高月清 陳秋君 翁慧敏 祝美術 李曉茵 陳盈盈 戴少彬

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第910醫(yī)院骨科，福建省泉州市 362000，電子郵箱：honhyangshenghys@163.com)

在醫(yī)療科技水平飛速發(fā)展的今天，臨床治療不再局限于醫(yī)生診治，護理人員在臨床診治中也發(fā)揮著重要作用[1]。骨科是一個工作強度大、任務繁重的科室，收治的患者以急性創(chuàng)傷、復合傷、多發(fā)傷為主，部分患者合并多臟器功能衰竭或失血性休克等，病情較為復雜，除需盡快進行手術治療外，術后還需要較長時間的康復，在這期間患者容易發(fā)生一些不良事件[2-3]。加強護理人員專業(yè)素質的業(yè)務培訓，是提升綜合醫(yī)療服務水平、改善患者預后的根本舉措。目前，護理人員業(yè)務培訓的方式眾多、內容繁雜，缺乏針對性和統(tǒng)一性。Rasmussen根據(jù)工作人員對任務的熟悉程度將人的行為水平分為技能型、規(guī)則型和知識型3種模式，并提出將以技能、規(guī)則和知識為基礎(Skill, Rule and Knowledge-based，SRK)的行為模型用于護理實踐過程，量化分析各項護理實踐的差錯，研究顯示該模型有益于護理人員能力的提升[4-6]。反饋教育是根據(jù)人們教育過程中意識和行為變化的實質，確定最佳教育形式和方法的教學過程?？紤]到不同護理人員的基礎能力存在本質差異，本研究采用基于SRK模型施行反饋教育對骨科護理人員進行培訓。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年2月至2020年7月選取中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第910醫(yī)院(泉州海峽醫(yī)院)骨一科19區(qū)、20區(qū)和骨二科、骨三科104名護理人員作為研究對象，研究期間研究對象無脫落。納入標準：在職在崗時間>12月；身體狀況良好；編制內職工。排除標準：因妊娠或外出進修而脫產者；科室行政管理人員。將骨一科護理人員納入對照組，將骨二科和骨三科護理人員納入觀察組，每組52名。對照組年齡(30.82±6.42)歲、工作時間(6.54±3.17)年；觀察組年齡(31.06±6.16)歲、工作時間(6.90±3.48)年。兩組護理人員基本情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組護理人員基本情況的比較

1.2 方法 護士長統(tǒng)籌安排兩組護理人員的業(yè)務培訓的內容，包括牽引護理常規(guī)、石膏固定術護理常規(guī)、患者圍手術期基本護理、骨科常用藥物及藥理作用、骨科常見并發(fā)癥、骨科康復護理及功能鍛煉。但兩組采用科主任領導下的護士負責制培訓管理模式不變。

1.2.1 對照組：采取常規(guī)培訓方法。邀請1名從事骨科護理工作的專家以集中授課形式進行知識宣教及臨床演示，專家職稱為副主任護師以上，工作時間10年以上，授課時間為每周日18：00～19：00，授課結束后設置30 min答疑和交流時間(護理人員提問、專家現(xiàn)場解答)，每2周一次。每4周進行1次集中考核，包括理論與實操，以科室為單位反饋個人成績，成績排名靠后10%的護理人員給予點名批評，并酌情按比例扣除月績效作為懲戒。

1.2.2 觀察組：采取基于SRK模式施行反饋教育培訓。邀請醫(yī)院各科室護士長(骨科4名、內科4名、外科4名)協(xié)商并制訂新型培訓模式，根據(jù)行為水平分類、能力狀況定級、知識盲區(qū)篩查、細化護理流程、加強日常督導、反饋學習要點6個步驟逐步構建反饋教育體系。(1)行為水平分類。參照蔣英杰《一種認知行為模式的概率化確定方法》研究方法[7]，根據(jù)護理人員對工作任務的熟悉程度，將其行為水平定性,分為技能型、規(guī)則型、知識型3種模式。定性為技能型的護理人員有較強的綜合能力，對骨科的護理知識、操作技能非常熟練，無須翻閱護理流程即可順暢完成各項護理操作，對復雜護理任務有一定經驗積累；定性為規(guī)則型的護理人員對骨科護理知識有充分了解，但部分護理內容仍需翻閱護理規(guī)程才得以完成；定性為知識型的護理人員對骨科護理知識仍有較多盲區(qū)，自身可用的經驗相對較少，面對復雜護理任務難以短時間內獨立完成。(2)能力狀況定級。參照樓艷的《社區(qū)護士核心能力量表的編制及信效度檢驗》[8]中的量表對護理人員進行量化評分，并根據(jù)標準化評分范圍將護理人員能力狀況定為3級：評分80～100分為較好、60～79分為一般、<60分為較差[9]。(3)根據(jù)護理人員行為水平和能力狀況，將其細分為A類、B類、C類，見表2。三類人員按照知識盲區(qū)篩查、細化護理流程、加強日常督導三個步驟接受培訓，培訓結束后初步總結當前護理模式的不足，并提出改進措施，融入最新的護理培訓過程。見表3。

表2 觀察組護理人員的分類管理標準

表3 觀察組三類護理人員的反饋教育實施辦法

1.3 觀察指標 培訓前和培訓6個月后分別評估護理人員的核心能力、一般自我效能感、護理質量，培訓6個月后調查患者對護理人員的滿意度。(1)核心能力：使用《中國注冊護士核心能力量表》評估，該量表包含58個條目，均設置5級評分(0=沒有能力、1=有一點能力、2=有一些能力、3=有足夠的能力、4=很有能力)[10]，總分232分，分數(shù)越高核心能力越強；(2)一般自我效能感：使用《護士一般自我效能感量表》評估，該量表包含19個條目，均設置4級評分(0=完全不正確、1=尚算正確、2=多數(shù)正確、3=完全正確)[11]，總分57分，分數(shù)越高自我效能感越高；(3)護理質量：使用孫海燕等[11]的《江蘇省基層醫(yī)院護士核心能力評價研究》中的問卷評價護理質量，包括基礎護理、護理文書、健康教育3個維度，每個維度評分區(qū)間均為0～100分，得分越高表示護理質量相對越好；(4)患者滿意程度：培訓6個月后隨機抽取兩組護士對應的護理患者52例對護理人員護理水平進行滿意度評分，評價內容包括護患溝通、護理技術、服務態(tài)度3個維度，每個維度評分區(qū)間均為0～10分，得分越高表示患者對護理滿意程度越高[13]。

1.4 統(tǒng)計學分析 用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組護理人員培訓前后核心能力和一般自我效感評分的比較 培訓前，兩組護理人員核心能力、一般自我效能評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。培訓后，兩組護理人員的護核心能力、一般自我效能感評分均高于培訓前，且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組護理人員培訓前后核心能力和一般自我效能感評分的比較(x±s，分)

2.2 兩組護理人員培訓前后護理質量評分的比較 培訓前，兩組護理人員基礎護理、護理文書、健康教育評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；培訓后，兩組護理人員基礎護理、護理文書、健康教育評分高于培訓前，觀察組基礎護理、健康教育評分高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組護理人員培訓前后護理質量評分的比較(x±s，分)

2.3 兩組護理人員對應的護理患者護理滿意度評分的比較 患者對觀察組護理人員的護患溝通、護理技術、服務態(tài)度滿意程度評分均高于對照組(均P<0.05)。見表6。

表6 兩組護理人員對應的護理患者對護理滿意度評分的比較(x±s，分)

3 討 論

隨著骨科臨床新技術和輔具的廣泛應用，骨科對?？谱o士的專業(yè)技能要求不斷提高[14-15]。同時，隨著人文醫(yī)療模式的深入發(fā)展，患者及其家屬對診療服務及醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境提出了更高的要求[16]。研究表明，傳統(tǒng)情景模擬教學可以促進護理人員掌握臨床操作技能，較好地完成護理工作，但缺乏對突發(fā)事件的護理培訓，導致護理人員的突發(fā)事件應急能力和臨床思維綜合能力欠缺[17-18]。傳統(tǒng)培訓方式由于知識層面較為局限，護理人員學習效率不高、主動參與性較差，加上護理人員個體的學習層次和能力、個人經歷存在差異，導致其處理骨科復雜護理問題的能力也存在差異，部分新入職的護理人員甚至因能力不足而無法完成骨科護理工作[19]。尋找一種全面提高骨科護理人員綜合素質的培訓模式對提高骨科護理質量有重要意義。

培訓的根本目的是促使護理群體掌握基本技能，從而針對性地解決實際問題，但護理人員的個體差異，開展的培訓頻率及內容應有所區(qū)別。基于SRK模式施行反饋教育能根據(jù)護理人員個人能力特征采取針對性的培訓模式，從而全面提升其綜合能力[20]。本研究結果顯示，培訓后，兩組護理人員核心能力、一般自我效能感、基礎護理、健康教育等護理質量評分均得到提升，且觀察組護理人員各項評分均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。提示兩種培訓模式均有助于提升護理人員的綜合能力，從而提高護理質量，但觀察組培訓效果更明顯，原因可能是基于SRK模式的培訓可以根據(jù)護理人員情況，具體分析其知識結構，篩選知識盲點，并采用差異性的培訓方法進行培訓，從而更好地提高其護理水平。同時，基于SRK模式的培訓將骨科不良事件進行分型定級強化，將護士工作進行細化，讓護理人員了解從事骨科護理工作應具備的能力，在學習過程中有意識地加強訓練，積極參加培訓，提高自身的綜合能力，也有助于提高團隊的護理質量[21-22]。但是兩種護理人員的護理文書評分差異并不明顯，可能與基于SRK模式的反饋教育培訓方式并未進行文書撰寫方面的強化訓練有關。

隨著人們健康理念的提升，患者對醫(yī)護人員過度依賴，其對醫(yī)護人員存在不現(xiàn)實的期盼，使得醫(yī)患關系日益緊張[6]。提高醫(yī)患之間的溝通水平，是改善醫(yī)護關系較好的辦法。本研究結果顯示，患者對觀察組護理人員的護患溝通、護理技術、服務態(tài)度評分高于對照組(P<0.05)。提示基于SRK模式施行反饋教育，有助于提升護理人員的溝通能力，提高患者滿意度。

綜上所述，基于SRK模式施行反饋教育，可以提高護理人員的核心能力、一般自我效能感及護理質量和溝通能力，但該培訓模式尚未對培訓內容進行細化，相關的培訓效果還需進一步研究驗證。