王貴福， 劉仁杰， 柏斗勝， 蔣國慶， 張 弛， 王 謙， 王翱卿， 金圣杰

（1.粵北人民醫(yī)院肝膽外科，廣東 韶關(guān) 512025；2.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇省蘇北人民醫(yī)院肝膽外科 普通外科研究所，江蘇 揚(yáng)州 225001）

膽石性腸梗阻是慢性結(jié)石性膽囊炎的罕見并發(fā)癥，因膽囊或膽總管結(jié)石進(jìn)入腸道.嵌頓于腸腔導(dǎo)致機(jī)械性腸梗阻[1]。膽石性腸梗阻臨床表現(xiàn)不典型,常發(fā)生于伴有合并癥的老年病人,因此診治較困難。現(xiàn)將江蘇省蘇北人民醫(yī)院普通外科2014年1月至2019年12月收治12例膽石性腸梗阻病人的臨床資料回顧性分析如下，以期提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

資料與方法

一、一般資料

本研究男4例,女8例,男女比例1∶2，平均年齡(70.5±7.2)(50～80)歲。 2例既往有膽囊結(jié)石，合并心血管疾病9例，腦梗死2例，結(jié)腸癌、多發(fā)性骨髓瘤及糖尿病各1例，僅1例無合并癥。12例均出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，起病急，平均病程(6.0±3.5)(1～18)d。11例行CT檢查，1例行MRI檢查。術(shù)前確診6例，其中5例為CT檢查確診。典型表現(xiàn)為膽道積氣、腸梗阻及腸腔結(jié)石(見圖1A、B)。1例為MRI檢查確診，表現(xiàn)為膽總管擴(kuò)張、膽管積氣、空腸結(jié)石和膽腸瘺可能(見圖1D)。其余病人均在術(shù)中明確診斷。

A：CT檢查提示膽囊內(nèi)結(jié)石及膽囊積氣(箭頭所指)；B：CT檢查提示空腸近段結(jié)石(箭頭所指)；C：切除的膽囊、膽囊結(jié)石及腸腔結(jié)石；D：MRI檢查提示膽囊與十二指腸緊密相連(左箭頭所指),空腸近段膽石性腸梗阻(右箭頭所指)。

二、治療

11例膽石性腸梗阻病人行手術(shù)治療。1例保守治療。1例中年男性病人，經(jīng)解痙、口服蓖麻油保守治療12 d后從肛門排出直徑2 cm結(jié)石1枚。后膽囊炎病情反復(fù)發(fā)作。檢查提示膽囊萎縮，膽囊充滿結(jié)石，1年后行膽囊切除術(shù)+膽腸瘺修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)病人中9例結(jié)石為單發(fā)，2例多發(fā)，結(jié)石最大徑在2.5～7.0 cm。梗阻部位：2例位于十二指腸球部，1例位于十二指腸降部，3例位于十二指腸水平部，1例位于近端小腸，1例位于中段小腸，2例位于遠(yuǎn)端小腸，1例位于降結(jié)腸。6例病人中，4例結(jié)石位于十二指腸，2例位于小腸。均行一期腸切開取石+膽囊切除+膽腸瘺修補(bǔ)術(shù)，5例行單純腸切開取石術(shù)，后期均未再行二期手術(shù)。其中1例診斷為Bouveret綜合征的病人嘗試行胃鏡直視下十二指腸球部結(jié)石碎石取石術(shù)。術(shù)中反復(fù)嘗試，仍未能取出結(jié)石?？紤]結(jié)石巨大，阻塞腸腔，取出困難，且高齡、手術(shù)時(shí)間長易并發(fā)穿孔、出血等風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)而行單純腸切開取石術(shù)治療。1例降結(jié)腸結(jié)石病人嘗試結(jié)腸鏡碎石取石，因結(jié)石巨大，未能將膽石取出，轉(zhuǎn)而開腹行單純腸切開取石術(shù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

6例腸切開取石+膽囊切除+膽腸瘺修補(bǔ)術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間 (167.5±23.2)min，術(shù)后平均住院時(shí)間(15.5±3.2)d。5例單純行腸切開取石術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(96.2±31.1)min，術(shù)后平均住院時(shí)間(16.25±2.70)d。腸切開取石組病人的手術(shù)時(shí)間短于聯(lián)合膽囊切除+膽腸瘺修補(bǔ)術(shù)組(t=4.36，P＜0.05)，但兩組術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.41，P＞0.05)。手術(shù)治療病人中1例術(shù)后第2天并發(fā)急性腦梗死，經(jīng)保守治療后順利出院。1例高齡病人合并冠心病、心房顫動(dòng)、克羅恩病，單純腸切開取石術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重感染，誘發(fā)房顫，合并多器官功能衰竭，后自動(dòng)出院。

討 論

膽石性腸梗阻好發(fā)于65歲以上、合并癥較多的老年病人，尤其是老年女性。約1/4的65歲以上機(jī)械性腸梗阻病人為膽石性腸梗阻[2-3]。本研究病人平均年齡(70.5±7.2)歲，男女比例1∶2。結(jié)石性膽囊炎是膽石性腸梗阻的發(fā)病基礎(chǔ)。由于膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作而未有效控制，導(dǎo)致膽囊與臨近腸管發(fā)生黏連。同時(shí)受膽囊結(jié)石壓迫，發(fā)生局部組織壞死穿孔，形成膽囊與胃腸道之間瘺道，即膽腸內(nèi)瘺[4]。結(jié)石經(jīng)瘺道進(jìn)入腸道，體積小的結(jié)石不易梗阻，可自行排出。如直徑＞2.5 cm，可造成堵塞[5-6]。本研究1例病人直徑2 cm的結(jié)石經(jīng)保守治療從肛門排出。膽石性梗阻最常發(fā)生部位在小腸，占50%～60.5%。十二指腸梗阻相對(duì)少見，占3.5%～14.6%[7]。梗阻發(fā)生于胃或近端十二指腸的膽石性腸梗阻命名為Bouveret綜合征，是膽石性腸梗阻少見的特殊類型[8]。老年病人梗阻癥狀為突出表現(xiàn)，結(jié)石多由膽囊十二指腸內(nèi)瘺進(jìn)入腸道，部分病人單純?cè)\斷為糞石性腸梗阻。梗阻于十二指腸可合并明顯的膽道癥狀，有助于診斷膽石性腸梗阻。本研究病例數(shù)較少，其中6例(50%)梗阻于十二指腸。

膽石性腸梗阻病人的臨床癥狀因結(jié)石的嵌頓部位差異而不盡相同。本研究病人均有類似機(jī)械性腸梗阻的癥狀，主要為腹部疼痛，并伴惡心、嘔吐[4]。膽系結(jié)石首先通過管腔較大的十二指腸，梗阻較輕，腹痛癥狀很快緩解。隨著結(jié)石進(jìn)入小腸，腸腔狹窄，梗阻加重，腹痛癥狀加劇，呈現(xiàn)典型的腹痛-緩解-腹痛癥狀，稱為滾動(dòng)性腸梗阻[7]。在合并膽囊炎癥的病人中，還可出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸等癥狀。此外，由于膽腸瘺道的存在，腸道內(nèi)細(xì)菌逆行，造成膽道系統(tǒng)逆行性感染。膽石性腸梗阻占腸梗阻發(fā)病的1%～4%，病死率卻達(dá)25%，遠(yuǎn)高于其他原因腸梗阻，一定程度上與其易漏診、誤診有關(guān)[9]。因此，對(duì)于因“結(jié)石性膽囊炎”入院的病人，若上腹痛癥狀較重，持續(xù)不緩解，甚至出現(xiàn)腹脹，應(yīng)警惕膽石性腸梗阻的可能。及早發(fā)現(xiàn)，以避免膽石完全嵌頓腸管導(dǎo)致腸缺血壞死發(fā)生。本研究病人手術(shù)較及時(shí)，均未見腸壞死。

CT檢查是膽石性腸梗阻首選的診斷方法。鑒于目前CT檢查普及和檢出技術(shù)提高，本研究有11例完善腹部CT檢查，確診5例。腹部CT檢查能排除自身組織和功能的干擾。典型病例呈現(xiàn)Rigler三聯(lián)征，即腸腔異位結(jié)石、機(jī)械性腸梗阻、膽囊或膽管內(nèi)積氣[10]。同時(shí)可明確梗阻結(jié)石所在部位及大小。因此，腹部CT檢查為診斷膽石性腸梗阻的 “金標(biāo)準(zhǔn)”[11-12]。對(duì)于膽腸瘺的征象，CT檢查間接表現(xiàn)為五聯(lián)征：①膽囊和(或)膽道積氣；②膽囊頸部結(jié)石嵌頓；③膽囊明顯萎縮；④膽囊與十二指腸粘連、分界不清；⑤十二指腸與膽囊粘連處出現(xiàn)憩室樣征[13]。腹部X線檢查受結(jié)石不顯影及腸腔內(nèi)的空氣、食物殘?jiān)蓴_等影響，診斷較困難。若聯(lián)合鋇劑、泛影葡胺等顯影劑，可顯示腸道內(nèi)異物影，膽道內(nèi)可見造影劑反流，有助于顯示結(jié)石梗阻部位和瘺[14]。腹部B超檢查多用于緊急情況下膽石病輔助診斷，也可發(fā)現(xiàn)腸管內(nèi)結(jié)石樣回聲影，有助于膽石性腸梗阻的診斷。

結(jié)石較小或梗阻不全者可嘗試胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)失衡及潤滑腸道等保守治療，結(jié)石可自行排出而解除梗阻。但一定要密切觀察病情,必要時(shí)立即手術(shù)治療。本研究病人中1例輕癥經(jīng)保守治療后自行排出結(jié)石。除保守治療外，非手術(shù)治療還包括微創(chuàng)治療，如經(jīng)內(nèi)鏡取石、體外振波碎石、液電碎石等。本研究2例擬通過內(nèi)鏡取石，但均不成功，原因可能是結(jié)石巨大，嵌頓。這些微創(chuàng)治療尚存在明顯的局限性。

膽石性腸梗阻病人一般年齡較大，合并癥多。一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)。手術(shù)目的為解除腸梗阻，切除病變膽囊，治療膽腸瘺[7]。膽石性腸梗阻的手術(shù)方式可根據(jù)病人的綜合情況，包括發(fā)病時(shí)間、有無合并癥、全身情況及手術(shù)中的具體情況而定[15]。主要分為以下3類：①單純腸切開取石術(shù)；②一期行腸切開取石+膽囊切除+膽腸瘺修補(bǔ)術(shù)；③一期行單純腸切開取石術(shù)，二期行膽囊切除+膽腸瘺修補(bǔ)術(shù)[4,6,16]。本研究6例行一期腸切開取石+膽囊切除+膽腸瘺修補(bǔ)術(shù)，5例行單純腸切開取石術(shù)，兩組術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于膽囊及膽腸內(nèi)瘺的處理尚有爭議。有學(xué)者認(rèn)為一旦結(jié)石通過，大多數(shù)膽腸瘺可自行閉合。但由于膽石性腸梗阻病人均繼發(fā)于膽腸瘺，內(nèi)瘺存在誘發(fā)膽道感染及膽囊癌變的可能[7]。若膽囊內(nèi)仍有結(jié)石，還可能引起膽石性腸梗阻復(fù)發(fā)等[17]。本研究1例保守治療排石后，因膽囊充滿結(jié)石，膽囊炎反復(fù)發(fā)作，1年后行膽囊切除+膽囊十二指腸瘺修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中探查顯示黏連嚴(yán)重。

對(duì)于一期或二期處理膽囊及膽囊內(nèi)瘺，筆者認(rèn)為目前外科及麻醉技術(shù)已有很大進(jìn)步，大的醫(yī)學(xué)中心手術(shù)技能扎實(shí)，經(jīng)驗(yàn)豐富。若病人主要臟器功能耐受手術(shù)，可積極行一期解除腸道梗阻、切除膽囊和關(guān)閉膽腸瘺手術(shù)。同時(shí)仔細(xì)探查其他部位，防止結(jié)石遺漏[18]。原因如下：①一期手術(shù)與二期手術(shù)病人死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19-21]；②一期行腸切開取石+膽囊切除+膽腸瘺修補(bǔ)術(shù)，既可避免近期膽囊炎發(fā)作和腸梗阻復(fù)發(fā)，又可避免遠(yuǎn)期癌變風(fēng)險(xiǎn)；③二次手術(shù)增加病人痛苦、經(jīng)費(fèi)和住院時(shí)間。

因此，為降低膽石性腸梗阻病死率及并發(fā)癥發(fā)生率，筆者認(rèn)為，對(duì)于疑似膽石性腸梗阻的病人，應(yīng)首選CT檢查明確診斷,同時(shí)應(yīng)盡早外科手術(shù)干預(yù)。在具有相應(yīng)手術(shù)能力的醫(yī)院，完善術(shù)前評(píng)估后，可選擇一期行腸切開取石+膽囊切除+膽腸瘺修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)面、勿遺留殘余結(jié)石。術(shù)后應(yīng)注意營養(yǎng)支持、抗感染治療，并預(yù)防膽漏發(fā)生。