乙型肝炎患者門診應(yīng)用中藥情況現(xiàn)狀調(diào)查

耿明凡，郭朝輝（首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院，北京 101500）

乙型病毒性肝炎（乙肝）是由乙型肝炎病毒（hepatitis Bvirus，HBV）引起的以肝臟損害為主的傳染性疾病[1]。感染后可進一步發(fā)展成為慢性肝炎、肝硬化和肝癌。它主要經(jīng)血液、性接觸和母嬰途徑傳播[1]。據(jù)統(tǒng)計，全球慢性HBV感染者約2.57億人，我國約7000萬人，其中CHB患者約2000萬-3000萬例[1]。目前規(guī)范的抗病毒治療是治療慢性HBV感染的最重要方案。指南推薦使用恩替卡韋（ETV）、富馬酸替諾福韋酯（TDF）、富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）作為初始治療藥物[2]。然而抗病毒藥物臨床應(yīng)用過程中存在著應(yīng)答不佳、耐藥和停藥復(fù)發(fā)等問題[3]。而中藥在改善患者臨床癥狀和中醫(yī)證候、抗病毒、抗炎保肝、抗纖維化和調(diào)節(jié)機體免疫功能等方面有著獨特的療效和優(yōu)勢，能夠激活免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗乙肝病毒的抗體和免疫因子，提高細胞免疫能力[3]。但目前對臨床治療過程中乙肝患者使用中藥的情況研究較少。因此本研究旨在通過對512例首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院肝病門診患者的流行病學(xué)特征和使用中藥情況的分析，了解乙肝患者的治療現(xiàn)狀，探討門診就診的乙肝病毒相關(guān)肝病患者抗病毒過程中使用中藥治療的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2021年10月-2021年12月在首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院肝病科門診就診的乙型肝炎肝病患者（包括慢性乙性肝炎、肝炎肝硬化）512例，其中男性282例，女性230例；年齡（54.33±10.99）歲；診斷為慢性乙型肝炎的患者352例，診斷為肝炎肝硬化的患者160例。應(yīng)用中藥的患者118例，未應(yīng)用中藥的患者394例。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①就診于首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院肝病科的密云區(qū)常住人口或長期居住在本地的外地人口；②乙肝病毒相關(guān)肝病患者，包括慢性乙型肝炎、肝炎肝硬化；③自愿并能夠積極配合問卷調(diào)查的乙肝病毒相關(guān)肝病患者；④根據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[1]，既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個月，現(xiàn)HBsAg和(或)HBV DNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染，應(yīng)用核苷酸類似物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為乙型肝炎病毒攜帶者、肝癌患者；②拒絕配合問卷調(diào)查的患者；③重復(fù)就診的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 調(diào)查方法 2021年10月-2021年12月在本院肝病科門診就診的乙肝患者，通過建立基于醫(yī)院門診就診的乙肝患者隊列，采用電話和門診問卷調(diào)查進行研究，探討門診就診的乙肝病毒相關(guān)肝病患者使用中藥的情況及其影響因素。

1.3.2 采用自制的《乙肝患者問卷調(diào)查表》，通過門診問卷和電話隨訪的形式對研究對象的流行病學(xué)資料進行收集，告知患者問卷調(diào)查的目的、主要內(nèi)容及本研究的意義，調(diào)查表內(nèi)容主要包括：①患者的基本情況和人口學(xué)特征（姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、文化程度、居住地、飲酒史、家族史、吸煙史）；②乙肝患者確診途徑（常規(guī)體檢、家族史或不適癥狀如腹脹、脅肋疼痛，口苦，納差等）；③患者門診使用中藥的情況及應(yīng)用中藥與否的原因；④患者門診應(yīng)用抗病毒藥物情況。

1.3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 收集的數(shù)據(jù)采用Epidata3.1進行雙人錄入，利用SPSS22.0軟件分析患者的資料。計數(shù)資料的組間比較采用雙側(cè)χ2檢驗，計量資料的組間比較采用獨立樣本的t檢驗，采用Logistic回歸方法分析患者門診使用中藥的影響因素，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乙型肝炎患者的一般資料 512例乙型肝炎患者使用中藥情況臨床資料比較中發(fā)現(xiàn)：年齡、吸煙史、診斷為慢性乙肝或肝炎肝硬化兩組比較，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者使用中藥情況臨床資料比較

2.2 乙型肝炎患者應(yīng)用中藥治療影響因素的多因素Logistic回歸分析 512例患者以性別、年齡、文化程度、飲酒史、家族史、居住地、疾病診斷（慢性乙肝，肝炎肝硬化）為自變量，以應(yīng)用中藥與否為因變量（非中藥組：0，中藥組：1）進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：影響乙型肝炎患者是否應(yīng)用中藥的因素為疾病診斷（慢性乙肝或肝炎肝硬化）（P＜0.01）。見表2。

表2 影響慢性乙肝患者使用中藥的Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 乙型肝炎患者抗病毒藥物使用情況 512例患者中，臨床使用恩替卡韋的患者最多，420例（82%）；其次為富馬酸替諾福韋酯，42例（8.2%）。見表3。

表3 患者抗病毒藥物使用情況[n(%)]

2.4 乙型肝炎患者確診途徑 512例患者中，患者出現(xiàn)不適癥狀去醫(yī)院就診確診的為268例（52.3%），常規(guī)體檢確診疾病和由于家族史確診的分別為120例（23.4%）和124例（24.2%）。見表4。

表4 乙型肝炎患者確診途徑

2.5 乙型肝炎患者未應(yīng)用中藥的原因 對未應(yīng)用中藥的394例患者研究發(fā)現(xiàn)：醫(yī)囑未開的現(xiàn)象較普遍，其次為經(jīng)濟原因，還有少數(shù)患者為擔(dān)心藥物的副作用。見表5。

表5 患者未使用中藥原因的構(gòu)成比[n(%)]

2.6 乙型肝炎患者應(yīng)用中藥的原因 對應(yīng)用中藥的118例患者研究發(fā)現(xiàn)：醫(yī)師推薦78例（66.1%），自己害怕肝臟疾病進一步向肝纖維化、肝硬化發(fā)展22例（18.6%），朋友或家人推薦10例（8.5%），其他途徑8例（6.8%）。

3 討論

乙型肝炎屬于中醫(yī)“黃疸、脅痛、肝著”等范疇，其病因病機、證候分型等研究近年來不斷得到豐富和發(fā)展。其病因主要從內(nèi)外兩個方面闡述，內(nèi)因主要與人體正氣虧虛，外因多與濕熱疫毒密切相關(guān)[4]。中醫(yī)藥治療乙型肝炎主要以改善臨床癥狀和中醫(yī)證候、抑制病毒、抗炎保肝、抗纖維化和調(diào)節(jié)機體免疫功能為主。諸多研究顯示采用中西醫(yī)結(jié)合治療乙型肝炎臨床療效顯著，具有多靶點、多途徑、多層級的綜合治療優(yōu)勢，可以更好地發(fā)揮協(xié)同增效作用[3]。耿明凡[5]等通過對679名HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者的研究發(fā)現(xiàn)，抗病毒藥物聯(lián)合中醫(yī)藥治療能夠提高評分為0-1分的慢乙肝患者HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率。

雖然抗病毒藥物在乙肝的治療中占據(jù)了關(guān)鍵作用和地位，但因其存在毒副作用明顯、臨床應(yīng)答不佳、耐藥突變發(fā)生率高、停藥后復(fù)發(fā)等問題，故抗病毒藥物治療也存在一定的局限。而中醫(yī)藥治療乙型肝炎有著悠久的歷史，1992年，中醫(yī)專家制定了《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，將慢性病毒性肝炎分為濕熱中阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)等類型，這使病毒性肝炎的辨證分型進一步規(guī)范化[6]。而在2015年世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會肝病專業(yè)委員會針對乙型肝炎特定人群（ALT≥2ULN）闡述了5個證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。2017年李秀惠[8]等又分別規(guī)定了病毒性肝炎中急性肝炎、慢性肝炎、淤膽型肝炎、重型肝炎、慢性乙型肝炎病毒攜帶者的常見證型辨證標(biāo)準(zhǔn)。

盡管我國在乙型肝炎疾病使用中藥治療也做了大力的培訓(xùn)和推廣，但通過本研究發(fā)現(xiàn)，乙肝患者使用中藥的比例仍然偏低（23%）。在應(yīng)用中藥的患者中，一半以上（66.1%）是醫(yī)師建議應(yīng)用的，而患者由于疾病原因害怕肝臟疾病進一步發(fā)展只占18.6%。在對未應(yīng)用中藥的研究中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)囑未開的現(xiàn)象較為普遍，其次為經(jīng)濟原因。這有可能是因為本次的研究對象為西醫(yī)綜合醫(yī)院，而西醫(yī)肝病臨床醫(yī)生對中醫(yī)藥治療乙肝的知識缺乏了解和足夠的重視，并且長期以來西醫(yī)臨床醫(yī)生對中醫(yī)藥未完全信任的局面仍未能徹底改變，臨床醫(yī)生大部分以西醫(yī)體系的眼光來審視中醫(yī)藥，主動轉(zhuǎn)介中西醫(yī)聯(lián)合治療的意識不強。而相比于抗病毒藥物進行的大量臨床對照研究，中藥的臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)相對薄弱，所以中醫(yī)藥急需更高水平的臨床研究。此外，現(xiàn)代中藥價格較高，治療的針對性、有效性還不十分明確，患者在應(yīng)用過程中有可能存在一定顧慮。

本研究還通過統(tǒng)計分析探討患者應(yīng)用中藥的影響因素，結(jié)果提示：疾病的嚴(yán)重程度為影響患者使用中藥的因素。這也與乙型肝炎患者尤其是肝硬化患者通過中醫(yī)藥治療，延緩或阻止肝臟纖維化的進展，降低肝硬化與肝癌的發(fā)生率有關(guān)[9]。在乙肝疾病的治療過程中，需要定期隨訪、強化中醫(yī)藥主動治療的宣傳和介入。

本研究還分析了患者確診為乙型病毒性肝炎的途徑，一半以上的患者是出現(xiàn)不適癥狀去醫(yī)院就診確診的，而常規(guī)體檢和家族史途徑確診的比例偏低，這既可能與此地居民對乙肝疾病的認(rèn)識和重視程度不夠密切相關(guān)，社會面對該疾病的預(yù)防宣傳不及時、覆蓋面不夠等，也有可能與此地患者的經(jīng)濟條件、文化水平、生活習(xí)慣和醫(yī)療水平等有關(guān)，導(dǎo)致患者在出現(xiàn)了不適癥狀后才去醫(yī)院就診。因此在以后的工作中應(yīng)針對此類人群開展針對性的監(jiān)測、防控和健康教育等工作。

綜上所述，乙型病毒性肝炎患者使用中藥的比率偏低，疾病的嚴(yán)重程度是影響患者是否使用中藥的因素。同時西醫(yī)醫(yī)生對中醫(yī)藥治療乙肝的知識仍然缺乏，重視程度不夠，轉(zhuǎn)介中醫(yī)藥治療的主動意識不強，需要加強宣傳引導(dǎo)和教育培訓(xùn)。此外，醫(yī)療機構(gòu)也需要加強對乙肝疾病未病先防知識以及對乙肝患者使用中醫(yī)藥治療的社會宣傳，強化對該疾病的預(yù)防和治療。