劉 平，彭盛坤

1成都市第六人民醫(yī)院放射影像科，四川 成都 610051；2四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都610000

惡性胰腺腫瘤是高度惡性的消化道腫瘤，預(yù)期預(yù)后差，即使手術(shù)根治性切除，術(shù)后5年生存率仍然較低，部分患者多因腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而危及生命［1-2］。胰腺頭部及鉤突部是惡性腫瘤的好發(fā)部位，早期根治性手術(shù)切除是治療的有效手段，其中最經(jīng)典的術(shù)式是胰十二指腸切除術(shù)，它是臨床治愈和提高患者生存期的希望［3-4］。但由于涉及的解剖結(jié)構(gòu)極為復(fù)雜，胰頭惡性腫瘤應(yīng)用胰十二指腸切除術(shù)在臨床也面臨較多的難題，包括手術(shù)入路的選擇、胰腺殘端的處理、胰腺消化道重建等，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也較高，被認(rèn)為是現(xiàn)臨床普外科最復(fù)雜的手術(shù)之一［5-6］。目前國(guó)內(nèi)雖然逐漸開展此項(xiàng)手術(shù)，但整體使用率僅1.4%～14%，許多地區(qū)甚至處于起步階段，發(fā)展極為滯后；同時(shí)由于手術(shù)復(fù)雜度高、操作不嫻熟，在實(shí)際應(yīng)用中還存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等問題，這也是現(xiàn)臨床需要進(jìn)一步研究進(jìn)行改進(jìn)之處［7］?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)臨床關(guān)于采用腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)治療胰頭惡性腫瘤的報(bào)道很少，主要集中在圍手術(shù)期指標(biāo)和并發(fā)癥方面。有研究對(duì)57 例患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間在4 h以上，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)26.3%，且并未進(jìn)行臨床對(duì)照試驗(yàn)［8］，因此在治療上是否具有優(yōu)勢(shì)也很難界定。本文通過對(duì)比腹腔鏡與開腹胰十二指腸切除術(shù)對(duì)胰頭惡性腫瘤的治療效果，進(jìn)一步觀察腹腔鏡手術(shù)在胰頭惡性腫瘤中的治療優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取作者醫(yī)院2020年1月～2021年6月收治的胰頭惡性腫瘤患者110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胰頭惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，病灶位于胰頭部；接受手術(shù)治療；年齡18歲以上；臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：TNM分期Ⅲ、Ⅳ期；合并其他腫瘤或惡病質(zhì)；合并精神疾??；心肝腎器質(zhì)性病變。按手術(shù)方法的不同將患者分為兩組，觀察組：采用腹腔鏡十二指腸切除術(shù)（n=61）；對(duì)照組：采用開腹十二指腸切除術(shù)（n=49）。觀察組男性39例，女性22例，年齡43～74（58.45±6.74）歲；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期46例；分化程度：高分化6例，中分化31例，低分化24例；腫瘤直徑0.7～4.4（2.37±0.67）cm。對(duì)照組男性32例，女性17例；年齡41～75（57.85±7.03）歲；TNM分期：I期12例，Ⅱ期37例；分化程度：高分化5例，中分化29例，低分化16例；腫瘤直徑0.8～4.3（2.41±0.63）cm。兩組患者一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究屬回顧性研究，無需醫(yī)學(xué)倫理審查。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 對(duì)照組采用開腹胰十二指腸切除術(shù)，患者全麻取仰臥位，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，切口采用右側(cè)經(jīng)腹直肌切口或正中切口，打開腹腔常規(guī)探查。剪開橫結(jié)腸系膜，暴露胰腺體尾部，采用Kocher法打開十二指腸外側(cè)腹膜，從腹膜后將胰腺及十二指腸向前游離至腹主動(dòng)脈右側(cè)，對(duì)膽總管下段、壺腹部及胰頭行雙合診。探查胰頭病灶腫物大小、活動(dòng)度及與周圍組織血管的關(guān)系。游離橫結(jié)腸肝曲及橫結(jié)腸右側(cè)段，顯露出腸系膜上靜脈，剪開小網(wǎng)膜囊，顯露胰腺上緣，游離胃大彎側(cè)、小彎側(cè)網(wǎng)膜并清掃相應(yīng)的淋巴結(jié)，切除胃遠(yuǎn)端約1/3，近端胃斷端縫合關(guān)閉，分離肝總動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈，清除動(dòng)脈周圍的淋巴及脂肪組織，分離出胃十二指腸動(dòng)脈并切斷，近端雙重結(jié)扎。切除膽囊，縫合膽囊床，橫斷膽管，切除膽總管外后方淋巴結(jié)。顯露門靜脈，于腸系膜上靜脈匯合入門靜脈左側(cè)切斷胰頸部，將胃及胰頭向右側(cè)翻起，逐一結(jié)扎門靜脈和腸系膜上靜脈與鉤突部之間的分支血管，離斷胰腺鉤突。松解十二指腸懸韌帶，在距其10～15 cm處橫斷空腸，游離近端空腸至十二指腸水平部，移去切除的整塊組織。采用Child法將遠(yuǎn)端空腸斷端于結(jié)腸后上提與胰腺斷端進(jìn)行吻合重建消化道，關(guān)閉結(jié)腸、小腸系膜等，手術(shù)野沖洗，徹底止血，置引流條，縫合切口，完成手術(shù)。

觀察組采取腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)前行CT掃描，判斷腫瘤病灶的侵及部位、大小、形態(tài)等，以此制定手術(shù)計(jì)劃（包括手術(shù)入路、切除范圍及胰腺殘端處理等）。全身麻醉，患者仰臥取“大”字型腿位，建立氣腹，于臍環(huán)下緣作小切口置入Trocar作為觀察孔，另在左右鎖骨中線臍水平及左右鎖骨中線肋下緣各作2個(gè)切口作為操作孔，具體位置可根據(jù)腫瘤位置、施術(shù)者習(xí)慣等調(diào)整，常規(guī)探視腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜、腹盆、門靜脈、十二指腸表面等情況。切開胃結(jié)腸韌帶，按傳統(tǒng)Kocherq切口路徑分離，沿右腎筋膜、十二指腸第2段及胰頭后方路徑向左游離至腹主動(dòng)脈左側(cè)緣，探查、游離、懸吊腸系膜上動(dòng)脈，并清掃右側(cè)180°的淋巴結(jié)，結(jié)扎、離斷胰十二指腸動(dòng)脈，探查腹腔干根部，向肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈方向清掃淋巴結(jié)。游離胃竇部上下緣，離斷胃網(wǎng)膜及胃右動(dòng)脈，超聲刀自上而下離斷胃竇部。胰頸上緣解剖、懸吊肝總動(dòng)脈，清掃肝總動(dòng)脈及固有動(dòng)脈淋巴結(jié)，切除膽囊，自膽囊管、肝總膽管匯合處水平上離斷膽管，清掃門靜脈前壁和后方淋巴結(jié)。分離胰頸下緣，建立胰后隧道，采用懸吊帶懸吊胰頸后離斷胰腺，斷面止血。提取橫結(jié)腸，距屈氏韌帶10～15 cm處離斷空腸。沿橫結(jié)腸系膜根部探查腸系膜上靜脈、離斷右副結(jié)腸血管，從十二指腸第3段處上緣沿腸系膜上靜脈右側(cè)自下而上結(jié)扎、離斷胃結(jié)腸靜脈干、胰十二指腸下靜脈、胰十二指腸上靜脈、胃右靜脈等，并清掃對(duì)應(yīng)淋巴結(jié)，如有腫瘤侵犯血管可予以血管切除和重建。懸吊腸系膜上靜脈和門靜脈，分離腸系膜上動(dòng)脈，并離斷從腸系膜動(dòng)脈或空腸動(dòng)脈第一支發(fā)出的胰十二指腸下動(dòng)脈，清掃對(duì)應(yīng)淋巴結(jié)至腸系膜上動(dòng)脈根部。顯露腹腔干，離斷胰腺鉤突、腸系膜上動(dòng)脈及腹腔干根部的淋巴、神經(jīng)和結(jié)締組織，移除切除的組織塊。采用Child法重建消化道，包括胃腸吻合、胰腸吻合、膽腸吻合，利用操作孔置引流條，完成手術(shù)。

1.2.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前及術(shù)后采用Sensation 128層螺旋CT機(jī)（西門子）對(duì)患者胰腺情況進(jìn)行評(píng)估?；颊呷⊙雠P位，進(jìn)床方式先頭后足，掃描自臍上緣至膈頂。參數(shù)：管電流170 mA，管電壓100～120 kV，層厚3～5 mm，螺距1，矩陣512×512，轉(zhuǎn)速0.33 r/s。常規(guī)平掃后行增強(qiáng)掃描，用高壓注射器自上肢靜脈注入碘海醇80 mL，速度3 mL/s，完成掃描后將圖像數(shù)據(jù)傳至工作站進(jìn)行處理，由2名10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師閱片，并對(duì)影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行分析，記錄CT征象（病灶大小、形態(tài)、邊界情況、密度等），對(duì)結(jié)果有異的相互協(xié)商后確定。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。

1.3.2 手術(shù)切除的完整性 根據(jù)胰腺惡性腫瘤切除的完整性進(jìn)行評(píng)估。R0：腫瘤完整切除，所有切緣陰性；R1：腫瘤不完整切除，切緣微轉(zhuǎn)移；R2：腫瘤不完整切除，肉眼可見殘留病灶［10］。血液學(xué)指標(biāo)：收集術(shù)前術(shù)后兩組空腹靜脈血5 mL，離心機(jī)離心（3000 r/min，離心10 min）分離血清后送檢，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測(cè)患者機(jī)體血清炎性因子水平，包括C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。

1.3.3 并發(fā)癥 記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥（如出血、胰瘺、膽瘺、胃腸吻合口瘺、胃排空功能障礙、感染）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。患者性別、TNM分期、病理分級(jí)、并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)；年齡、腫瘤直徑、圍手術(shù)期指標(biāo)及血清學(xué)指標(biāo)等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布的且方差齊資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

兩組患者所用手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察術(shù)中出血量和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表1）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of perioperative indexes between the two groups(Mean±SD)

2.2 手術(shù)切除的完整性

兩組患者手術(shù)切除的完整性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組患者手術(shù)切除的完整性比較Tab.2 Comparison of surgical resection integrity between the two groups[n(%)]

2.3 炎性因子

術(shù)前兩組患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后血清CRP、IL-6、TNF-α水平均升高（P＜0.05），觀察組血清CRP、IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者炎性因子水平比較Tab.3 Comparison of inflammatory factors between the two groups(Mean±SD)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.4 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

2.5 典型病例

患者男，53歲，主訴反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛1年余，再發(fā)3 d入院。術(shù)前：入院腹部CT平掃顯示：胰頭后份見一大小2.0 cm×0.9 cm×2.1 cm的不規(guī)則囊狀低密度影，邊緣分葉、內(nèi)分隔、密度欠均勻，增強(qiáng)邊界較清楚，無強(qiáng)化，考慮多系胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤。黑箭所指腫瘤（低密度影，灰黑色）為胰頭后份病灶（圖1）。手術(shù)后病理診斷：惡性胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤術(shù)后CT平掃圖像（圖2）。

圖1 胰頭腫瘤術(shù)前CT平掃影像（黑箭所指為腫瘤，灰黑色）Fig.1 Preoperative CT images of pancreatic head carcinoma.

圖2 胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后CT影像Fig.2 CT images after pancreaticoduodenectomy

3 討論

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)經(jīng)歷了多年發(fā)展，目前臨床對(duì)該項(xiàng)術(shù)式也有較充分的認(rèn)識(shí)和較大進(jìn)展，但因其難度較高在臨床的應(yīng)用依然存在諸多難點(diǎn)［11-12］。國(guó)內(nèi)針對(duì)該項(xiàng)術(shù)式的報(bào)道較少，較多集中在單中心研究上，缺乏臨床對(duì)照，且多數(shù)研究?jī)H體現(xiàn)在對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、學(xué)習(xí)曲線、腫瘤切除率等方面，對(duì)于深層次的對(duì)比研究極為缺乏［13-15］。本文通過與開腹手術(shù)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)兩組患者手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察術(shù)中出血量和住院時(shí)間均短于對(duì)照組。既往腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)是臨床最復(fù)雜和最具挑戰(zhàn)性的術(shù)式，不僅手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高，且所用手術(shù)時(shí)間較開腹手術(shù)更長(zhǎng)，但隨著臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)的推進(jìn)，手術(shù)熟練程度升高，手術(shù)所用時(shí)間也隨之縮短。既往有研究采用腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)治療胰頭、壺腹部和十二指腸腫瘤的手術(shù)時(shí)間較開腹手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)［16］，而本研究則接近開腹手術(shù)時(shí)間，這與臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)和手術(shù)熟練度有關(guān)，同時(shí)也與術(shù)前通過CT技術(shù)進(jìn)行評(píng)估指導(dǎo)、優(yōu)化手術(shù)方案有關(guān)。

近年來國(guó)內(nèi)陸續(xù)開展腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的研究，促使該項(xiàng)術(shù)式在臨床得以推廣應(yīng)用，也為臨床醫(yī)師提高手術(shù)技術(shù)創(chuàng)造了良好的條件，有助于進(jìn)一步推動(dòng)該術(shù)式的發(fā)展和改進(jìn)［17］。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)基本要求就是微創(chuàng)，盡可能減少手術(shù)給患者造成的損傷，降低手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)，本文使用該術(shù)式術(shù)中出血量明顯較少，住院時(shí)間也明顯縮短，這突顯了該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)。既往研究通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡胰頭癌手術(shù)可清除更多淋巴結(jié)，并降低胰漏發(fā)生率和術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率，但圍手術(shù)期指標(biāo)等方面未能發(fā)現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)，也未進(jìn)一步研究腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)對(duì)機(jī)體損傷程度的影響［18］。而本研究通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)觀察組血清CRP、IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組，通過與開腹手術(shù)對(duì)照也進(jìn)一步提示腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者造成創(chuàng)傷相對(duì)開腹手術(shù)更低，術(shù)后炎性反應(yīng)也相對(duì)較輕，有助于術(shù)后患者的快速恢復(fù)，這也從分子機(jī)制層次證實(shí)了腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)較開腹手術(shù)具有更小損傷的優(yōu)勢(shì)，目前國(guó)內(nèi)尚未見此項(xiàng)報(bào)道。本文數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)兩組患者手術(shù)切除的完整性無明顯差異，提示腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)能獲得與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)那谐Ч?。胰頭惡性腫瘤根治性切除的根本目的在于徹底切除腫瘤病灶，有研究指出胰頭惡性腫瘤要求在行胰十二指腸切除時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)采用“notouch”隔離切除技術(shù)完整切除各組淋巴結(jié)及腫瘤病灶，同時(shí)清掃胰腺周圍、腸系膜上動(dòng)脈周圍和腹膜后的軟組織（淋巴、神經(jīng)、胰腺系膜等），突出手術(shù)切除的整體性，從而降低術(shù)中腫瘤殘余和腫瘤細(xì)胞脫落的風(fēng)險(xiǎn)［19］。胰十二指腸切除術(shù)由于需要部分切除胃、胰腺、空腸及全切除膽囊、十二指腸等多個(gè)腹腔臟器，對(duì)機(jī)體損傷極大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，這也是既往制約腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的一大因素，本文中發(fā)現(xiàn)觀察組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示隨著手術(shù)技巧的提升和方案的改良推動(dòng)了臨床腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的發(fā)展，進(jìn)一步減少對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，使得該項(xiàng)術(shù)式的安全性得以提高。

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)飛速發(fā)展的原因是多方面的，手術(shù)技巧和方案的改良、高精密度的手術(shù)器具及影像學(xué)設(shè)備與技術(shù)的應(yīng)用等均發(fā)揮了極其重要的作用。本研究充分利用多層螺旋CT清晰成像的優(yōu)勢(shì)，術(shù)前利用CT影像良好顯示病灶，術(shù)后利用CT影像有效地觀測(cè)殘留胰腺及其它臟器的情況，同時(shí)也可以清晰地觀測(cè)術(shù)區(qū)有無積液或出血等等。如病例一的圖1、圖2，術(shù)前采用CT可以清晰觀測(cè)到胰頭及鉤突部低密度囊性占位、邊界情況及腫瘤侵犯血管、周圍臟器的情況等，借助這些特征可有效指導(dǎo)手術(shù)方案的制定，不僅可以減少不必要的損傷，還能縮短手術(shù)時(shí)間和暴露時(shí)間；術(shù)后可以利用CT影像觀測(cè)殘留胰腺、胰腺置管、膽道置管及術(shù)區(qū)其它情況。影像學(xué)是現(xiàn)臨床術(shù)前腫瘤病灶診斷和術(shù)后療效的評(píng)估的一項(xiàng)重要手段，術(shù)前應(yīng)用CT檢測(cè)不僅能輔助診斷病變的性質(zhì)，還能直觀地了解病灶的位置、形態(tài)、大小及與周圍組織的關(guān)系，有助于指導(dǎo)手術(shù)入路選擇和病灶切除的范圍［20-21］。術(shù)后CT常用于評(píng)估殘胰形態(tài)和是否存在胰瘺、吻合口裂開等情況，尤其是術(shù)后早期預(yù)測(cè)和評(píng)估胰瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可以減少患者病死的風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后有患者胰腺術(shù)區(qū)范圍出現(xiàn)包裹性積液，局部密度稍高，提示胰瘺的可能。既往研究指出術(shù)后早期CT 成像可以識(shí)別胰腺殘余物和手術(shù)吻合情況，還有助于發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如胰瘺、膽汁滲漏、膿腫、腔內(nèi)和腔外出血等［22］。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)接受胰十二指腸切除術(shù)的患者整個(gè)胰腺隨著時(shí)間的推移而減少，包括胰腺的厚度、長(zhǎng)度和體積［23］。也有研究發(fā)現(xiàn)，有34%的患者術(shù)后出現(xiàn)胰瘺，并且出現(xiàn)胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)與胰腺形態(tài)衰減顯著相關(guān)［24］。以上研究均說明CT等影像學(xué)在胰頭惡性腫瘤行胰十二指腸切除術(shù)中具有良好的診斷與評(píng)估價(jià)值。

綜上所述，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)能較好地切除胰頭惡性腫瘤，其手術(shù)切除的完整性與開腹手術(shù)相當(dāng)，不僅能減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，還能降低術(shù)中出血和縮短住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也未明顯增加。更重要的是，多層螺旋CT 的高清成像，在治療胰頭惡性腫瘤的過程中，擔(dān)任著重要的作用，是目前其他檢查無法替代的。借助術(shù)前CT影像學(xué)能有效指導(dǎo)手術(shù)的實(shí)施，術(shù)后也能對(duì)胰瘺等并發(fā)癥進(jìn)行識(shí)別。