佟正灝，張 茜，張建華，陳雪祺，廖栩鶴，趙光宇，范 巖*

(1.北京大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，2.兒科，北京 100034)

認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。癲癇患者中，兒童時(shí)期開(kāi)始出現(xiàn)認(rèn)知障礙者病情最為嚴(yán)重[1]，其發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，與癲癇發(fā)作、發(fā)作間期放電及應(yīng)用抗癲癇藥物(anti-epileptic drug, AED)等多種因素相關(guān)。癲癇患兒認(rèn)知障礙可表現(xiàn)為智商(intelligence quotient, IQ)下降[1]，進(jìn)行智力檢測(cè)有助于后續(xù)診斷及治療[2]。韋氏兒童智力量表(Wechsler intelligence scale for children, WISC)是目前應(yīng)用較廣的兒童IQ測(cè)試量表[3]。18F-FDG PET/CT用于定位診斷致癇灶的準(zhǔn)確率較高；致癇灶典型表現(xiàn)為癲癇發(fā)作間期葡萄糖低代謝、發(fā)作期高代謝[4]。WISC-Ⅲ及18F-FDG PET/CT腦顯像均可用于評(píng)估癲癇患兒IQ[5]，而前者內(nèi)容與WISC-Ⅳ有所差異[6]。本研究觀察18F-FDG PET/CT腦顯像聯(lián)合WISC-Ⅳ評(píng)估癲癇患兒認(rèn)知功能的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2014年3月—2017年8月85例于北京大學(xué)第一醫(yī)院接受18F-FDG PET/CT腦顯像及中文版WISC-Ⅳ評(píng)估且數(shù)據(jù)完整(包含10項(xiàng)核心分測(cè)驗(yàn)及5項(xiàng)合成分?jǐn)?shù))的癲癇患兒，男48例，女37例；年齡6.1～15.7歲，平均(10.3±2.8)歲；起病年齡1.3個(gè)月～12歲，平均(6.2±2.9)歲；病程1.2個(gè)月～14.7年、中位病程3.4(1.5，5.8)年；其中，45例至少1次/日發(fā)作，11例至少1次/周，21例至少1次/月，7例至少1次/6個(gè)月，1例近6個(gè)月未發(fā)作；2例從未應(yīng)用AED，6例接受單種AED治療，77例接受2種及以上AED聯(lián)合治療。根據(jù)18F-FDG PET/CT示腦代謝異常范圍進(jìn)行分組：?jiǎn)文X葉組(僅見(jiàn)單個(gè)腦葉皮層代謝異常，n=40)，男27例，女13例，平均年齡(10.9±2.8)歲，平均起病年齡(6.4±3.2)歲，中位病程4.0(1.7，6.7)年；多腦葉組(2個(gè)及以上腦葉皮層代謝異常，n=45)，男21例，女24例，中位年齡9.6(7.3，11.8)歲，平均起病年齡(6.0±2.6)歲，中位病程3.4(1.0，4.8)年。根據(jù)PET/CT所示腦代謝異常灶是否位于顳葉，將單腦葉組進(jìn)一步分為顳葉亞組[16例，男10例、女6例，平均年齡(11.7±2.6)歲，平均起病年齡(6.6±3.3)歲，平均病程(5.1±3.6)年]和非顳葉亞組[24例，男17例、女7例，平均年齡(10.3±2.9)歲，平均起病年齡(6.3±3.3)歲，中位病程2.4(1.7，6.7)年]。本研究通過(guò)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法 囑患兒檢查前禁食4～6 h，控制其血糖在正常范圍。經(jīng)靜脈注射18F-FDG (3.7 MBq/kg體質(zhì)量)后，囑患兒安靜休息45～60 min。采用Philips Gemini GXL PET/CT機(jī)；18F-FDG由中國(guó)原子高科股份有限公司提供，放射化學(xué)純度>95%。囑患兒平臥、保持頭部位置不變，對(duì)無(wú)法配合者予口服50 g/L水合氯醛(0.5 ml/kg體質(zhì)量)鎮(zhèn)靜，最大劑量不超過(guò)10 ml。首先行顱腦CT平掃，參數(shù)：層厚2 mm，管電壓120 kV，電流100 mA；之后采集腦部PET，參數(shù)：矩陣128×128，每個(gè)床位10 min，共1個(gè)床位，以CT數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減校正。

1.3 圖像分析 由分別具有8年和28年工作經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科主治和主任醫(yī)師各1名采用目測(cè)法及半定量分析法閱片。目測(cè)法(多腦葉組)：以腦部PET/CT融合圖像存在連續(xù)2個(gè)層面及以上明顯高或低代謝區(qū)為腦代謝異常。目測(cè)法及半定量分析法(單腦葉組)：于目測(cè)顯示腦代謝異常最明顯區(qū)域勾畫(huà)ROI，并于對(duì)側(cè)無(wú)明顯代謝異常區(qū)域?qū)?yīng)勾畫(huà)同樣大小的ROI，測(cè)量ROI內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)攝取值(standard uptake value, SUV)，并計(jì)算兩側(cè)不對(duì)稱指數(shù)(asymmetry index, AI)，|AI|=|腦代謝異常側(cè)SUV-對(duì)側(cè)SUV|/[(腦代謝異常側(cè)SUV+對(duì)側(cè)SUV)/2]，以|AI|≥15%為腦代謝異常[7]。

圖1 多腦葉組癲癇患兒，男，6歲，5歲起病，病程1年 顱腦軸位PET/CT融合圖示右大腦半球葡萄糖代謝明顯減低，左小腦半球葡萄糖代謝較對(duì)側(cè)略減低

圖2 單腦葉組癲癇患兒，男，7歲10個(gè)月，4歲6個(gè)月起病，病程3年4個(gè)月 顱腦軸位PET/CT圖示左側(cè)顳葉葡萄糖代謝減低(箭)，各腦葉局部密度均未見(jiàn)明顯異常

1.4 認(rèn)知功能評(píng)估 采用WISC-Ⅳ，以言語(yǔ)理解指數(shù)、知覺(jué)推理指數(shù)、工作記憶指數(shù)、加工速度指數(shù)及全量表IQ 5種合成分?jǐn)?shù)表示測(cè)試結(jié)果[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。采用Pearson或Spearman相關(guān)性分析評(píng)價(jià)患兒一般情況與合成分?jǐn)?shù)的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知功能 單腦葉組患兒知覺(jué)推理指數(shù)、工作記憶指數(shù)及全量表IQ均顯著高于多腦葉組(P均<0.05，表1)。單腦葉組內(nèi)顳葉亞組患兒言語(yǔ)理解指數(shù)低于非顳葉亞組(P<0.05，表2)。見(jiàn)圖1、2。

2.2 相關(guān)性分析 癲癇病程與患兒言語(yǔ)理解指數(shù)和全量表IQ均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.404，P<0.001；r=-0.289，P=0.007)，而與知覺(jué)推理指數(shù)、工作記憶指數(shù)及加工速度指數(shù)均無(wú)明顯相關(guān)性(P均>0.05)；起病年齡與WISC-Ⅳ各項(xiàng)合成分?jǐn)?shù)均無(wú)明顯相關(guān)性(P均>0.05)。

單腦葉組|AI|與患兒年齡、起病年齡、病程及WISC-Ⅳ各項(xiàng)合成分?jǐn)?shù)均無(wú)明顯相關(guān)性(P均>0.05)。

3 討論

癲癇患兒認(rèn)知障礙可表現(xiàn)為智力下降[1]。既往研究[5]采用WISC-Ⅲ及18F-FDG PET/CT評(píng)估癲癇患兒，發(fā)現(xiàn)其言語(yǔ)IQ(verbal IQ, VIQ)、操作IQ(performance IQ, PIQ)及總IQ(full IQ, FIQ)均低于正常對(duì)照組；癲癇組中，代謝正常亞組、單灶性代謝減低亞組及多灶性代謝減低亞組間FIQ差異顯著，代謝正常亞組患兒FIQ最高、多灶性代謝減低亞組FIQ最低，提示腦代謝異常范圍與IQ有關(guān)。WISC-Ⅳ在既往版本基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新，可檢測(cè)兒童言語(yǔ)理解指數(shù)、知覺(jué)推理指數(shù)、工作記憶指數(shù)、加工速度指數(shù)及全量表IQ得分，更有助于臨床精確診斷[8]。本研究聯(lián)合采用WISC-Ⅳ及18F-FDG PET/CT觀察癲癇患兒，發(fā)現(xiàn)單腦葉組患兒知覺(jué)推理指數(shù)、工作記憶指數(shù)及全量表IQ均顯著高于多腦葉組，提示腦代謝異常范圍可反映患兒認(rèn)知障礙情況，且代謝異常范圍越大，認(rèn)知功能越差。

表1 單腦葉與多腦葉代謝異常癲癇患兒WISC-Ⅳ各項(xiàng)合成分?jǐn)?shù)比較

表2 病灶位于顳葉及非顳葉的單腦葉代謝異常癲癇患兒WISC-Ⅳ各項(xiàng)合成分?jǐn)?shù)比較

不同類型癲癇認(rèn)知障礙表現(xiàn)形式不同。顳葉皮層具有重要認(rèn)知功能，顳葉癲癇患者可存在記憶力障礙、言語(yǔ)障礙、注意力分散、思維緩慢及勞動(dòng)技能下降等認(rèn)知功能障礙。癲癇患者顳葉葡萄糖代謝減低與其言語(yǔ)記憶障礙有關(guān)[9-10]。本研究結(jié)果顯示，單腦葉組中，顳葉亞組患兒言語(yǔ)理解指數(shù)低于非顳葉亞組，提示顳葉FDG代謝情況或可反映癲癇患兒言語(yǔ)能力。

有學(xué)者[11]提出，起病年齡是顳葉癲癇患兒智力障礙的最佳預(yù)測(cè)因素。SHERMAN等[12]采用WISC-Ⅳ評(píng)估癲癇患兒認(rèn)知情況，發(fā)現(xiàn)起病年齡、病程均與WISC-Ⅳ合成分?jǐn)?shù)相關(guān)。有學(xué)者[13]認(rèn)為處于發(fā)育階段的大腦易受癲癇發(fā)作影響，細(xì)胞正常結(jié)構(gòu)、功能及成熟進(jìn)程受到破壞，如神經(jīng)元死亡、突觸重塑、行為及認(rèn)知功能異常等。本研究發(fā)現(xiàn)癲癇患兒病程與言語(yǔ)理解指數(shù)和全量表IQ均呈負(fù)相關(guān)，而與知覺(jué)推理指數(shù)、工作記憶指數(shù)及加工速度指數(shù)均無(wú)明顯相關(guān)性，且起病年齡與WISC-Ⅳ合成分?jǐn)?shù)均無(wú)明顯相關(guān)性；可能由于長(zhǎng)期癲癇發(fā)作干擾兒童大腦發(fā)育，致其認(rèn)知功能減低。

AI可用于評(píng)價(jià)腦代謝異常區(qū)域與對(duì)側(cè)區(qū)域的放射性攝取差異。本研究單腦葉組|AI|與患兒年齡、起病年齡、病程及WISC-Ⅳ合成分?jǐn)?shù)均無(wú)明顯相關(guān)，提示其用于評(píng)價(jià)癲癇患兒認(rèn)知功能受損嚴(yán)重程度的價(jià)值較低，但可能與樣本量過(guò)小有關(guān)，還需進(jìn)一步研究。

本研究主要局限性：①樣本量??；②未納入健康兒童作為對(duì)照；③主要采用目測(cè)法定位腦代謝異常最明顯區(qū)域，并以半定量分析法計(jì)算|AI|，存在一定主觀性；④對(duì)部分患兒，因其IQ過(guò)低或認(rèn)知能力有限等因素?zé)o法進(jìn)行WISC-Ⅳ某項(xiàng)測(cè)驗(yàn)而予以排除，可能造成選擇性偏倚。

綜上所述，18F-FDG PET/CT腦顯像聯(lián)合WISC-Ⅳ有助于評(píng)估癲癇患兒認(rèn)知功能。