血液灌流聯(lián)合CVVHDF治療產(chǎn)氣莢膜梭菌 血流感染致嚴(yán)重膿毒癥
——附1例報告

亢翠翠 吳鐵軍 張麗娜 田鎖臣 田輝 鄒秀麗

作者單位：252000 山東聊城，聊城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

產(chǎn)氣莢膜梭菌是一種革蘭陽性（Gram positive，G+）厭氧粗大桿菌，廣泛存在于土壤以及人和動物的腸道與糞便中［1］，屬于條件致病菌。產(chǎn)氣莢膜梭菌導(dǎo)致血流感染極為罕見，約占血流感染發(fā)病原因的0.017%［2］，主要途徑為經(jīng)腸道入血，多發(fā)生在一些免疫力低下、控制不良的糖尿病、惡性腫瘤以及惡性腫瘤放化療后的患者中［3-4］，一旦發(fā)病，?？焖賹?dǎo)致多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF），病死率高達(dá)70%～100%［5］。目前針對血流感染的治療手段主要是盡早應(yīng)用敏感抗菌藥物，維持循環(huán)及器官功能。連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（continuous veno venous hemodiafiltration，CVVHDF）是治療膿毒癥的一種有效方法，能夠及時清除機體內(nèi)源性有毒物質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫功能，改善炎癥反應(yīng)［6］。血液灌流（hemoperfusion，HP）是利用灌流器的吸附能力清除患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)物質(zhì)，能降低炎癥因子水平及炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，從而改善血流動力學(xué)。但HP無法維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，常與血液濾過技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，最大程度清除體內(nèi)毒素，抑制全身炎癥反應(yīng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。聊城市人民醫(yī)院收治1例重癥產(chǎn)氣莢膜梭菌致血流感染合并MOF患者，采用HP聯(lián)合CVVHDF治療取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

1.1 基本資料 患者男性，46歲，因“發(fā)熱3 d，意識不清10 h”于2021年5月6日入院?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫最高38.5 ℃，未予治療， 10 h前被家人發(fā)現(xiàn)意識不清?；颊哂兄橇φ系K，既往有糖尿病史、尿頻病史半年余。

1.2 入院查體 體溫（temperature，T）39.5 ℃，心率（heart rate，HR）115次/min，血壓（blood pressure，BP）133/71 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），呼吸頻率（respiratory rate，RR）35次/min?；颊咭庾R不清，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）5分；雙瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏；病理反射未引出?；颊咦灾骱粑贝伲鯛顟B(tài)下脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）0.93；雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音；心律齊；腹脹，腸鳴音弱；雙前臂有散在出血點及瘀斑，口腔及鼻腔可見血性液體流出。

1.3 血常規(guī)及生化指標(biāo) 白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）13.95×109/L，血紅蛋白（hemoglobin， Hb）73 g/L，血小板計數(shù)（platelet count，PLT）134×109/L， 中性粒細(xì)胞比例（neutrophils ratio，NEU%）95.80%。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）25 U/L， 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST） 36 U/L，總膽紅素（total bilirubin，TBil）8 μmol/L， 白蛋白（albumin，ALB）41 g/L，肌酐（creatinine，Cr）1228.9 μmol/L，血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）76.58 mmol/L，K+4.63 mmol/L，Na+131.2 mmol/L，Ca2+1.26 mmol/L，肌酸激酶（creatine kinase，CK）553 U/L。

1.4 即時檢驗（point-of-care testing，POCT） pH值 6.93，血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide， PCO2）15.5 mmHg，血氧分壓（partial pressure of oxygen， PO2） 78 mmHg，血糖（blood glucose，GLU）8.8 mmol/L， 剩余堿（base excess，BE）-26.3 mmol/L，血乳酸（lactic acid，Lac）1.4 mmol/L。N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）25500 ng/L， 心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）0.037 mg/L，降鈣素原（procalcitonin，PCT）8.7 μg/L。糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）0.064。

1.5 其他檢查 顱腦、胸部、腹部CT：多發(fā)腦梗死，雙肺炎，膀胱炎，雙腎積水，輸尿管擴張。心臟超聲：左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF） 0.60，肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure， PASP）37 mmHg，右心房大，心肌節(jié)段性運動不良。診斷為膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS；中樞、呼吸、循環(huán)、腎臟、胰腺）、肺部感染、腦梗死、膀胱炎、智障。給予呼吸機輔助呼吸（A/C模式），按照膿毒血癥“3 h 集束化治療”，給予擴容補液，留取血液及痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果雙側(cè)雙瓶血培養(yǎng)連續(xù)3次厭氧瓶報陽（產(chǎn)氣莢膜梭菌100%）、給予哌拉西林/他唑巴坦3.375 g抗感染治療，靜脈滴注，每6 h 1次，同時給予血液凈化+ HP、免疫調(diào)理、營養(yǎng)支持、康復(fù)鍛煉、隔離防護(hù)等治療。

1.6 HP及CVVHDF的實施

1.6.1 儀器與試劑 德國multiFiltrate急性透析和體外血液治療機購自費森尤斯醫(yī)藥用品（上海）有限公司，采用配套血液凈化管道、12F雙腔中心靜脈導(dǎo)管、健帆HA380血液灌流器、AV600血液濾過器，置換液采用成都青山利康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的血液濾過置換基礎(chǔ)液。

1.6.2 治療過程 規(guī)范無菌操作下，行右側(cè)股靜脈置管，置管后按照“6s”方案檢測管道通暢情況，置管完成后，封管備用。同時進(jìn)行血液凈化預(yù)沖工作，預(yù)沖完成后進(jìn)行HP治療，血液流速150 mL/min，置換液流速2000 mL/h，灌流時間2.5～4.0 h，灌流結(jié)束后，給予CVVHDF治療，血液流速150 mL/h，置換液流速2000 mL/h，透析液流速1000 mL/h，采用枸櫞酸抗凝，脫水速度100 mL/h。HP每日1次，連續(xù)治療3次。

1.6.3 監(jiān)測指標(biāo) ① 生命體征：包括T、HR、呼吸機參數(shù)、BP、患者意識狀態(tài)等。② 感染指標(biāo)：包括WBC、PLT、NEU%、PCT。③ 炎癥介質(zhì)及免疫指標(biāo)：在行第1次HP前及每次HP結(jié)束后，采血檢測炎癥介質(zhì)及免疫指標(biāo)，包括白細(xì)胞介素-6（interleukin-6， IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、免疫細(xì)胞（CD3、CD4、CD8）計數(shù)。④ 出血傾向及凝血功能指標(biāo)：患者入院時雙前臂有散在出血點，且存在口鼻出血，血液凈化給予枸櫞酸體外抗凝，注意檢測出凝血機制。⑤ 器官功能監(jiān)測：包括腎功能、肝功能及呼吸功能等。

1.7 治療效果 經(jīng)連續(xù)3次HP聯(lián)合CVVHDF治療，患者意識逐漸轉(zhuǎn)清，T在36～37 ℃波動，HR 60～ 90次/min，BP約為130/80 mmHg，NEU%水平逐漸下降，PLT水平逐漸升高，PCT水平迅速下降，IL-6水平逐漸下降，CD細(xì)胞計數(shù)逐漸升高，凝血功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)；患者口鼻未再出血，逐漸下調(diào)呼吸機參數(shù)并撤離呼吸機。治療1周后，連續(xù)2次復(fù)查血培養(yǎng)結(jié)果陰性，患者轉(zhuǎn)至腎內(nèi)科血液透析治療，并最終于2021年6月28日康復(fù)出院。該患者治療過程中化驗指標(biāo)變化見表1～4。

表11 例產(chǎn)氣莢膜梭菌致膿毒癥患者治療期間感染指標(biāo)變化

表21 例產(chǎn)氣莢膜梭菌致膿毒癥患者治療期間炎癥介質(zhì)及免疫細(xì)胞水平變化

表31 例產(chǎn)氣莢膜梭菌致膿毒癥患者治療期間肝腎功能指標(biāo)比較

表41 例產(chǎn)氣莢膜梭菌致膿毒癥患者治療期間出凝血指標(biāo)比較

2 討論

產(chǎn)氣莢膜梭菌可產(chǎn)生A、B、C、D、E 5種毒素，并以不同組合產(chǎn)生高達(dá)16種毒素，能降解紅細(xì)胞膜中的磷脂，導(dǎo)致其被加速破壞，同時破壞血小板，造成血小板數(shù)量減少，導(dǎo)致嚴(yán)重的機體炎癥反應(yīng)，實驗室檢查可出現(xiàn)炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平明顯升高、貧血、PLT降低、凝血功能異常等MOF表現(xiàn)［7］。產(chǎn)氣莢膜梭菌引起的膿毒癥極為罕見，但病死率高，細(xì)菌入血后患者病情進(jìn)展快，可迅速導(dǎo)致MOF甚至死亡，病死率高達(dá)70%～100%［8］。目前，早期有效的抗菌藥物治療可在一定程度上降低病死率，但大部分患者在抗菌藥物起效前已死亡，如何改善這部分患者的預(yù)后成為目前臨床亟需解決的一大難題。

HP是清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)的一種有效辦法，HA380血液灌流器是用于重度膿毒癥患者的一款樹脂灌流器，具有較強的吸附能力，可清除血液中的炎癥介質(zhì)（如IL-6、TNF-α等），降低炎癥細(xì)胞因子水平，阻斷炎癥因子瀑布效應(yīng)，改善患者血流動力學(xué)狀態(tài)，預(yù)防MODS發(fā)生［9］，縮短住院時間，以達(dá)到改善預(yù)后的目的。CVVHDF是臨床工作中常用的一種血液凈化治療技術(shù)，通過具有高通透性和高生物相溶性的濾器清除血液中的中小分子溶質(zhì)，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡以及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時可以通過彌散、對流等方式清除血液中有毒代謝產(chǎn)物及炎癥細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)機體免疫功能，改善患者預(yù)后［10-11］。單純的HP治療不能維持機體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，常與血液凈化聯(lián)合應(yīng)用，達(dá)到快速清除血液中大、中、小分子炎癥介質(zhì)，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，迅速有效緩解患者癥狀的目的。

本例患者入院時無外傷史，查體亦未發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜破口，產(chǎn)氣莢膜梭菌入血可能與腸道菌群移位或免疫力低下、環(huán)境感染有關(guān)。 患者感染后迅速出現(xiàn)高熱、NEU%升高、PLT降低、PCT升高、炎癥細(xì)胞因子表達(dá)升高、器官功能損傷等嚴(yán)重感染和MOF表現(xiàn)。該患者在治療過程中盡早選用了敏感抗菌藥物，留取細(xì)菌學(xué)標(biāo)本，并給予HP聯(lián)合CVVHDF治療，在3次治療后，患者IL-6由303.8 ng/L降低至78.18 ng/L，PCT由＞100.00 μg/L降低至40.62 μg/L，患者的T、HR、Cr、SpO2以及呼吸機參數(shù)均有明顯改善，最終脫機拔管，得到了有效救治。

在臨床工作中，對高度懷疑存在產(chǎn)氣莢膜梭菌感染的患者，一定要盡早留取樣本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，同時該類患者應(yīng)單間隔離，專人護(hù)理，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和接觸隔離措施，盡量使用一次性物品及醫(yī)療器械。對非一次性用品， 推薦選用含有效氯500～ 1000 mg/L的消毒劑進(jìn)行物體表面擦拭消毒，并對醫(yī)療器械遵循消毒、清潔、滅菌的方法進(jìn)行消毒，可重復(fù)使用織物建議選用高壓蒸汽滅菌或含氯消毒劑浸泡消毒后再清洗［12］。患者住院過程中及出院后使用過氧化氫（H2O2）進(jìn)行環(huán)境消毒，在終末消毒前進(jìn)行空調(diào)等物品采樣、培養(yǎng)，終末消毒后進(jìn)行其他環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣。

對于重癥產(chǎn)氣莢膜梭菌血流感染合并MOF的患者，除了早期應(yīng)用敏感抗菌藥物、控制感染源等重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）常規(guī)早期治療外，盡早給予HP聯(lián)合CVVHDF治療，可降低炎癥 介質(zhì)水平，改善感染指標(biāo)及機體血流動力學(xué)狀態(tài)，促進(jìn)患者康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用，也為后續(xù)的大宗病例研究提供了證據(jù)支持。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突