張鄭華

摘要：目的 統(tǒng)計分析我院靜脈用藥集中調配中心（PIVAS）不合理醫(yī)囑，促進臨床靜脈合理用藥。方法 采用回顧性分析我院2021年度不合理醫(yī)囑進行分類統(tǒng)計。結果 不合理醫(yī)囑類型主要包括濃度問題、給藥頻次不適宜、溶媒選擇不適宜、配伍禁忌、超劑量用藥等。主要集中心血管內科、耳鼻咽喉科、胃腸外科小兒外科、神經內科病區(qū)。結論 靜配中心藥師對醫(yī)囑前置性審核，提高藥物治療水平，促進臨床合理用藥。

關鍵詞：靜配中心;醫(yī)囑審核;不合理醫(yī)囑

PIVAS是醫(yī)療機構藥學部門根據醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經藥師進行適宜性審核，在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥進行調配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過程[1]。PIVAS一旦發(fā)生用藥錯誤或用藥不合理，會給患者帶來嚴重傷害。醫(yī)囑審核是重要環(huán)節(jié)，是促進合理用藥關鍵，嚴格執(zhí)行藥師審方機制，有效攔截不合理醫(yī)囑，提高個體化用藥安全有效。現(xiàn)就我院2021年度靜脈調配中心專職藥師事前干預靜脈用藥不合理醫(yī)囑統(tǒng)計分析，以更好促進我院臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1資料來源

通過靜配中心超然軟件獲取2021年度靜配中心審方過程中不合理醫(yī)囑共計258例。

1.2研究方法

按照《新編藥物學》、《360種靜脈注射藥物理化性質配伍禁忌表》、《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》、《6759對藥物配伍速查與釋疑手冊》等資料[2-3]，對醫(yī)囑進行嚴格審核，采用回顧性分析，運用Excel 2007版軟件對不合理醫(yī)囑進行分類統(tǒng)計。

2 結果

2021年度期間靜配中心審方過程中不合理醫(yī)囑共計258例。不合理醫(yī)囑類型主要以濃度問題127例（49.2%）為主，其次給藥頻次不適宜55例（21.3%）、溶媒選擇不適宜42例（16.3%）、配伍禁忌25例（9.7%）、超劑量用藥7例（2.7%）、其他2例（0.8%）。排名前四科室為心血管內科（26.5%）、耳鼻咽喉科（15.7%）、胃腸外科小兒外科（14.9%）、神經內科病區(qū)（12%）

2.1 濃度問題

統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)藥物濃度問題比較嚴重，藥物劑量直接關系到藥物安全性與藥物療效，如表1。

2.2給藥頻次不適宜

阿莫西林克拉維酸鉀注射劑一天一次，蘭索拉唑注射劑一天一次，泮托拉唑注射劑單次用量超過80mg宜分2次給藥。

2.3溶媒選擇不適宜

溶媒選擇不適宜易導致藥物穩(wěn)定性下降，療效降低或消失，甚至會引起不良反應，比如：鹽酸環(huán)丙沙星、卡鉑注射液、奧沙利鉑注射劑、多稀磷脂酰膽堿注射液、溴己新注射劑與0.9%氯化鈉溶媒不合理情況。

2.4配伍禁忌

水溶性維生素與強電解質會發(fā)生同離子效應，電位中和作用、鹽析作用，使溶液中不溶性微粒增多，不良反應增加，故禁用0.9%氯化鈉等含電解質溶媒溶解;肌苷注射液pH為8.5～9.5，維生素C注射液pH為5.7-7.0，兩者一起配制會酸堿中和，導致藥效降低或消失。

2.5超劑量用藥

還原型谷胱甘肽注射劑單次用藥超過2.7g，脂溶性維生素（II）注射劑成人和十一歲以上兒童每日超過1支。

2.6其他問題

主要是醫(yī)囑錄入錯誤和醫(yī)囑不經濟，氨溴索注射液規(guī)格為7.5mg和15mg，醫(yī)囑需要30mg，從藥品經濟角度應選用15mg的兩支。雖然這類醫(yī)囑極少數(shù)，但也關系到患者切身利益。

3 討論

3.1加強對醫(yī)師合理開具處方的宣傳

OA網設立PIVAS專欄公布不合理醫(yī)囑攔截中出現(xiàn)的典型案例。我科統(tǒng)計分析，對某個藥品或某個臨床科室作為專項點評的切入點，制定措施達到良好的溝通干預。例如對耳鼻喉科進行合理用藥宣傳，對濃度性依賴及時間性依賴抗生素應用進行重點培訓。若藥物濃度超過MIC水平以上的時間>40%時，細菌學治愈率明顯升高，與增加血液濃度無關，每日1或2次給藥。對肝膽外科、胃腸外科就腸外營養(yǎng)用藥作專項學習，包括TPN總容量不合理、電解質比例不當，藥品配伍不合理等。通過從源頭提高醫(yī)護人員合理用藥知識水平，加強醫(yī)護人員責任心，逐漸培養(yǎng)醫(yī)護人員遇到用藥問題主動與藥師協(xié)作習慣，幫助藥師了解臨床知識和經驗，對于無法達成共識的用藥，更需要多查閱文獻，做到有理有據，共同提高合理用藥水平。

3.2加強醫(yī)囑實時審核與臨床反饋

藥師審方中發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑應電話聯(lián)系，告知出錯原因及解決方案并登記記錄是否修改醫(yī)囑。溝通無效由審方藥師在His系統(tǒng)直接拒發(fā)醫(yī)囑，拒發(fā)理由明確了給藥劑量、溶媒選擇及配伍禁忌等，便于醫(yī)生及時修改醫(yī)囑。審方藥師的監(jiān)督管理能夠減少不合理醫(yī)囑，確保用藥安全，充分體現(xiàn)了責任藥師在醫(yī)療診治價值。

3.3利用信息技術加強對醫(yī)生處方有效干預

信息技術在合理用藥干預中可以發(fā)揮良好效果，我科整合藥品說明書信息，同時按照文獻資料對醫(yī)囑合理性進行分析，以彌補說明書在時效方面的缺點。將相關信息嵌入超然審方系統(tǒng)，審方過程有藥品信息查詢、自動報警等功能。信息化的統(tǒng)一，使不同藥師審方同質化，對不合理醫(yī)囑干預起到穩(wěn)固作用。

4 結語

PIVAS 藥師對醫(yī)囑前置性審核，大大降低了用藥錯誤風險，確保輸液合理性，提高藥物治療水平。藥師對臨床進行藥學指導和干預，對降低醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故發(fā)生率、提高醫(yī)生臨床用藥合理性和準確性、增進醫(yī)生和藥師之間的信任和交流有積極作用。全程化藥學服務較常規(guī)用藥指導進一步能提高患者的用藥依從性與安全性，提升了醫(yī)院整體藥學服務質量。

參考文獻：

[1]劉新春，米文杰，王錦宏.靜脈用藥調配中心（室）教程[M].上海： 復旦大學出版社，2013： 10.

[2]中國藥師協(xié)會，中國執(zhí)業(yè)藥業(yè)協(xié)會.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].重慶：重慶出版社，2009：419.

[3]趙志剛，費宇彤.藥品超說明書使用循證評價[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2017：97.