急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分聯(lián)合血清白蛋白預(yù)測(cè)重型顱腦損傷預(yù)后研究

宋文君，杜文眾，趙尚爽

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科，黑龍江 哈爾濱150001；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 內(nèi)分泌科，黑龍江 哈爾濱150001

顱腦損傷(traumatic brain injury,TBI)是神經(jīng)外科常見的危重癥，表現(xiàn)為腦水腫、腦出血、腦移位等，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)損傷、呼吸抑制、休克、意識(shí)障礙等，病情復(fù)雜、進(jìn)展快，短期死亡風(fēng)險(xiǎn)高[1]。其中，重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury,sTBI)病死率高達(dá)45%，存活者約1/5處于植物人狀態(tài)[2]。及時(shí)有效的治療是降低病死率的關(guān)鍵，但部分患者經(jīng)對(duì)癥處理后預(yù)后仍不盡如人意[3]。TBI患者預(yù)后的影響因素包括意識(shí)障礙、蛋白代謝、營(yíng)養(yǎng)狀況、炎癥反應(yīng)、呼吸衰竭等，如何通過客觀指標(biāo)，迅速判斷患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)具有重要的臨床意義。探討急性生理學(xué)與慢性健康狀況(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評(píng)分是臨床應(yīng)用較廣泛的危重癥病情判斷及預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)，在急診手術(shù)、膿毒癥、創(chuàng)傷出血等患者的救治中，且具有較高的敏感性，但該評(píng)分計(jì)算繁瑣，時(shí)效性稍差，無(wú)法快速判斷sTBI患者病情嚴(yán)重程度[4]。血清白蛋白(albumin，Alb)是血清最主要的蛋白之一，不僅反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，且與多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的預(yù)后關(guān)系密切。動(dòng)物模型顯示，TBI小鼠給予Alb干預(yù)后，病情得到改善，腦水腫、腦梗死發(fā)生率均顯著降低[5]。有研究表明，TBI院內(nèi)死亡患者的基線Alb低于院內(nèi)存活組，認(rèn)為Alb可預(yù)測(cè)TBI患者預(yù)后，但目前缺乏系統(tǒng)研究[6]。本研究旨在探討APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合血清Alb預(yù)測(cè)sTBI患者院內(nèi)死亡的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2016年6月至2021年6月收治的326例sTBI患者為研究對(duì)象。其中，男性264例，女性62例；年齡(45.32±9.38)歲。根據(jù)住院期間患者轉(zhuǎn)歸分為存活組(n=225)例、死亡組(n=101)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為TBI；(2)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)評(píng)分3～8分；(3)年齡>18歲；(4)住院期間配合治療[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院24 h內(nèi)死亡；(2)存在其他致命性疾??；(3)存在血液系統(tǒng)疾病或近期輸血、獻(xiàn)血者；(4)預(yù)后信息缺失者。

1.2 研究方法 通過住院病歷電子系統(tǒng)收集sTBI患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、體溫、血壓、心率、瞳孔對(duì)光反應(yīng)、血糖、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、炎癥指標(biāo)、中線移位、環(huán)池狀態(tài)、是否手術(shù)等。統(tǒng)計(jì)患者的APACHEⅡ評(píng)分。APACHEⅡ評(píng)分包括12項(xiàng)生理指標(biāo)，包括氧合、體溫、平均動(dòng)脈壓、心率等[8]。進(jìn)行sTBI院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素分析。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 兩組患者的平均動(dòng)脈壓、瞳孔對(duì)光反應(yīng)雙陰比例、環(huán)池受壓比例、中線移位>5 mm比例、急診手術(shù)治療比例以及血肌酐、APACHEⅡ評(píng)分、GCS評(píng)分、血小板、Alb比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 sTBI患者住院死亡單因素分析/例(百分率/%)

2.2 多因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示，中線移位>5 mm、Alb<27.35 g/L、APACHEⅡ評(píng)分>14.65分是sTBI患者住院期間全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2、3。

表2 多因素Logistic回歸分析變量賦值說明

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合Alb預(yù)測(cè)sTBI患者死亡 ROC曲線分析顯示， APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合Alb預(yù)測(cè)sTBI患者住院期間死亡的曲線下面積(area under curve，AUC)高于單獨(dú)預(yù)測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1、表4。

圖1 APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合Alb預(yù)測(cè)sTBI患者死亡ROC曲線圖

表4 APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合Alb預(yù)測(cè)sTBI患者死亡ROC分析結(jié)果

3 討論

TBI可引起腦組織循環(huán)障礙，出現(xiàn)呼吸抑制，sTBI病情進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多，預(yù)后差，致死率較高。有學(xué)者對(duì)264例TBI患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，中度TBI患者的病死率為3.77%，而sTBI患者中病死率為26.67%[9]。早期識(shí)別危重癥患者，進(jìn)而分層管理、個(gè)體化干預(yù)，使sTBI患者得到更有效的治療，是降低其病死率的有效措施。影響sTBI患者預(yù)后的因素包括多個(gè)方面，單一指標(biāo)在疾病進(jìn)展中的作用受限，而系統(tǒng)評(píng)分通過綜合多個(gè)指標(biāo)，在危重癥預(yù)后預(yù)測(cè)中發(fā)揮不可替代的作用。如GCS評(píng)分是常用的腦功能障礙評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)分，可提示腦損傷嚴(yán)重程度，評(píng)分≤8分提示重度昏迷，可顯著增加sTBI患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)分≤3分時(shí)提示存在腦病死[9]。但該評(píng)分存在明顯的局限性，主要參與對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估，其他影響因素如年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況均不涉及。本研究單因素分析顯示，死亡組患者基線GCS評(píng)分顯著降低，但經(jīng)多因素Logistic回歸分析校正后未發(fā)現(xiàn)GCS評(píng)分與sTBI院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，與該系統(tǒng)評(píng)分本身存在缺陷有關(guān)。

APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)廣泛用于危重癥患者且適用于TBI患者，其涉及對(duì)年齡、急性生理學(xué)、慢性健康3個(gè)部分的評(píng)估，對(duì)機(jī)體狀況的測(cè)評(píng)更全面、準(zhǔn)確，可輔助判斷病情嚴(yán)重程度，制訂治療措施[10]。危重癥患者的APACHEⅡ評(píng)分<10分時(shí)，其短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較低，而10～20分患者，死亡風(fēng)險(xiǎn)約為50%，評(píng)分>20分時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)80%[11]。有研究表明，TBI患者院內(nèi)死亡患者具有較高的基線APACHEⅡ評(píng)分，APACHEⅡ評(píng)分升高是TBI患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ評(píng)分>14.65分是sTBI患者住院期間全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)sTBI患者院內(nèi)死亡的ROC為0.752，提示預(yù)測(cè)價(jià)值中等，與相關(guān)研究一致[12]。提示單獨(dú)APACHEⅡ評(píng)分在sTBI患者院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)中效能受限，預(yù)測(cè)價(jià)值中等可能是由于部分危重癥患者無(wú)法自行提供準(zhǔn)確的病史信息，以及該評(píng)分系統(tǒng)計(jì)算繁瑣，涉及指標(biāo)較多，可能受其他干擾因素的影響較大，需聯(lián)合其他指標(biāo)，以提高預(yù)測(cè)能力。

Alb是生命活動(dòng)的基礎(chǔ)蛋白，占血清蛋白的60%以上，參與調(diào)整膠體滲透壓及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)，同時(shí)具有抑制炎癥反應(yīng)、促進(jìn)組織修復(fù)的作用。發(fā)生sTBI時(shí)，機(jī)體處于高應(yīng)激狀態(tài)，Alb消耗增多，使血清Alb降低，重癥患者的必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入受限，以致Alb合成減少[13]。Alb減少可導(dǎo)致血漿滲透壓降低，引起腦水腫，后者導(dǎo)致周圍組織受壓，神經(jīng)功能進(jìn)一步受損。在膿毒癥患者中，隨病情嚴(yán)重程度增加，血清Alb逐漸降低。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，存活組患者血清Alb高于死亡組，多因素Logistic回歸分析校正后發(fā)現(xiàn)，血清Alb降低是sTBI患者院內(nèi)全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，符合既往報(bào)道結(jié)果[14]。本研究ROC曲線分析表明，血清Alb預(yù)測(cè)sTBI患者院內(nèi)全因死亡的AUC為0.668，提示單獨(dú)Alb的預(yù)測(cè)效能仍不高，可能與人體存在復(fù)雜的內(nèi)環(huán)境通路，單一指標(biāo)在其中發(fā)揮的作用受限。APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合血清Alb預(yù)測(cè)sTBI患者院內(nèi)全因死亡的AUC高達(dá)0.856，且敏感性和特異性均較高，不易出現(xiàn)假陰性，提示二者聯(lián)合應(yīng)用有助于對(duì)sTBI的篩查。

本研究局限性：(1)為單中心回顧性分析，且樣本量較??；(2)雖然血清Alb降低會(huì)增加sTBI死亡率，但此類患者是否需要補(bǔ)充Alb或Alb含量維持在什么范圍內(nèi)最合適，尚存爭(zhēng)議[15]。有研究認(rèn)為血清Alb為35 g/L時(shí)，sTBI患者病死率較低，但仍需進(jìn)一步證實(shí)[16]。

綜上所述，APACHEⅡ評(píng)分增高、血清Alb降低是sTBI患者住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，二者聯(lián)合應(yīng)用可預(yù)測(cè)其全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，以快速篩選出病情危重患者，輔助臨床決策。