周建平 楊如美 李婷婷 沈建康

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）在外科手術(shù)患者中頗為高發(fā)。腹盆腔惡性腫瘤的患者在圍手術(shù)期具有多種可能導(dǎo)致VTE發(fā)生率升高的風(fēng)險(xiǎn)因素，如術(shù)前活動(dòng)減少、術(shù)中制動(dòng)以及術(shù)后長(zhǎng)期臥床休息等，都會(huì)導(dǎo)致靜脈血流的顯著減慢；麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷促進(jìn)組織因子的釋放，將會(huì)激活凝血系統(tǒng)而導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)或血栓形成；惡性腫瘤本身也是VTE發(fā)生率增加的重要原因之一[1-2]。研究顯示[3-4]，VTE大大增加了腹盆腔惡性腫瘤患者術(shù)后早期病死率，然而對(duì)VTE的最佳預(yù)防措施，目前學(xué)術(shù)界尚無(wú)定論。醫(yī)護(hù)一體化是醫(yī)生和護(hù)士之間密切分工的一種可靠合作過(guò)程，隨著醫(yī)療模式的變化，醫(yī)護(hù)一體化模式已在許多臨床領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。本研究探討醫(yī)護(hù)一體化模式用于預(yù)防盆腔惡性腫瘤術(shù)后VTE的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2021年2月在我院行手術(shù)治療的腹盆腔惡性腫瘤患者200例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為腹盆腔惡性腫瘤患者；（2）Caprini評(píng)分[5]≥5分；（3）予以術(shù)后抗凝治療4周（出院后繼續(xù)抗凝治療）的患者；（4）簽署知情同意書(shū)；（5）年齡＞18歲，具有一定閱讀理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心理障礙及精神病史者；（2）既往存在VTE或靜脈曲張、靜脈炎等血管疾病者；（3）存在肝素使用禁忌/抗凝禁忌，肝素過(guò)敏/血小板減少癥（heparin-Induced thrombocytopenia，HIT[6]）者；（4）術(shù)前長(zhǎng)期使用抗血栓藥物者；（5）患者拒絕入組。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因任何原因死亡的患者；（2）研究過(guò)程中要求退出的患者。對(duì)照組男53例，女47例，平均年齡（53.19±5.43）歲。觀察組男51例，女49例，平均年齡（52.75±4.25）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)及相關(guān)負(fù)責(zé)人審批。

1.2 方法

對(duì)照組患者予常規(guī)檢查、健康教育及運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)。

觀察組患者予醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)。（1）組建專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)：建立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)護(hù)一體化VTE管理團(tuán)隊(duì)，旨在通過(guò)醫(yī)護(hù)一體化的方式實(shí)施患者的治療和護(hù)理工作，從而降低VTE的發(fā)病率。設(shè)置2位團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，并選擇4名醫(yī)生和4名護(hù)士作為團(tuán)隊(duì)成員。團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人制訂工作目標(biāo)和計(jì)劃，成員負(fù)責(zé)實(shí)施和管理。管理團(tuán)隊(duì)規(guī)定護(hù)士有責(zé)任協(xié)助檢查抗凝藥物開(kāi)具狀況，包括醫(yī)生處方的正確性和標(biāo)準(zhǔn)化等；醫(yī)生則必須指導(dǎo)護(hù)士在正確的時(shí)間應(yīng)用藥物。醫(yī)生和護(hù)士及時(shí)有效地溝通以確保醫(yī)囑可以被準(zhǔn)確、有效和及時(shí)地執(zhí)行。（2）術(shù)前干預(yù)：腹盆腔腫瘤患者入院后，主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士將共同評(píng)價(jià)患者的病歷和一般狀況，醫(yī)生和護(hù)士共同對(duì)患者進(jìn)行Caprini評(píng)分并執(zhí)行納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前VTE檢查由醫(yī)護(hù)一體化VTE管理團(tuán)隊(duì)共同監(jiān)管，醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑后由護(hù)士進(jìn)行審核并將相關(guān)檢查落實(shí)到位。（3）術(shù)后干預(yù)：醫(yī)生和護(hù)士根據(jù)患者的術(shù)后狀況再次進(jìn)行Caprini評(píng)分。進(jìn)行患者談話，簽署知情同意書(shū)，并且必須分管醫(yī)生護(hù)士和家屬均在場(chǎng)。由醫(yī)生實(shí)施VTE相關(guān)知識(shí)的宣傳教育，分發(fā)住院帶藥包和告知術(shù)后隨訪計(jì)劃，鼓勵(lì)患者積極參與治療決策的制訂。護(hù)士將教患者如何自我注射藥物和觀察不良反應(yīng)，并告知規(guī)范化用藥的重要意義。醫(yī)生、護(hù)士和患者共同制訂患者出院計(jì)劃，并告知患者出院后注意事項(xiàng)。通過(guò)電話隨訪，門(mén)診復(fù)查等方式對(duì)患者情況進(jìn)行跟進(jìn)、評(píng)估和反饋，以指導(dǎo)和敦促患者完成出院后的治療。發(fā)放針對(duì)出院患者的健康教育手冊(cè)。出院前，患者再次接受B超檢查和血液檢驗(yàn)。對(duì)于出院后的患者，通過(guò)定期隨訪指導(dǎo)并敦促患者完成計(jì)劃的治療目標(biāo)，同時(shí)從患者和家庭照護(hù)人員處收集反饋，以了解患者對(duì)于VTE預(yù)防的了解程度和相關(guān)知識(shí)掌握程度，并重新評(píng)估患者的健康知識(shí)需求，及時(shí)強(qiáng)化指導(dǎo)。在下一次隨訪中再次了解患者的掌握情況。術(shù)后4、8周進(jìn)行門(mén)診隨訪，詢(xún)問(wèn)患者是否出現(xiàn)VTE相關(guān)癥狀體征，詢(xún)問(wèn)是否存在不良反應(yīng)，做B超檢查和相關(guān)的血液生化指標(biāo)檢查，回收注射針具和健康教育手冊(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組VTE發(fā)生率和患者滿意度。其中，VTE的診斷參照《腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療指南（2019版）》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)?；颊邼M意度采用我院自制的滿意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估，總分100分，91～100分為非常滿意，81～90分為一般滿意，71～80分為不滿意?？倽M意度=（非常滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)和計(jì)量資料分別用率（%）和（）表示，分別采用χ2及t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腹盆腔惡性腫瘤患者術(shù)后VTE發(fā)生率比較

觀察組VTE發(fā)生率為7.0%（7/100），低于對(duì)照組的19.0%（19/100），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.366 0，P＜0.05）。

2.2 兩組腹盆腔惡性腫瘤患者滿意度比較

觀察組患者滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組腹盆腔惡性腫瘤患者滿意度比較[例（%）]

3 討論

在腹盆腔惡性腫瘤患者可能發(fā)生的各類(lèi)血栓形成事件中，最常見(jiàn)的是VTE，有一些患者是首先發(fā)現(xiàn)VTE，對(duì)其形成原因進(jìn)行查找分析，然后才診斷出惡性腫瘤。整個(gè)腹盆腔惡性腫瘤的發(fā)展過(guò)程中均存在VTE的高度風(fēng)險(xiǎn)，惡性腫瘤患者發(fā)生VTE的概率是非惡性腫瘤患者的4倍以上，如果患者進(jìn)行化療，這一數(shù)字還會(huì)增加到6.5倍[8-9]。VTE的風(fēng)險(xiǎn)貫穿于對(duì)腫瘤患者的診斷、治療、轉(zhuǎn)移過(guò)程之中，除非腫瘤病情可以得到良好控制，否則腹盆腔惡性腫瘤的VTE風(fēng)險(xiǎn)將不會(huì)得到有效降低。惡性腫瘤合并VTE的治療與其他非腫瘤VTE患者的治療有所不同。諸多權(quán)威指南和專(zhuān)家共識(shí)都建議低分子量肝素應(yīng)作為惡性腫瘤合并VTE患者治療的首選[10-11]，這包括了對(duì)腹盆腔惡性腫瘤合并VTE患者的急性期治療和長(zhǎng)期治療。選擇低分子量肝素首先是因?yàn)樵缙诮o予口服抗凝劑華法林進(jìn)行VTE治療有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而低分子量肝素的應(yīng)用可以有效減少惡性腫瘤合并VTE的復(fù)發(fā)；低分子量肝素采取的是胃腸道外給藥，這樣當(dāng)腹盆腔惡性腫瘤患者放療和化療過(guò)程中發(fā)生惡心、嘔吐和其他胃腸道不良反應(yīng)時(shí)，可以更加方便地管理抗凝藥物，防止抗凝藥物功效降低；低分子量肝素與其他藥物和食物較少發(fā)生相互作用，而且化療藥物對(duì)低分子量肝素沒(méi)有影響；此外，低分子量肝素還具有一定的抗炎作用[12-13]。

VTE是導(dǎo)致惡性腫瘤患者死亡的第二大因素，腹盆腔惡性腫瘤患者一旦合并VTE，將對(duì)其生存預(yù)期及生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。盡管人們對(duì)腹盆腔惡性腫瘤患者圍手術(shù)期VTE的預(yù)防越來(lái)越重視，但臨床實(shí)踐與指南建議以及醫(yī)生的觀念與臨床標(biāo)準(zhǔn)之間仍然存有著非常明顯的差距。鑒于圍手術(shù)期患者VTE的嚴(yán)重危害和高危風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)內(nèi)外指南建議對(duì)中度和高危VTE圍手術(shù)期患者實(shí)施機(jī)械和藥物手段加以預(yù)防，并強(qiáng)烈建議對(duì)于接受腹盆腔手術(shù)的惡性腫瘤患者，給予藥物預(yù)防的周期應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步延長(zhǎng)至術(shù)后4周[14-16]?？墒牵瑥奈覈?guó)目前的情況來(lái)看，嚴(yán)格按照規(guī)范實(shí)施預(yù)防措施的患者比例還遠(yuǎn)達(dá)不到指南建議和預(yù)期水準(zhǔn)，其原因與目前常規(guī)醫(yī)療模式有一定的關(guān)系。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式當(dāng)中，醫(yī)生占據(jù)主導(dǎo)位置，而護(hù)士則相對(duì)被動(dòng)，機(jī)械地實(shí)施執(zhí)行工作。隨著現(xiàn)代醫(yī)療模式的變化，醫(yī)護(hù)一體化模式已在國(guó)內(nèi)外許多領(lǐng)域進(jìn)行了廣泛的運(yùn)用[17-18]。醫(yī)護(hù)一體化是醫(yī)生和護(hù)士之間基于自身水平相當(dāng)、彼此平等、互相信任、互相尊重基礎(chǔ)之上的一種可靠的合作過(guò)程，該模式下，醫(yī)生和護(hù)士都清楚地了解各自職責(zé)的范圍、彼此的利益并具有共同的工作目標(biāo)；與此同時(shí)，醫(yī)生與護(hù)士之間存在分工合作，有緊密的聯(lián)系和信息交流，相互協(xié)作、互幫互進(jìn)[19-20]。

本研究針對(duì)腹盆腔惡性腫瘤術(shù)后VTE的適宜預(yù)防措施進(jìn)行了初步探討，通過(guò)選取在我院進(jìn)行手術(shù)治療的腹盆腔惡性腫瘤患者200例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)分組方法分為對(duì)照組和觀察組，其中對(duì)照組患者予傳統(tǒng)醫(yī)療模式，即給予常規(guī)檢查、常規(guī)對(duì)癥處理和健康教育、運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)等；觀察組患者則給予醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)，比較兩組VTE發(fā)生率和患者滿意度。結(jié)果顯示，觀察組VTE發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組患者滿意度明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示將一體化運(yùn)用于腹盆腔惡性腫瘤術(shù)后靜脈血栓栓塞癥患者，可以有效降低VTE發(fā)生率和提升患者滿意度。分析原因是科室成立了醫(yī)護(hù)一體化VTE管理團(tuán)隊(duì)，10名成員包括2名負(fù)責(zé)人和醫(yī)生護(hù)士各4名，團(tuán)隊(duì)成員各司其職、分工明確。負(fù)責(zé)人制訂工作計(jì)劃，護(hù)士和醫(yī)生互相監(jiān)督，醫(yī)生指導(dǎo)護(hù)士正確地使用抗凝藥物，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生開(kāi)具處方以確保處方的正確性和標(biāo)準(zhǔn)化。治療時(shí)，術(shù)前主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士一起評(píng)價(jià)患者的身體狀況；術(shù)后，醫(yī)生和護(hù)士通力合作，向患者進(jìn)行健康教育，醫(yī)生負(fù)責(zé)VTE相關(guān)知識(shí)的宣傳教育，護(hù)士負(fù)責(zé)教授患者如何自我注射藥物和觀察不良反應(yīng)。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)可有效降低腹盆腔惡性腫瘤術(shù)后VTE發(fā)生率，提升患者滿意度，效果顯著，值得臨床上面大力推廣并使用。