圍產(chǎn)保健臨床信息系統(tǒng)設(shè)計

陳寧 李慶豐 鐘紹濤

摘要：隨著生育政策的調(diào)整，必然帶來高齡產(chǎn)婦的增加，孕產(chǎn)風(fēng)險的增加，圍產(chǎn)保健就顯得更加突出和重要。開發(fā)一套圍產(chǎn)期門診病歷、保健管理、健康測評系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)科門診病歷及產(chǎn)檢信息的電子化、互聯(lián)網(wǎng)化，對提高醫(yī)護(hù)工作效率，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，降低出生缺陷，提高保健水平具有重要意義。

關(guān)鍵詞：圍產(chǎn)保健、孕險評估、健康測評

【中圖分類號】 G644.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）12--01

圍產(chǎn)保健是指從懷孕開始到產(chǎn)后42天為止，對孕產(chǎn)婦、胎兒及新生兒進(jìn)行系統(tǒng)的檢查、監(jiān)護(hù)和保健指導(dǎo)。通過對孕婦進(jìn)行一系列的檢查，預(yù)防和治療孕期并發(fā)癥、合并癥，以及給予孕產(chǎn)婦在營養(yǎng)、生活、用藥等方面的指導(dǎo)，使其順利地渡過孕產(chǎn)期;通過對胎兒進(jìn)行各種監(jiān)護(hù)及預(yù)測，以便了解胎兒生長發(fā)育的情況，及早發(fā)現(xiàn)異常，如遇嚴(yán)重先天性畸形，可及時終止妊娠，提高出生素質(zhì)及防止嚴(yán)重殘疾兒的出生;通過對新生兒采取各種監(jiān)護(hù)措施及護(hù)理，預(yù)防和治療新生兒常見病，降低新生兒發(fā)病率和死亡率。

一、項(xiàng)目背景

孕產(chǎn)期保健是各國學(xué)者提出的一個衛(wèi)生保健新理念和衛(wèi)生服務(wù)新模式， 是預(yù)防和治療孕期并發(fā)癥、合并癥，預(yù)防出生缺陷的重要手段。

我國的孕產(chǎn)期保健起步較晚， 但發(fā)展很快，在全國范圍內(nèi)采取了婚前保健、孕產(chǎn)期保健、新生兒保健，取得了顯著成就。政府撥出專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，對孕婦進(jìn)行免費(fèi)產(chǎn)前檢查，已經(jīng)形成一套有效的孕期檢查保健模式。但是確保母嬰安康，提高出生人口素質(zhì)工作仍然面臨很多問題，有待母嬰保健醫(yī)療技術(shù)的提高和保健管理的創(chuàng)新和改進(jìn)。廣東嬰兒安全島僅僅開放47天，就因超負(fù)荷被迫關(guān)閉，被遺棄的嬰兒基本上都有出生缺陷。利用信息技術(shù)規(guī)范圍產(chǎn)保健管理，提高保健質(zhì)量，降低保健費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)生育風(fēng)險因素評估的智能化，提高圍產(chǎn)保健評估的準(zhǔn)確性，降低出生缺陷，提高人口出生素質(zhì)，是圍產(chǎn)保健管理的發(fā)展趨勢[1]。

二、研究目標(biāo)

本項(xiàng)目為產(chǎn)科研制一套圍產(chǎn)期門診電子病歷、保健管理、健康測評系統(tǒng)。用以詳細(xì)記錄圍產(chǎn)期母體病史、體征、檢查檢驗(yàn)及干預(yù)處理數(shù)據(jù)，記錄各個系統(tǒng)的變化及胎兒的生長發(fā)育情況，記錄孕婦的生活、工作環(huán)境，營養(yǎng)、醫(yī)療、傳染性疾病、用藥、生育史以及家族史等信息，建立母體及胎兒的電子健康檔案。在此基礎(chǔ)上，研究制定體質(zhì)健康狀況等級評價標(biāo)準(zhǔn)，建立健康風(fēng)險評估模型，對圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦社會、心理、生理狀態(tài)進(jìn)行評估;對胎兒的健康狀況作出評估，形成書面評估報告及疾病診斷，根據(jù)評估和診斷結(jié)果，多路徑的提出完整的診療、營養(yǎng)、鍛煉等方面的保健方案、建議和指導(dǎo)。（2）

通過該系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)科病歷及產(chǎn)檢信息的電子化，使孕產(chǎn)期門診信息、產(chǎn)檢數(shù)據(jù)、保健診療信息記錄規(guī)范化，對圍產(chǎn)保健數(shù)據(jù)進(jìn)行評估分析，針對性處理，達(dá)到提升醫(yī)療質(zhì)量和管理水平、保障醫(yī)療安全、提高工作效率的目的。同時有利信息共享和傳遞、提高信息利用率，為孕婦提供更好的醫(yī)療、保健及咨詢服務(wù)。

通過該系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)從胎兒開始建立個人的健康電子檔案，并與區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)、區(qū)域圍產(chǎn)保健管理系統(tǒng)對接，為區(qū)域的居民電子健康檔案提供數(shù)據(jù)源。對于提高全民的健康素質(zhì)具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義和長遠(yuǎn)的歷史意義。（3）

三、系統(tǒng)功能設(shè)計

主要包括數(shù)據(jù)錄入、數(shù)據(jù)采集、健康評估、數(shù)據(jù)查詢、數(shù)據(jù)發(fā)布、系統(tǒng)管理等。

1建檔管理

孕婦第一次就診時，建立孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)保健檔案（卡），詳細(xì)登記與孕產(chǎn)相關(guān)的信息，對婚檢情況，外院檢查結(jié)果等紙質(zhì)文檔掃描歸檔。跟據(jù)孕婦的基本情況，高危因素進(jìn)行初步分類。

2病歷書寫與產(chǎn)檢信息記錄

包括病歷的新建、修改、添加、刪除，復(fù)制歷史病歷，引用處方信息、檢查化驗(yàn)信息等。詳細(xì)記錄每次就診情況和產(chǎn)檢信息

3健康評估、診斷與治療處理模塊。

采用人工評估與智能評估相結(jié)合的方式，跟據(jù)風(fēng)險因子，風(fēng)險評估模型，對健康狀況進(jìn)行自動評估，得出評估結(jié)論。然后再由醫(yī)生作出判斷，進(jìn)行完善。在此基礎(chǔ)上作出診斷和醫(yī)囑，包括保健、醫(yī)療、護(hù)理，以及針對性的健康教育處方。

4預(yù)警與提醒功能。

當(dāng)各個檢查檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)非正常值，或者在醫(yī)生、護(hù)士記錄和處理數(shù)據(jù)的過程中，系統(tǒng)自動對數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查和質(zhì)量控制，使數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確、無遺漏、無盲點(diǎn)，并比對知識庫，輔助決策診斷。在醫(yī)生、護(hù)士工作界面進(jìn)行預(yù)警和提示，必要時醫(yī)護(hù)人員可以通過網(wǎng)絡(luò)或手機(jī)短信告知孕婦。（4）

5保健計劃

醫(yī)生跟據(jù)孕期，健康評估結(jié)果，為孕產(chǎn)婦制定保健計劃，包括計劃執(zhí)行跟蹤，保健效果評估。孕產(chǎn)婦可通過網(wǎng)絡(luò)查詢保健計劃，填寫保健執(zhí)行情況，保健效果調(diào)查表。

6數(shù)據(jù)采集模塊。

從儀器設(shè)備、其它的信息系統(tǒng)、其它的信息媒介中采集數(shù)據(jù)。

可通過開放的數(shù)據(jù)接口，或者掃描紙質(zhì)文件，獲得院前婚檢、社區(qū)保健檢查結(jié)果等信息。院中可從醫(yī)院的HIS、LIS、RIS系統(tǒng)自動獲取所需的數(shù)據(jù)，可從胎兒監(jiān)護(hù)儀等圍產(chǎn)保健監(jiān)護(hù)設(shè)備聯(lián)機(jī)采集數(shù)據(jù)。

7數(shù)據(jù)查詢與展現(xiàn)。

可跟據(jù)需要，查詢評估數(shù)據(jù)、評估結(jié)果、評估報告，生成分析表、趨勢圖等，可打印，也可生成電子文檔。孕婦可以跟據(jù)授權(quán)，通過互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)終端等方法查詢。

8數(shù)據(jù)發(fā)布。

可生成獨(dú)立電子文檔，以便于其它系統(tǒng)使用，也可交給患者帶回閱讀。通過PDF文件與院內(nèi)的臨床信息系統(tǒng)共享數(shù)據(jù)、通過XML與隨訪系統(tǒng)交換數(shù)據(jù)，通過HTML可發(fā)布到醫(yī)院的客戶服務(wù)系統(tǒng)，使患者可在家通過網(wǎng)絡(luò)查到所需資料，并與醫(yī)生交流。通過基于HL7的開放接口與衛(wèi)生局的區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)、圍產(chǎn)保健上報系統(tǒng)相接，協(xié)助建立區(qū)域個人電子健康檔案。

四、 討論

通過該系統(tǒng)，把產(chǎn)科門診病歷及產(chǎn)檢信息的電子化，使孕產(chǎn)期門診信息及產(chǎn)檢數(shù)據(jù)記錄的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，能減少記錄的缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，提高保健業(yè)務(wù)和醫(yī)療業(yè)務(wù)質(zhì)量和水平，能提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。通過系統(tǒng)提供的知識庫、病歷模板庫，能加快病歷書寫速度，提高工作效率，提高整體醫(yī)療水平。產(chǎn)前的健康評測、生育指導(dǎo)，能轉(zhuǎn)變孕婦傳統(tǒng)的生育觀念，能幫助孕婦正確認(rèn)識自已及胎兒的狀況，減輕焦慮，遠(yuǎn)離危險，養(yǎng)成良好的生活方式，從而減少出生缺陷的發(fā)生，提高出生人口素質(zhì)。

參考文獻(xiàn)：

[2] 王海琪 毛紅芳 婦幼保健信息網(wǎng)絡(luò)化管理建設(shè)與探討 中國婦幼保健2012，27卷

[3] 夏秀梅 南京市秦淮區(qū)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理現(xiàn)狀分析 江蘇衛(wèi)生保健 2013，15（3） 42-43