甲氨蝶呤聯(lián)合托法替布治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的效果及對anti-CCP、IL-6的影響

鄭江霞　張細(xì)鳳　劉圣徽　劉炬　聞秀珍

【摘要】 目的：探討甲氨蝶呤聯(lián)合托法替布治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的效果及對抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-CCP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）的影響。方法：選取九江市第一人民醫(yī)院自2020年6月-2021年6月收治的100例難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各50例。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合甲氨蝶呤治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用托法替布治療。觀察兩組臨床療效，比較兩組治療前后的晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、類風(fēng)濕因子（RF）、anti-CCP及IL-6水平。結(jié)果：治療6周后，對照組臨床總有效率為60.0%，觀察組臨床總有效率為88.0%;治療12周后，對照組臨床總有效率為76.0%，觀察組臨床總有效率為96.0%;兩組療效比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療6、12周后，觀察組關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)均少于對照組，晨僵時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組CRP、ESR及RF均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后anti-CCP水平相較于對照組更低（P<0.05）。觀察組治療后血清IL-6水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎給予常規(guī)治療的同時(shí)聯(lián)合采用甲氨蝶呤和托法替布治療，臨床效果改善顯著，可提高臨床總有效率，改善患者癥狀及體征，并可有效緩解及降低anti-CCP、血清IL-6，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 托法替布 難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 anti-CCP IL-6

The Effect of Methotrexate Combined with Tofacitinib in the Treatment of Refractory Rheumatoid Arthritis and Its Influence on Anti-CCP and IL-6/ZHENG Jiangxia， ZHANG Xifeng， LIU Shenghui， LIU Ju， WEN Xiuzhen. //Medical Innovation of China， 2022， 19（14）： 0-052

[Abstract] Objective： To explore the effect of Methotrexate combined with Tofacitinib in the treatment of refractory rheumatoid arthritis and its influence on anti-CCP and IL-6. Method： A total of 100 patients with refractory rheumatoid arthritis admitted to Jiujiang NO.1 People’s Hospital from June 2020 to June 2021 were selected and divided into the control group and the observation group by a random number table， with 50 cases in each group. The control group was treated with Methotrexate on the basis of conventional treatment， and the observation group was treated with Tofacitinib on the basis of the control group. The clinical efficacy of the two groups were observed， the morning stiffness time， number of joint swelling， number of joint tenderness， C reactive protein （CRP）， erythrocyte sedimentation rate （ESR）， rheumatoid factor （RF）， anti-CCP antibody and IL-6 levels were compared between the two groups before and after treatment. Result： After 6 weeks of treatment， the total clinical effective rate of the control group was 60.0%， the total clinical effective rate of the observation group was 88.0%; after 12 weeks of treatment， the total effective rate was 76.0% in the control group， the total clinical effective rate of the observation group was 96.0%; there were significant differences between the two groups （P<0.05）. After 6 and 12 weeks of treatment， the number of joint tenderness and joint swelling in the observation group were less than those in the control group， and the morning stiffness time were shorter than those in the control group （P<0.05）. After treatment， CRP， ESR and RF in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. After treatment， the level of anti-CCP antibody in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. After treatment， the level of serum IL-6 in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Conventional treatment combined with Methotrexate and Tofacitinib in the treatment of refractory rheumatoid arthritis can significantly improve the clinical effect， improve the total clinical efficiency， improve the symptoms and signs of patients， and effectively alleviate and reduce anti-CCP antibody and serum IL-6， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Methotrexate Tofacitinib Refractory rheumatoid arthritis Anti-CCP IL-6

First-author’s address： Jiujiang NO.1 People’s Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.14.011

經(jīng)足療程治療（如兩種或兩種以上抗風(fēng)濕藥物聯(lián)合治療6個(gè)月以上）病情仍不能緩解或反復(fù)發(fā)作且出現(xiàn)進(jìn)行性關(guān)節(jié)破壞的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，臨床稱為難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[1-2];對于難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，繼續(xù)單用或多種抗風(fēng)濕藥物聯(lián)用，已經(jīng)無法改善患者癥狀[3]。目前研究認(rèn)為，難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要發(fā)病機(jī)制為炎癥因子刺激適應(yīng)性免疫細(xì)胞后破壞骨、軟骨組織，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)不同程度的損傷破壞[4]。托法替布為可選擇性抑制JAK激酶（JAK抑制劑）[4]，可有效抑制CDT細(xì)胞增殖，減少生物學(xué)活性檢測干擾素（IFN-γ）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-9（IL-9）等炎癥因子的產(chǎn)生;從而改善及緩解病情遷延。近年來隨著免疫檢測技術(shù)、自身抗體科學(xué)的發(fā)展，其診斷效果相較過去明顯提升。相關(guān)資料顯示：抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-CCP）及白細(xì)胞介素-1β（interleukin，IL-1β）、血清IL-6在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展中均起到至關(guān)重要的作用，且對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有一定診斷價(jià)值[5];因此本研究圍繞托法替布治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床效果及對anti-CCP、IL-6的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取九江市第一人民醫(yī)院于2020年6月-2021年6月收治的100例難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];（2）接受2種及以上抗風(fēng)濕藥物治療3個(gè)月以上效果欠佳者;（3）年齡18～65歲;（4）未合并其他類型的自身免疫性疾病;（5）患者及家屬知情同意并配合治療;（6）可耐受甲氨蝶呤和托法替布等藥物治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）6個(gè)月內(nèi)接受過生物制劑，如英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗等的治療;（2）有白血病或者其他惡性腫瘤者;（3）有嚴(yán)重感染史;（4）妊娠期或哺乳期婦女;（5）有認(rèn)知功能障礙、存在精神異常的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組50例。所有患者均知情且簽署同意書，本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合給予甲氨蝶呤（生產(chǎn)廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31020644，規(guī)格：2.5 mg）口服，10 mg/次，1次/周，治療12周;觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合給予托法替布（生產(chǎn)廠家：正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20193281，規(guī)格：5 mg）口服，5 mg/次，2次/d，連續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）對比兩組患者治療6、12周后臨床療效總有效率。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)評定：①晨僵時(shí)間<15 min;②無乏力;③無關(guān)節(jié)疼痛;④無關(guān)節(jié)觸痛或活動(dòng)時(shí)痛;⑤無關(guān)節(jié)軟組織腫脹;⑥紅細(xì)胞沉降率（ESR）（魏氏法）女性<30 mm/h，男性<20 mm/h。達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)者為部分緩解;達(dá)到5項(xiàng)及以上標(biāo)準(zhǔn)者為完全緩解;其余為無緩解。總有效率=（完全緩解+部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100%[7]。（2）觀察兩組患者治療前后的晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)。（3）觀察兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、ESR、類風(fēng)濕因子（RF）的變化情況。（4）對兩組患者治療前后進(jìn)行anti-CCP檢測，患者入院當(dāng)日及治療結(jié)束后采集3 mL空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immuno-sorbentassay，ELISA）測定anti-CCP，離心速度為1 500 r/min，離心20 min，分離血清存放于低溫冰箱（-80 ℃）。（5）對兩組患者治療前后進(jìn)行血樣采集和炎癥細(xì)胞因子檢測，分別采集兩組患者4 mL外周空腹靜脈血，并立刻分離血清置于-80 ℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定;試劑盒（美國eBioscience公司）檢測血清IL-6的表達(dá)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡25～55歲，平均（38.96±3.51）歲;男18例，女32例;病程2～10年，平均（5.28±1.46）年。觀察組年齡24～58歲，平均（39.04±3.69）歲;男20例，女30例;病程3～11年，平均（5.21±1.09）年。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療6、12周后臨床療效比較 治療6周后，對照組臨床總有效率為60.0%，觀察組臨床總有效率為88.0%;治療12周后，對照組臨床總有效率為76.0%;觀察組臨床總有效率為96.0%;兩組療效比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前與治療6、12周后癥狀及體征改善情況比較 兩組治療前關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)及關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療6周后相較于治療前改善明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療12周后與治療前及治療6周后對比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療6、12周后，觀察組關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)均少于對照組，晨僵時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后CRP、ESR及RF比較 治療前，兩組CRP、ESR及RF比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后與治療前對比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后，觀察組CRP、ESR及RF均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組治療前后anti-CCP水平比較 治療前，兩組anti-CCP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組相較于治療前均明顯降低（P<0.05）;觀察組治療后anti-CCP水平相較于對照組更低（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組治療前后血清IL-6水平比較 治療前，兩組血清IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后相較于治療前降低明顯（P<0.05），觀察組治療后血清IL-6水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

目前臨床治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方法為采用非甾體抗炎藥物、抗風(fēng)濕藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療，可有效減輕患者關(guān)節(jié)疼痛，控制病情進(jìn)展，阻止關(guān)節(jié)畸形，多數(shù)患者治療反應(yīng)良好[8-9]。仍有約30%的患者主訴治療反應(yīng)欠佳，因其見效緩慢，常需服用1～3個(gè)月甚至半年以上，才可逐漸出現(xiàn)效果，多數(shù)患者常因無法堅(jiān)持而導(dǎo)致治療不佳。故易發(fā)展成難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。本研究聯(lián)合JAK通路抑制劑小分子靶向藥物托法替布治療，結(jié)果顯示療效顯著，因JAK通路抑制劑以細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路為靶點(diǎn)，作用于細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的核心部分，通過干擾JAK-STAT信號(hào)通路從而影響DNA的轉(zhuǎn)錄過程而治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[10]。

本研究中，治療6周后觀察組臨床總有效率88.0%高于對照組的60.0%，治療12周后觀察組臨床總有效率96.0%遠(yuǎn)高于對照組的76.0%;因JAK抑制劑托法替布可直接抑制IL-6與受體結(jié)合[11-13]，阻斷IL-6介導(dǎo)的信號(hào)通路，減輕關(guān)節(jié)疼痛，降低晨僵時(shí)間;因此聯(lián)合配伍用藥，觀察組臨床總有效率遠(yuǎn)高于對照組。

本研究兩組患者治療后C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子相較于治療前均明顯下降，且觀察組效果更為顯著[13]。說明經(jīng)聯(lián)合托法替布治療效果遠(yuǎn)高于對照組。JAK抑制劑的JAK-STAT通路是一條由細(xì)胞因子刺激的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，由多種細(xì)胞因子、生長因子以及受體激活參與細(xì)胞增殖、分化、凋亡，血管生成及免疫調(diào)節(jié)的過程[14-15]，因此可在一定程度上抑制患者體內(nèi)C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率的生物學(xué)活性，使其類風(fēng)濕因子，紅細(xì)胞沉降率，C反應(yīng)蛋白均有不同程度降低。

研究中顯示anti-CCP對診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有一定應(yīng)用價(jià)值，與患者炎癥反應(yīng)有關(guān)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)患者炎癥反應(yīng)越重，anti-CCP在血清中表達(dá)則越高;托法替布是一種可作用于JAK-STAT信號(hào)通路的小分子JAK抑制劑，能有效抑制激酶鱗酸化，使JAK途徑受阻，減少下游炎癥細(xì)胞因子釋放[16-18];從而觀察組患者anti-CCP遠(yuǎn)低于對照組。

近年來研究顯示，血清IL-6是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清中含量最高的致炎因子之一，具有使T細(xì)胞分化及破骨細(xì)胞活化等功能[18]。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中，IL-6主要參與破骨細(xì)胞及滑膜成纖細(xì)胞活化，加劇炎癥反應(yīng)，促使血管翳的形成，損傷關(guān)節(jié)和軟骨組織[19];本研究顯示，治療后，觀察組患者血清IL-6水平更低，表明托法替布能進(jìn)一步減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的炎癥反應(yīng)程度，因托法替布阻斷了IL-6的炎性通路，減輕了級聯(lián)反應(yīng)程度，大量炎癥介質(zhì)受到抑制，有效地控制了炎癥反應(yīng)進(jìn)程。

綜上所述，聯(lián)合采用托法替布治療，可有效提高臨床治療總有效率，改善患者臨床表現(xiàn)，控制及降低體內(nèi)炎癥因子，從而控制anti-CCP、血清IL-6的升高，降低患者關(guān)節(jié)畸形發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2021-10-12） （本文編輯：占匯娟）