分越高，表明其焦慮/抑郁癥狀越嚴(yán)重；（4）分析2組護(hù)理服務(wù)滿意度，以紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表（Newcastle satisfaction with nursing scales，NSNS）評(píng)價(jià)患者滿意度，總分0～95分，每個(gè)項(xiàng)目分值0～5分，其中得分1分表示十分不滿意，2 分表示不滿意，3 分表示一般滿意，4 分表示滿意，5分代表非常滿意，評(píng)分越高表明滿意度越高。

1.4 數(shù)據(jù)處理數(shù)據(jù)以SPSS 21.0展開(kāi)分析與處理，墜積性肺炎發(fā)生率與護(hù)理滿意度以百分率（%）表示，采取χ2檢驗(yàn)；排痰量及不良情緒數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采取t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后2 組墜積性肺炎發(fā)生情況與常規(guī)組［17.07%（7/41）］相比，實(shí)驗(yàn)組墜積性肺炎總發(fā)生率［2.44%（1/41）］較低（χ2=6.217，P＜0.05）。

2.2 干預(yù)后2組排痰量對(duì)比由表1可知，相較于常規(guī)組，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理后不同時(shí)間段排痰量均較優(yōu)（P＜0.05）。

表1 干預(yù)后2組排痰量對(duì)比 （mL，±s）Table 1 Comparison of sputum volume between the two groups after nursing （mL，±s）

組別常規(guī)組實(shí)驗(yàn)組t值P值n 41 41第2天14.39±2.16 18.12±1.25 8.783＜0.05第4天12.35±1.62 15.79±1.55 7.851＜0.05第6天10.03±1.34 10.51±1.39 4.638＜0.05

2.3 干預(yù)后2組不良情緒改善情況由表2可知，相較于干預(yù)前，2 組不良情緒均有所改善，且實(shí)驗(yàn)組改善情況更優(yōu)（P＜0.05）。

表2 干預(yù)前后2組不良情緒情況對(duì)比 （分，±s）Table 2 Comparison of adverse emotions between the two groups before and after nursing （scores，±s）

表2 干預(yù)前后2組不良情緒情況對(duì)比 （分，±s）Table 2 Comparison of adverse emotions between the two groups before and after nursing （scores，±s）

組別常規(guī)組實(shí)驗(yàn)組t值P值n 41 41 HAMA評(píng)分干預(yù)前46.52±3.67 46.64±3.89 0.479＞0.05干預(yù)后37.53±3.86 34.17±2.43 4.512＜0.05 HAMD評(píng)分干預(yù)前54.92±4.56 55.13±4.26 0.897＞0.05干預(yù)后51.75±3.63 46.74±2.95 5.195＜0.05

2.4 2組護(hù)理服務(wù)滿意度比較由表3可知，相較于常規(guī)組，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后患者總滿意度較高（P＜0.05）。

表3 2組護(hù)理服務(wù)滿意度比較 ［例（%）］Table 3 Comparison of nursing service satisfaction between the two groups ［n（%）］

3 討論

雖然與四肢損傷相比，顱腦損傷發(fā)生率較低，但其病死率較高，通常在5%～15%，而重癥顱腦損傷的病死率則高達(dá)30%～60%。由于顱腦損傷患者大多病情較危重，甚至部分患者表現(xiàn)出意識(shí)模糊、昏迷，緊急情況下需采取氣管切開(kāi)搶救措施，能夠快速解決患者氣道阻塞的問(wèn)題，確保其呼吸道處于通暢狀態(tài)［7-8］。一旦接受氣管切開(kāi)術(shù)，會(huì)對(duì)患者上呼吸道一些正常功能造成破壞，如部分防御功能減弱、氣體過(guò)濾、濕化及加溫作用喪失等，不僅給患者正常咳痰與咳嗽造成影響，使得分泌物淤積在呼吸道中，而且因呼吸道直接和外界相通，很容易讓各種細(xì)菌由器官切口直接入侵至支氣管、肺部，進(jìn)而誘發(fā)肺部感染。另外，由于患者在顱腦受損后機(jī)體抵抗能力較差，并處在高耗能狀態(tài)下，自身呼吸下降，故接受氣管切開(kāi)術(shù)的顱腦損傷患者易發(fā)生肺部感染［9-10］。

墜積性肺炎大多是混合型感染，其對(duì)于臨床常用抗生素藥物并不敏感，一定程度上增加治療難度。一旦患者發(fā)生墜積性肺炎，除會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)外，增加其痛苦感的同時(shí)，還會(huì)對(duì)預(yù)后造成影響，增加病死率，既加重患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)［11-12］，故在治療過(guò)程中及時(shí)開(kāi)展有效干預(yù)、預(yù)防墜積性肺炎極其有助于臨床療效的提高。常規(guī)護(hù)理方法重在關(guān)注患者的基本治療，而忽視了患者對(duì)于護(hù)理服務(wù)的需求及疾病恢復(fù)相關(guān)因素，故護(hù)理效果并不理想。隨著醫(yī)療水平不斷發(fā)展，臨床護(hù)理工作也發(fā)生改變，朝著精細(xì)化、全面化及優(yōu)質(zhì)性方向發(fā)展［13-15］。綜合護(hù)理干預(yù)模式堅(jiān)持以人為本，以患者為護(hù)理中心的核心原則，緊緊圍繞患者實(shí)際病情需求，通過(guò)實(shí)施系統(tǒng)化的護(hù)理舉措，最終為患者提供了能有效促進(jìn)臨床治療效果的高質(zhì)量且個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)。同時(shí)，在實(shí)施每一項(xiàng)護(hù)理服務(wù)的實(shí)際工作中，都以促進(jìn)患者恢復(fù)為護(hù)理目標(biāo)，涵蓋了多方面護(hù)理方法，將其應(yīng)用在顱腦外傷氣道切開(kāi)患者中，可得到顯著效果［16-18］。

患者治療期間，以綜合護(hù)理對(duì)其展開(kāi)護(hù)理干預(yù)，既能夠有效降低發(fā)生墜積性肺炎的概率，又能提高其對(duì)于護(hù)理服務(wù)的滿意度。在氣管切開(kāi)后開(kāi)展體位護(hù)理，基于未對(duì)患者病情造成影響的前提下，將患者床頭抬高30°～45°，每隔2～3 h進(jìn)行1次翻身與叩背處理，交替更換體位。針對(duì)休克患者，在護(hù)理時(shí)，需要將其體位調(diào)整為平臥位，休克癥狀得到待糾正后，及時(shí)清除其口腔分泌物，旨在降低發(fā)生誤吸的概率，確保患者安全。根據(jù)患者口腔pH 值合理選擇漱口液，pH值相對(duì)較低者，可選擇濃度2%的碳酸氫鈉溶液；若為中性，可選擇濃度1%～2%的雙氧水；若pH值較高，可選擇濃度2%～3%的硼酸液，每日保持1～3 次護(hù)理，以便最大限制促使患者口腔內(nèi)菌群水平保持平衡狀態(tài)，從而防止增生的發(fā)生以及向下威脅至呼吸道，這樣能有效提高患者口腔黏膜的防御能力［19-20］。重視對(duì)病房環(huán)境的管理，在新冠肺炎疫情防控常態(tài)形勢(shì)下，嚴(yán)格按照最新醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫情防控要求，做好病房?jī)?nèi)相關(guān)物品的病毒病菌的消殺；合理調(diào)整病房溫濕度，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，確保病房空氣處于流通狀態(tài)。嚴(yán)格控制病房探視人數(shù)，嚴(yán)格按照無(wú)菌制度，穿戴無(wú)菌衣、帽，完成手衛(wèi)生后方可進(jìn)入病房，以此降低患者感染率。及時(shí)開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)情況干預(yù)，在患者機(jī)體代謝水平、病情及相關(guān)生命體征趨于正常指標(biāo)后，且患者神志可以保持正常清醒狀態(tài)時(shí)，指導(dǎo)其選擇易于消化、富含高維生素、高蛋白及半流質(zhì)類食物為主；若患者處于昏迷狀態(tài)，可通過(guò)鼻管飼養(yǎng)方式給予營(yíng)養(yǎng)支持，選擇刺激性小、柔軟的硅膠管，強(qiáng)化鼻飼護(hù)理工作，防止出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象。

本研究顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組HAMA 與HAMD 評(píng)分顯著低于常規(guī)組，第2、4及6天的排痰量顯著多于常規(guī)組。由此表明，在綜合護(hù)理模式干預(yù)下，對(duì)患者實(shí)施心理疏導(dǎo)，可有效疏導(dǎo)患者的不良情緒，進(jìn)一步提高其臨床治療的依從性。同時(shí)，開(kāi)展氣道護(hù)理，將濕化溫度控制在37 ℃，濕化100%，能有效確?；颊邭獾捞幱谕ǔ顟B(tài)，便于及時(shí)進(jìn)行吸痰處理。而在吸痰處理方式上，主要采取密閉性吸痰。值得注意的是，在實(shí)施吸痰處理前要對(duì)患者進(jìn)行叩背、翻身，將3～5 mL 的生理鹽水滴入氣道，對(duì)痰液進(jìn)行稀釋，這樣能促進(jìn)痰液有效排出體外。由此可見(jiàn)，將綜合護(hù)理干預(yù)應(yīng)用在接受氣管切開(kāi)術(shù)的顱腦外傷患者的價(jià)值較高。

對(duì)于顱腦外傷氣管切開(kāi)患者，以綜合護(hù)理措施實(shí)施護(hù)理干預(yù)，通過(guò)強(qiáng)化氣道護(hù)理、吸痰護(hù)理、口腔護(hù)理等多種干預(yù)措施，既能夠有效降低痰液黏稠度，促進(jìn)痰液的排出，同時(shí)能夠降低墜積性肺炎發(fā)生率，進(jìn)而改善患者預(yù)后，適宜在臨床護(hù)理中推廣。