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      新型冠狀病毒肺炎醫(yī)案一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

      2022-06-27 13:34:50許玫
      Classical Chinese Medicine Research 2022年2期
      關(guān)鍵詞:芒刺瘟病舌象

      許玫

      1 健康生活中醫(yī)針灸診所。

      1 初診(2020 年11 月9 日):

      患者Anxxx,男,年齡47 歲。

      主訴:發(fā)熱3 日。現(xiàn)病史:患者惡寒,頭身重痛5 日,發(fā)熱3 日。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)(+),確診新冠肺炎,自行隔離,口服清開靈,板藍(lán)根沖劑,西藥退燒藥泰諾,汗出退熱后反復(fù)發(fā)熱?;颊甙Y見:疲乏無(wú)力,體溫39°C,有汗,頭痛,少量鼻水,咽喉疼痛,火燒感,失音,吞咽困難,咳嗽,少痰,偶爾咳白色泡沫狀痰,無(wú)胸悶、胸痛,無(wú)呼吸困難,伴有口干、口渴、口粘,偶有口苦,納呆食少。小便稍黃,大便秘結(jié)。舌象(見圖1):舌體胖大,舌質(zhì)紅、苔白厚膩,舌邊有顆粒,舌中裂紋,舌尖紅,芒刺。脈象缺如(網(wǎng)診)。

      圖1 患者初診舌象

      診斷:

      西醫(yī)診斷:COVID-19 新型冠狀病毒性肺炎

      中醫(yī)診斷:太陰肺濕熱瘟病。三焦氣化失常,濕郁化熱,肝熱脾濕,六經(jīng)辨證:太陽(yáng)少陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病

      治則治法;宣暢三焦氣機(jī)、清熱化濕、燥濕化濁、清肝涼血

      處方:吳門驗(yàn)方柴苓湯合銀柴消毒丹

      方藥:

      3 付,3-4 次溫服/天。囑清淡飲食。

      2 二診(2020 年11 月11 日):

      患 者 昨 日 午 后 體 溫:38.4°C。 今 天 體 溫37.8°C,癥見:頭痛,疲乏,偶爾咳嗽,少量白痰,咽喉疼痛好轉(zhuǎn),口干,口苦,血氧飽和度:93%-94%,吸氧中,偶有胸悶,無(wú)呼吸困難。繼續(xù)服用上方。每日4 次溫服。囑清淡飲食。

      3 三診(2020 年11 月12 日):

      患 者 昨 夜 體 溫 最 高38.4°C, 今 晨 體 溫37.0°C,癥見:疲乏,頭脹痛減輕,少量白色泡沫痰,飲水欲吐,大便1-2 次/日,質(zhì)溏稀,無(wú)腹痛腹脹,舌象(見圖2):白燥苔上罩黃,顆粒,舌尖紅,芒刺,舌邊腫脹,齒痕,舌底紅。脈象:缺如(網(wǎng)診)。

      圖2 患者三診舌象

      調(diào)整處方:銀柴消毒丹合白虎湯

      方藥:

      3付。3-4次溫服/天,藥后食白粥,囑清淡飲食。

      方解:此病人持續(xù)高熱,出現(xiàn)白燥苔上罩黃,顆粒,芒刺,示陽(yáng)明化熱、積熱內(nèi)伏,加白虎湯之石膏、知母,藥后食白粥。石膏辛寒解肌發(fā)汗,甘潤(rùn)以清熱護(hù)津;知母味苦性寒質(zhì)潤(rùn),助石膏以清熱生津。石膏與知母相須為用,合銀柴消毒丹、蘆根、淡竹葉,加強(qiáng)清熱生津之功。謂“存得一分津液, 便有一分生機(jī)”,葉天士特別提出“救陰不在血,而在津與汗”學(xué)說(shuō)。佐以粳米和中益胃,并可防大寒傷中之弊。吳鞠通不僅用其治療陽(yáng)明熱證,也治療手太陰肺熱證,“太陰溫病,脈浮洪,舌黃……辛涼重劑白虎湯主之”,和此病人的太陰肺濕熱瘟病吻合?,F(xiàn)代研究表明,白虎湯在解熱、抑菌、抗炎、鎮(zhèn)痛等方面均有作用,用于急性傳染病及感染性疾病的治療,防治炎癥風(fēng)暴。

      4 四診(2020 年11 月15 日):

      患者昨日體溫37.0°C,今晨體溫36.3°C,咳痰較前增多,胸悶,呼吸正常,大便2-3 次/日,量少。舌象(見圖3):舌質(zhì)紅,舌根黃膩,舌尖紅,有芒刺。

      圖3 患者四診舌象

      處方:

      銀柴消毒丹合小陷胸湯。

      4 付。3 次溫服/天,囑清淡飲食。

      方解:病人上方治療,體溫趨于下降,咳痰較前增多,胸悶,舌根黃膩,舌尖紅,有芒刺,邪熱陷里。處方銀柴消毒丹合瓜蔞、半夏,小陷胸湯之意,清熱化痰,寬胸散結(jié), 治療痰熱互結(jié)之結(jié)胸證。

      5 五診(2020 年11 月18 日):

      患者無(wú)發(fā)熱,諸癥好轉(zhuǎn),唯有咽喉不適,舌象(見圖4):舌質(zhì)紅,黃膩苔褪去。

      圖4 患者五診舌象

      處方:銀柴消毒丹合銀翹馬勃散。

      方藥:

      4 付。

      方解:病人濕熱之邪郁肺化火,上阻咽喉,出現(xiàn)咽喉不適。吳鞠通提到銀翹馬勃散治療濕熱之邪侵犯上焦出現(xiàn)的喉阻咽痛,法當(dāng)清熱解毒,泄肺利咽,使上焦郁熱得清。處方銀柴消毒丹合銀翹馬勃散。方中金銀花、連翹開泄肺氣,清熱解毒;牛蒡子利咽散結(jié),射干解熱毒、利咽喉,清氣分之閉阻;馬勃清利咽喉,解毒消腫,為喉痛痹專藥,開血分痹結(jié)。諸藥合用解毒利咽的功效。加蘆根、桔梗宣肺清熱化濕。

      6 六診(2020 年11 月22 日):

      11 月20 日復(fù)查新型冠狀病毒肺炎核酸檢測(cè)(-),脈靜身涼,邪熱已退。

      處方:吳門驗(yàn)方柴苓湯。

      方藥:

      7 劑,2 次/日,囑清淡飲食。

      方解:患者核酸檢測(cè)已經(jīng)轉(zhuǎn)陰,脈靜身涼,調(diào)方用早期和輕癥吳門驗(yàn)方柴苓湯合銀柴消毒丹化裁。囑患者恢復(fù)期要注意調(diào)養(yǎng),清淡飲食,避免肥甘與冷飲,米粥調(diào)養(yǎng),并保持大便通暢,避風(fēng)寒、勞心勞力?!翱譅t煙雖熄,灰中有火也?!狈乐箯?fù)燃。

      圖5 患者夫人治療前后舌象對(duì)比

      附:患者夫人也在2020 年11 月22 日核酸檢驗(yàn)陽(yáng)性,確診感染新冠肺炎,患者夫人之前曾應(yīng)用吳門驗(yàn)方柴苓湯作為早期和預(yù)防方服用,確診后的臨床癥狀也較輕微,略有咽痛,舌根黃膩,舌尖紅,芒刺。服藥一天后咽痛好轉(zhuǎn)。10 天后核酸檢測(cè)復(fù)查已轉(zhuǎn)陰。

      按語(yǔ):

      吳雄志老師講述太陰肺濕熱瘟病指出;“濕熱不在脾胃就在肝膽,脾為生濕之源,脾虛之人內(nèi)外感召,脾虛多濕重,容易感外濕,所以濕熱病常常在脾胃。為什么又在肝膽呢?少陽(yáng)三焦為液道,也為氣道,即是水液的通道,又是元?dú)獾耐ǖ?。所以少?yáng)三焦首先參與了水液代謝。傷寒講“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身然濈然汗出而解?!蓖瑫r(shí)“少陽(yáng)之上,火氣治之”是濕邪郁而化熱的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié),從少陽(yáng)化熱。所以新冠肺炎多從少陽(yáng)和太陰論治。這個(gè)病常常導(dǎo)致肝損傷,這是濕熱瘟病的特征。濕熱病容易彌漫三焦,上擾下注?!?/p>

      《難經(jīng)三十一難》云:“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也”[1]。三焦對(duì)水液代謝非常重要, 濕熱壅滯三焦,津液不得輸布則濕從內(nèi)生;氣機(jī)郁滯則有郁熱在里;三焦氣化失常,則水液代謝障礙。因此,宣暢三焦氣機(jī)是治濕的重要法則。薛生白:“太陰內(nèi)傷,濕飲停聚,客邪再至,內(nèi)外相引,故有濕熱”[2]。太陰脾虛之人易招致外濕,進(jìn)而化熱,為濕熱之源。金元四大家之一劉完素提出了“六氣皆從火化”的觀點(diǎn)?!皾駷橥翚猓馃崮苌翝瘛?,指出了濕與熱的關(guān)系。葉天士《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》所論:“肝為風(fēng)木之臟,因有相火內(nèi)寄,體陰用陽(yáng),其性剛,主動(dòng)主升,全賴腎水以涵之,血液以濡之”[3]。

      疫情期間只能通過網(wǎng)絡(luò)看診,缺失脈診。所以舌診非常重要。本病患者從舌象上可以看到舌質(zhì)紅,舌體胖大,邊有齒痕,示素體體熱,脾虛濕盛,內(nèi)外感召,容易感邪。患者初診表現(xiàn)為濕重,呈現(xiàn)白膩苔,蓋住了舌面的紅色,舌中裂紋,舌尖、舌兩邊紅,有芒刺,色紅,提示濕郁熱證,熱入血分;舌邊緣腫大,少陽(yáng)證的診斷指征,患者乏力、納呆、厭油,舌邊出現(xiàn)顆粒狀白色的小點(diǎn),是跑出來(lái)的白細(xì)胞團(tuán)[4](炎癥中白細(xì)胞變成膿細(xì)胞需要幾小時(shí)到一兩天,所以瘟病熱盛的人,早期可以是白苔,但苔必燥。濕雖然掩蓋燥,但細(xì)看可以發(fā)現(xiàn)顆粒狀的苔)?;颊? 天后白苔上罩著黃苔,舌苔厚燥,有裂紋。大便已經(jīng)不秘,這是濕熱病的濕開熱化,濕熱化燥之癥。燥苔西醫(yī)講的是血容量不夠,因?yàn)槌掷m(xù)的炎癥、感染、發(fā)燒、水分丟失導(dǎo)致。邪滯中焦,實(shí)則陽(yáng)明,患者持續(xù)反復(fù)高熱,口渴。處方為太陰肺濕熱瘟病中期方:銀柴消毒丹合白虎湯,化濕退熱,宣暢氣機(jī),防止進(jìn)入炎癥風(fēng)暴。此患者整個(gè)治療過程都是以吳雄志教授太陰肺濕熱瘟?。ü跔畈《拘苑窝祝┓乐沃改蟍5]中期方-銀柴消毒丹為基礎(chǔ),進(jìn)行化裁。

      銀柴消毒丹方解:①柴胡配黃芩:退熱。少陽(yáng)病,小柴胡湯。用于外感發(fā)熱,同時(shí)三焦為液道,小柴胡湯也用于調(diào)節(jié)人體津液運(yùn)行。在后期不發(fā)燒,可以去掉柴胡,用茵陳配黃芩,甘露消毒丹法。②金銀花配連翹:透表。太陽(yáng)病,銀翹散,疏散外邪。連翹解表之外,還能止嘔(如甘露消毒丹)、涼血(如清營(yíng)湯)、清心(如清宮湯)、清肝(如麻黃連翹赤小豆湯)。③菖蒲配郁金:走脾胃,菖蒲郁金湯,豁痰開竅,濕熱病容易蒙蔽心竅,出現(xiàn)精神癥狀。防止出現(xiàn)壞病,如昏迷、抽搐,即中醫(yī)所謂“外熱一陷,里絡(luò)即閉”。④藿香配佩蘭:和胃,芳香化濁,濕性粘滯濁邪,粘就是粘蛋白,導(dǎo)致肺里痰栓形成,導(dǎo)致肺纖維化,甚至導(dǎo)致死亡。專藥佩蘭20-30 克,可以降低新冠肺炎肺部炎性滲出的大量粘蛋白,防止痰栓形成。⑤茵陳配豆蔻:健脾除濕,取甘露消毒丹之法,茵陳走少陽(yáng)經(jīng),疏解三焦?jié)駸?。⑥丹皮配?dāng)歸:涼血,溫病直中血分,當(dāng)歸抗炎,抗炎癥風(fēng)暴;丹皮涼血。熱重的加大青葉,脾虛之人服用大青葉容易引起腹痛、腹瀉,傷胃,可加陳皮顧護(hù)脾胃。李東垣的普濟(jì)消毒飲中大青葉配陳皮,防止大青葉傷胃。大青葉也可以配伍甘草。⑦薏苡仁:除外感濕熱,抗病毒,舌根紅加蘆根,蘆根含薏苡仁酯,和薏苡仁作用相似,利濕,抗病毒;蘆根又含天門冬酰胺,即養(yǎng)陰又止渴,治療溫?zé)岵〉目诳?;蘆根退熱,抗病毒,也常用于麻疹,水痘。舌尖紅加淡竹葉30g。⑧生甘草:解毒,甘草酸相當(dāng)于激素抗炎。

      疾病中期方銀柴消毒丹:介于新冠肺炎早期和壞病直接,中期方有截?cái)嗟乃枷?,提前截?cái)啵乐拱l(fā)展成為壞病。脾虛之人化熱轉(zhuǎn)到中期,中期好了,脾虛的人還會(huì)退到早期,用柴苓湯善后。囑此患者治療過程合恢復(fù)期要注意調(diào)養(yǎng)。清淡飲食,避免肥甘與冷飲,米粥調(diào)養(yǎng),并保持大便通暢。避風(fēng)寒、勞心勞力。濕熱病的特點(diǎn)“汗出,熱不退,脈不靜,身不涼”,治療期間讓患者嚴(yán)格觀察脈搏,直到熱退不再反復(fù),脈搏連續(xù)幾天監(jiān)測(cè)達(dá)到基礎(chǔ)脈搏或低于基礎(chǔ)脈搏,核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰,才算臨床治愈,并防止復(fù)燃。整個(gè)治療和調(diào)理周期28 天。

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