張運(yùn)霞 張歡歡 劉 潔 閆 冰 劉 東 王珊珊 張 艷

河南大學(xué)淮河醫(yī)院，河南 開封 475000

中國每年約70%首發(fā)腦卒中患者存在不同程度的軀體功能障礙、吞咽障礙及失語等癥狀，在康復(fù)階段需要給予輔助及幫助，部分失能患者可能會(huì)出現(xiàn)心理及生理的疲乏及復(fù)發(fā)恐懼［1-2］。研究顯示，腦卒中多次復(fù)發(fā)會(huì)加重腦卒中老年患者失能，導(dǎo)致失能患者在康復(fù)階段出現(xiàn)恐懼及疲乏［3］。研究［4］指出，復(fù)發(fā)恐懼會(huì)導(dǎo)致情緒困擾以及認(rèn)知和行為障礙，從而影響患者康復(fù)，同時(shí)患者復(fù)發(fā)恐懼也不會(huì)隨著治療的結(jié)束或生存期的增加而減少，預(yù)后良好或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的患者仍存在恐懼或擔(dān)憂，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量（quality of life，QOL），給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成負(fù)擔(dān)。卒中后疲乏一直是國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的問題，康復(fù)階段腦卒中患者疲乏狀態(tài)可加劇患者軀體和心理的耐受性下降，易導(dǎo)致患者康復(fù)鍛煉依從性差，進(jìn)而導(dǎo)致腦卒中患者出現(xiàn)不良后果及結(jié)局［5］。有研究報(bào)道疲乏程度與恐懼疾病進(jìn)展程度存在相關(guān)性，兩者可在惡性循環(huán)中相互惡化［6］。目前對(duì)疾病恐懼進(jìn)展的研究尚處于起步階段，且研究人群多聚焦于癌癥和慢性病患者，針對(duì)腦卒中失能患者康復(fù)階段恐懼疾病進(jìn)展的研究較少［7-8］。因此，本研究對(duì)腦卒中失能康復(fù)階段患者恐懼進(jìn)展的發(fā)展水平及影響因素進(jìn)行調(diào)查，旨在為腦卒中失能患者制訂針對(duì)性循證干預(yù)方案提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象本研究為橫斷面調(diào)查研究，采用便利抽樣法抽取2021-03—09 河南大學(xué)淮河醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的192 例腦卒中失能患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第4 屆全國腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI確診的腦卒中患者；（2）腦卒中失能患者；（3）年齡≥18 周歲；（4）意識(shí)清楚，能與研究者進(jìn)行交流溝通；（5）患者知情同意，并自愿參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的心、肝、腎等功能不全、呼吸衰竭、惡性腫瘤、重大創(chuàng)傷、惡病質(zhì)及重癥感染患者；（2）存在癡呆史、精神疾病史及智力障礙患者。

1.2 樣本量的計(jì)算按照腦卒中失能患者恐懼疾病進(jìn)展簡化量表、多維度疲乏量表對(duì)樣本量進(jìn)行評(píng)估，最終確定問卷維度數(shù)為7 個(gè)，患者一般資料中有10個(gè)因素，共17 個(gè)相關(guān)因素?？紤]到調(diào)查過程中樣本量的失訪率，回收過程的遺失和剔除的無效問卷，再將其擴(kuò)大10%。計(jì)算方法如下：樣本量=17×10×（1+10%）=187例，本次調(diào)查共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷192份，有效回收率為96.00%，最終確定樣本量為192例。

1.3 方法采用便利抽樣法及問卷調(diào)查法收集資料?；颊叩娜丝趯W(xué)資料包括性別、年齡、婚姻狀況、工作情況、文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、醫(yī)療所占月收入比例等7 項(xiàng)；疾病相關(guān)資料包括臨床疾病病程、腦卒中種類、合并慢性病等3項(xiàng)；多維度疲乏量表（生理疲乏、一般性疲乏、體力活動(dòng)減少、積極性降低和精神疲乏）5個(gè)維度，恐懼疾病進(jìn)展簡化量表（括生理健康和社會(huì)家庭）2個(gè)維度。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)腦卒中患者的恐懼疾病進(jìn)展簡化量表（fear of progression questionnaire-short form，F(xiàn)oP-Q-SF），國內(nèi)漢化后其量表包括生理健康和社會(huì)家庭2個(gè)維度，12個(gè)條目，每個(gè)條目測量采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高表明患者對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼程度越高，總分≥34 分為患者FoP 心理功能失調(diào)的界限點(diǎn)［9］。FoP-Q-SF 的Cronbach’s α系數(shù)為0.88，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.829和0.812。

腦卒中患者的多維度疲乏量表在國外應(yīng)用廣泛，包括5 個(gè)維度，20 個(gè)條目，每個(gè)條目用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高說明疲勞程度越高。國內(nèi)研究者使 用 該 量 表 發(fā) 現(xiàn)FMI-20 的Cronbach’s α 系 數(shù) 為0.862，內(nèi)部一致性較好［4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。腦卒中患者恐懼疾病進(jìn)展的單因素分析根據(jù)資料的特點(diǎn)分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和F檢驗(yàn)，多因素采用多重線性或Logistic回歸分析，腦卒中失能患者康復(fù)階段多維度疲乏和恐懼疾病進(jìn)展相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者恐懼疾病進(jìn)展和疲乏情況見表1。

表1 腦卒中失能患者康復(fù)階段各量表得分情況 （±s）Table 1 Symptoms of patients with stroke and disability in the rehabilitation stage （±s）

表1 腦卒中失能患者康復(fù)階段各量表得分情況 （±s）Table 1 Symptoms of patients with stroke and disability in the rehabilitation stage （±s）

量表?xiàng)l目數(shù)疾病恐懼進(jìn)展66 1多維度疲乏（MFI-20）項(xiàng)目生理健康維度社會(huì)家庭維度總分生理疲乏維度一般性疲乏維度體力活動(dòng)減少維度積極性降低維度精神疲乏維度總分24 4 4 4 4 2 0得分/分15.84±4.45 16.03±5.00 31.88±8.59 10.81±2.23 10.11±2.37 10.89±2.27 10.91±2.11 11.42±2.03 54.79±8.04

2.2 腦卒中患者恐懼疾病進(jìn)展心理功能失調(diào)情況本研究中FoP 心理功能失調(diào)的腦卒中患者為94 例（48.95%），其FoP 總分及各維度得分均顯著高于心理功能未失調(diào)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表2。

表2 腦卒中患者不同程度恐懼疾病進(jìn)展得分比較 （±s）Table 2 Comparison of scores of different degrees of fear of disease progression in stroke patients （±s）

表2 腦卒中患者不同程度恐懼疾病進(jìn)展得分比較 （±s）Table 2 Comparison of scores of different degrees of fear of disease progression in stroke patients （±s）

項(xiàng)目生理健康維度/分社會(huì)家庭維度/分FoP總分/分FoP心理功能未失調(diào)（n=98）12.84±3.25 FoP心理功能失調(diào)（n=94）18.98±3.19統(tǒng)計(jì)量值—13.228 P值<0.001 12.40±3.55 19.82±3.12—15.362<0.001 25.23±5.94 38.80±4.43—17.868<0.001

2.3 腦卒中患者一般資料、恐懼疾病進(jìn)展的單因素分析見表3。

表3 腦卒中患者一般資料、恐懼疾病進(jìn)展的單因素分析 （±s）Table 3 Univariate analysis of general information and factors affecting disease progression in stroke patients （±s）

表3 腦卒中患者一般資料、恐懼疾病進(jìn)展的單因素分析 （±s）Table 3 Univariate analysis of general information and factors affecting disease progression in stroke patients （±s）

項(xiàng)目性別男女FoP<34分（n=98）55 43 65.89±10.32 0 85 FoP陽性發(fā)生率/%43.88 54.26年齡/歲婚姻狀況未婚已婚喪偶離異工作情況無工作病休退休工作教育程度小學(xué)及以下初中高中大學(xué)及以上醫(yī)療類型職工醫(yī)保新農(nóng)合醫(yī)保自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用所占月收入比例＜30%30%～60%＞60%病程＜1a 1≤a≤5＞5a腦卒中類型缺血性腦卒中出血性腦卒中慢性病無高血壓高血糖高血脂其他多維度疲乏恐懼疾病進(jìn)展0統(tǒng)計(jì)量值2.068 2.964 5.259 P值0.150 0.003 0.072 85 4 543 3 6.806 0.078 15 24 51 15 8 52 44 2 45 43 10 42 50 8 85 13 22 44 18 12 2 53.52±7.26 25.23±5.94 FoP≥34分（n=94）43 51 60.47±14.59 0 72 8 14 38 12 36 8 34 46 14 0 50 44 0 31 49 12 33 48 13 78 16 10 38 32 12 2 56.12±8.63 38.80±4.43 45.86 50.00 73.68 45.78 75.00 52.17 34.78 58.62 47.42 48.28 0.00 49.02 50.00 0.00 40.79 53.26 54.55 44.00 48.98 61.90 47.85 55.17 31.25 46.34 64.00 50.00 50.00 9.937 0.019 1.957 0.376 5.071 0.167 1.820 0.403 0.528 0.468 8.780 0.067—2.260—17.868 0.025<0.001

2.4 腦卒中患者恐懼疾病進(jìn)展的多因素分析以腦卒中患者恐懼疾病進(jìn)展總分為因變量，年齡、病程、慢性病、腦卒中類型及多維度疲乏為自變量，采用逐步回歸法進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡和多維度疲乏是腦卒中失能患者恐懼疾病進(jìn)展的影響因素。見表4～5。

表5 腦卒中患者恐懼疾病進(jìn)展的Logistic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of fear of disease progression in stroke patients

2.5 腦卒中患者恐懼疾病進(jìn)展和多維度疲乏的相關(guān)性見表6。

表6 腦卒中患者恐懼疾病進(jìn)展和多維度疲乏的相關(guān)性Table 6 Correlation between fear of disease progression and multidimensional fatigue in stroke patients

3 討論

本研究顯示，腦卒中康復(fù)階段恐懼疾病進(jìn)展處于中等水平，高于KUANG 等［9］報(bào)道的缺血性腦卒中患者的恐懼疾病進(jìn)展水平。MIROSEVIC等［10］研究顯示，隨著年齡增大，腦卒中患者恐懼疾病進(jìn)展程度較輕，與本次研究結(jié)果一致，其原因可能是年輕患者為家庭的經(jīng)濟(jì)和精神支柱，在家庭生活中呈現(xiàn)出非常重要的作用，患者在患病后可能不再繼續(xù)支撐家庭經(jīng)濟(jì)情況，還會(huì)增加家人的照顧和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，年輕患者更加恐懼病情復(fù)發(fā)、加重或惡化。年齡小的患者正值人生及事業(yè)的奮斗時(shí)期，在患病后遭受多方面的打擊，加上軀體功能方面的降低，心理負(fù)擔(dān)方面的加重及對(duì)未來的不確定性造成實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值的信心降低，年輕患者在短時(shí)間內(nèi)很難接受患病的事實(shí)，加上負(fù)性情緒使患者更加恐懼疾病進(jìn)展這一現(xiàn)實(shí)，抗應(yīng)激事件的能力和心理承受能力反而不如人生履歷和社會(huì)經(jīng)驗(yàn)均豐富的年長者［11］。老年患者的生活閱歷較豐富，多數(shù)患者處于退休及居家養(yǎng)老階段，無工作和照顧親屬壓力，患病后思想顧慮少，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕，恐懼疾病進(jìn)展程度較低［12］，表明醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更多關(guān)注患者的心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)，引導(dǎo)其將負(fù)性情緒發(fā)泄出來，防止患者因恐懼疾病進(jìn)展而出現(xiàn)心理功能失調(diào)。本研究中多維度疲乏是腦卒中失能患者恐懼疾病進(jìn)展的影響因素，多維度疲乏得分高的患者更容易發(fā)生FoP心理功能失調(diào)，這與卒中后疲勞（post-stroke fatigue，PSF）本身會(huì)導(dǎo)致更廣泛的不良后果，影響日常生活的各個(gè)方面有關(guān)，也與PSF 是腦卒中失能患者長期存在的并發(fā)癥，對(duì)患者的身體情況和正性心理造成嚴(yán)重的損害有關(guān)［13］。因此，選擇有效的康復(fù)時(shí)機(jī)幫助患者提高自我效能，降低康復(fù)過程中疲乏的發(fā)生。本研究中腦卒中失能患者康復(fù)階段多維度疲乏與恐懼疾病進(jìn)展存在相關(guān)性，腦卒中康復(fù)階段多維度疲乏更容易造成焦慮等負(fù)性心理，對(duì)腦卒中患者康復(fù)過程恐懼疾病進(jìn)展具有直接作用的特征［14］。因此，護(hù)士作為患者整體責(zé)任制護(hù)理和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的主導(dǎo)人員，應(yīng)第一時(shí)間評(píng)估患者的病情及心理變化情況。腦卒中患者康復(fù)階段疲乏和恐懼疾病進(jìn)展的發(fā)生雖然屬于自我感知的風(fēng)險(xiǎn)因素，但卻容易被醫(yī)護(hù)人員及家屬忽略，醫(yī)護(hù)人員作為腦卒中患者疾病的主要診斷、康復(fù)及護(hù)理人員，應(yīng)及時(shí)對(duì)存在恐懼疾病進(jìn)展危險(xiǎn)因素的腦卒中患者在康復(fù)階段加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，必要時(shí)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)模型以協(xié)助其制訂干預(yù)方案，降低卒中后疲勞和恐懼疾病進(jìn)展對(duì)患者的負(fù)性影響［15-16］。

本研究提示，腦卒中患者疾病進(jìn)展恐懼與多維度疲乏呈現(xiàn)相互作用的關(guān)系，多維度疲乏是腦卒中康復(fù)階段發(fā)生恐懼疾病進(jìn)展的重要因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)早期進(jìn)行行為及心理評(píng)估，制定個(gè)體化的循證干預(yù)方案，以改善患者的預(yù)后。因此，仍需進(jìn)行多中心、大樣本的研究確保研究效果，進(jìn)一步增加腦卒中患者康復(fù)期的隨訪及追蹤，仍需在今后的研究中進(jìn)一步完善。