王 驍，韓文雅，余園園，任 濤，王梅芳

肺并殖吸蟲(chóng)病又稱肺吸蟲(chóng)病，臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，因此易被誤診或漏診。既往該病多發(fā)生于農(nóng)村，城市少見(jiàn)，隨著生活方式的改變，城市居民生食、半生食、醉食淡水甲殼類食物機(jī)會(huì)增多，導(dǎo)致該病城市發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。本文報(bào)道2020年7月十堰市太和醫(yī)院收治的1例肺吸蟲(chóng)感染而外院誤診為支氣管擴(kuò)張患者的臨床資料，結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，為降低該疾病的誤診率及漏診率提供參考資料，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。

1 臨床資料

患者男，38歲，湖北十堰居民，因“間斷咯血3年余，再發(fā)加重2周”于2020年7月27日入院。近3年來(lái)反復(fù)發(fā)作咳嗽、咯痰，多為白色黏痰，伴咯血，間斷整口鮮血或?yàn)樘抵袔а?，伴胸悶、活?dòng)后氣促。起病后患者曾于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷為肺結(jié)核，行抗結(jié)核治療1年余，后患者因反復(fù)咯血多次于外院就診，并于2018年因大咯血（具體咯血量不詳）于外院行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。既往：自訴病程中有游走的皮下包塊，未重視。2周前患者再次出現(xiàn)咳嗽、咯痰、咯白痰伴咯整口鮮血，伴胸悶、活動(dòng)后氣促，無(wú)畏寒、發(fā)熱、心慌、胸痛等不適。2020年7月22日外院胸部CT報(bào)告示：右上肺胸壁下可見(jiàn)介入彈簧圈影伴局部滲出灶；左肺上葉支氣管擴(kuò)張；雙肺感染，我院門診以“咯血查因”收入院治療。入院查體：體溫36.4℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min，血壓139/87 mmHg，血氧飽和度97%（未吸氧）。左側(cè)背部可見(jiàn)一雞蛋大小包塊，質(zhì)軟，活動(dòng)度可，雙肺呼吸音稍粗糙，可聞及少許濕啰音。入院完善血常規(guī)示：嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.07×109/L↑，嗜酸粒細(xì)胞占比 0.191↑；凝血功能正常；肝功能、腎功能、電解質(zhì)、大便常規(guī)、小便常規(guī)均未見(jiàn)明顯異常；PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性（硬結(jié)10 mm×10 mm）；降鈣素原（PCT）、肌鈣蛋白I（cTnI）、NT-proBNP、紅細(xì)胞沉降率均正常；類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素O（ASO）、抗可溶性抗原（ENA）抗體譜、自身免疫血管炎抗體譜均未見(jiàn)異常；結(jié)核抗體陰性；痰涂片示：未見(jiàn)真菌孢子，未找到抗酸桿菌，見(jiàn)少量革蘭陽(yáng)性球菌；痰培養(yǎng)2 d無(wú)致病菌生長(zhǎng)。追問(wèn)患者左肩部包塊呈游走性，最初發(fā)現(xiàn)于左側(cè)上腹部，故2020年7月28日超聲引導(dǎo)下對(duì)左肩背部包塊行穿刺術(shù)，病理檢查結(jié)果提示：鏡下主要為纖維脂肪組織，未見(jiàn)蟲(chóng)卵蟲(chóng)體結(jié)構(gòu)。2020年7月29日肺吸蟲(chóng)皮試陽(yáng)性（+++）。調(diào)取患者在我院門診就醫(yī)的胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)：患者于2020年7月22日外院就醫(yī)時(shí)的胸部CT（圖1A）提示左肺上葉管狀軌跡伴有周圍滲出，胸壁下明顯，而既往胸部CT相同部位未見(jiàn)異常。胸部影像學(xué)動(dòng)態(tài)變化結(jié)合患者反復(fù)咯血及游走的皮下包塊，外周血嗜酸粒細(xì)胞高，肺吸蟲(chóng)皮試強(qiáng)陽(yáng)性，診斷肺吸蟲(chóng)病混合型。

于2020年7月29日開(kāi)始口服吡喹酮（1.6 g，每天3次），3 d為1個(gè)療程治療肺吸蟲(chóng)病。2020年8月2日復(fù)查血常規(guī)：嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，嗜酸粒細(xì)胞占比為0.082，較前明顯下降；肝功能、腎功能、電解質(zhì)均未見(jiàn)明顯異常，于2020年8月3日辦理出院，1周后再次使用吡喹酮1個(gè)療程。治療后患者咯血停止，左側(cè)背部包塊減小，2020年10月20日（圖1B）復(fù)查胸部CT未見(jiàn)新發(fā)病灶，原左側(cè)軌道征周邊滲出病灶吸收，目前定期隨 訪中。

2 討論

肺吸蟲(chóng)病是并殖吸蟲(chóng)導(dǎo)致的一種典型的食源性人獸共患病。人主要通過(guò)食用含有肺吸蟲(chóng)囊蚴的生、半生或腌制的淡水甲殼類而發(fā)病[2]。全世界共發(fā)現(xiàn)50多種并殖吸蟲(chóng)，衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)、斯氏貍殖吸蟲(chóng)、異型并殖吸蟲(chóng)是我國(guó)肺吸蟲(chóng)病最常見(jiàn)的致病蟲(chóng)體[3]。文獻(xiàn)報(bào)道，世界上至少有2.938億人面臨感染并殖吸蟲(chóng)的風(fēng)險(xiǎn)，其中1.95億高危人群生活在我國(guó)[4]。據(jù)報(bào)道，重慶、四川、浙江、云南和三峽庫(kù)區(qū)等地均為肺吸蟲(chóng)病高發(fā)區(qū)[5]，而十堰地區(qū)是湖北省斯氏肺吸蟲(chóng)病較嚴(yán)重的流行區(qū)[6]。人攝入含肺吸蟲(chóng)囊蚴的淡水蟹或蝲蛄后，幼蟲(chóng)通過(guò)腸壁、腹膜、橫隔膜和胸膜最終進(jìn)入肺臟，發(fā)育為成蟲(chóng)。部分幼蟲(chóng)會(huì)在腸道、肝臟、皮膚、肌肉、腦、脊髓等肺外部位寄生，據(jù)此可分為肺吸蟲(chóng)病和肺外吸蟲(chóng)病，感染肺吸蟲(chóng)數(shù)量越多越易發(fā)生肺外型感染[7-8]。我國(guó)肺型吸蟲(chóng)病以衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)致病多見(jiàn)、肺外型以斯氏貍殖吸蟲(chóng)為主要致病體[9]。既往該病多集中發(fā)生于疫區(qū)、農(nóng)村，近年來(lái)，由于生活條件的改變，城市居民生食、半生食、醉食淡水甲殼類的機(jī)會(huì)增加，導(dǎo)致城市肺吸蟲(chóng)病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。因此，在臨床診療過(guò)程中，考慮肺吸蟲(chóng)病可能時(shí)，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患者既往是否有飲生水、食用淡水甲殼類生物的經(jīng)歷。本例患者既往在農(nóng)村，有飲用溪水史。

肺吸蟲(chóng)可侵犯全身多個(gè)器官，臨床表現(xiàn)也多種多樣，主要取決于感染寄生蟲(chóng)的數(shù)量、位置和感染階段。根據(jù)肺吸蟲(chóng)侵害部位不同，肺吸蟲(chóng)病可分為胸肺型、腦脊髓型、腹型、皮膚型和混合型[10]，還有一類感染肺吸蟲(chóng)后無(wú)明顯臨床癥狀，僅表現(xiàn)為外周血嗜酸粒細(xì)胞升高的稱為隱匿型。腦脊髓型肺吸蟲(chóng)病最少見(jiàn)但最為嚴(yán)重，多見(jiàn)于兒童，臨床表現(xiàn)多樣，合并胸部CT異常時(shí)，易與顱內(nèi)感染性疾病或顱內(nèi)占位疾病混淆，顱腦MRI及血清、腦脊液抗體檢測(cè)是確診腦脊髓型肺吸蟲(chóng)病的重要方法[2]，顱腦MRI“隧道”征被視為腦脊髓型肺吸蟲(chóng)病最具特征性表現(xiàn)[11]。腹型肺吸蟲(chóng)病侵犯肝臟、胃腸道、腹腔產(chǎn)生相應(yīng)癥狀、體征，有文獻(xiàn)報(bào)道，肝肺吸蟲(chóng)病曾被誤診為肝炎、肝膿腫、肝癌[12-14]，誤診使本可以通過(guò)藥物治療的患者最終行手術(shù)治療。皮下組織中運(yùn)動(dòng)緩慢的結(jié)節(jié)狀病變是皮膚型肺吸蟲(chóng)病的特征性表現(xiàn)，這類病變常見(jiàn)于腹壁或前胸壁[8]，體檢過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腹部或前胸壁的結(jié)節(jié)狀病變需警惕該疾病。胸肺型為肺吸蟲(chóng)病主要類型，常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有咳嗽、咯痰、咯血、發(fā)熱、呼吸困難，胸部CT可表現(xiàn)為炎癥、出血、囊腫、結(jié)節(jié)、空洞、胸腔積液、氣胸、管狀軌跡[15]，需與肺結(jié)核、肺炎、支氣管擴(kuò)張、腫瘤等疾病相鑒別。由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，肺吸蟲(chóng)病初次確診率僅為11.40%，誤診率最高達(dá)88.60%，誤診時(shí)間最短 5 d，最長(zhǎng)高達(dá)3年[1，11]。本例患者胸部CT提示左肺上葉管狀軌跡，結(jié)合患者反復(fù)咯血癥狀，外院診斷為支氣管擴(kuò)張癥，主要原因是臨床常見(jiàn)病診療慣性思維、對(duì)肺吸蟲(chóng)病缺乏認(rèn)識(shí)及重視。

肺吸蟲(chóng)病診斷的最可靠依據(jù)是在痰、糞便或組織中找到蟲(chóng)卵，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肺吸蟲(chóng)病患者支氣管肺泡灌洗液、痰、胸腔積液或糞便蟲(chóng)卵檢出率僅為11.7%[16]。由于蟲(chóng)卵檢出率低，目前臨床診斷肺吸蟲(chóng)病主要有酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA），斑點(diǎn)金免疫滲濾試驗(yàn)（DIGFA），肺吸蟲(chóng)抗原皮內(nèi)試驗(yàn)（PAI）[17]。相對(duì)ELISA，DIGFA具有簡(jiǎn)便、快速、無(wú)需檢測(cè)設(shè)備的優(yōu)點(diǎn)，更適合于肺吸蟲(chóng)病的臨床診斷和大規(guī)模篩查[18]。ELISA相對(duì)PAI來(lái)說(shuō)特異度高，能為診斷肺吸蟲(chóng)病提供更有力的依據(jù)，但其耗時(shí)長(zhǎng)、對(duì)實(shí)驗(yàn)設(shè)備有要求、價(jià)格相對(duì)昂貴；DIGFA雖操作簡(jiǎn)單、快速，特異度及靈敏度高，但相對(duì)PAI價(jià)格較高，在基層醫(yī)院應(yīng)用受到限制。PAI操作簡(jiǎn)單、迅速、經(jīng)濟(jì)，5～ 15 min即可出結(jié)果，陽(yáng)性檢出率高達(dá)99.7%，但對(duì)于評(píng)估治療效果無(wú)意義[19]。本例患者曾飲用生水，皮下組織包塊均未見(jiàn)蟲(chóng)卵，但生活在肺吸蟲(chóng)病發(fā)病率較高區(qū)域，結(jié)合患者主訴病程中移行的皮下包塊，外周血嗜酸粒細(xì)胞高、肺吸蟲(chóng)皮試（+++）、反復(fù)咯血癥狀及胸部CT管狀軌道征等多方面表現(xiàn)，綜合考慮肺吸蟲(chóng)病可能性極大，予以吡喹酮治療后，臨床癥狀明顯改善，診斷肺吸蟲(chóng)病成立。

吡喹酮和阿苯達(dá)唑是世界衛(wèi)生組織推薦的兩種治療人類并殖吸蟲(chóng)病的藥物，其中吡喹酮是治療肺吸蟲(chóng)病的首選藥物，在我國(guó)兒童及成人推薦劑量均為25 mg/kg，每天3次，3 d為1個(gè)療程。當(dāng)患者有胸腔積液、呼吸系統(tǒng)癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、肺部多發(fā)病灶或肺吸蟲(chóng)抗體滴度較高時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程，注意密切隨訪，避免病情反復(fù)發(fā)作。若病情仍反復(fù)發(fā)作，可考慮使用阿苯達(dá)唑[20-21]。

在臨床診療過(guò)程中，肺吸蟲(chóng)病并不多見(jiàn)，且由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易出現(xiàn)誤診、漏診，臨床醫(yī)師需提高警惕。面對(duì)反復(fù)咯血、外周血嗜酸粒細(xì)胞異常升高的患者，應(yīng)考慮肺吸蟲(chóng)病可能，盡早完善肺吸蟲(chóng)皮試，詳細(xì)詢問(wèn)患者既往是否有飲生水、生食淡水蟹蝦或蝲蛄等食物的經(jīng)歷，同時(shí)，應(yīng)提高對(duì)該病影像學(xué)的認(rèn)識(shí)。綜合流行病學(xué)、臨床癥狀、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果判斷，爭(zhēng)取做到肺吸蟲(chóng)病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。同時(shí)，加強(qiáng)健康教育，普及肺吸蟲(chóng)病相關(guān)知識(shí)，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，降低肺吸蟲(chóng)病發(fā)病率。