任 燕 李 燕 范曉川 黃 睿 王 熙 王焱煒 黃曉峰

(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院口腔科， 北京 100050)

牙齒固定矯治器能夠為正畸患者提供穩(wěn)定且可靠的矯正效果，但長期置入會降低牙菌斑的pH值，破壞口腔環(huán)境[1]。還會引起牙釉質(zhì)脫礦，為變形鏈球菌的黏附和增生提供條件[2]。此外，多孔性的復合樹脂材料也會導致牙齒表面黏附和生長微生物。正畸患者的牙菌斑水平通常是普通患者的2～3倍，容易誘發(fā)牙齦炎、白斑病變和齲病[3-4]。因此，如何使正畸患者在矯治期間保持最佳水平的口腔衛(wèi)生，防止牙周組織疾病，成為醫(yī)患雙方所共同面對的挑戰(zhàn)。定期規(guī)律的復診能夠發(fā)揮重要作用，其不僅可以保證牙周組織改建的周期性得以連貫，還有助于醫(yī)生能夠及時發(fā)現(xiàn)并處理口腔衛(wèi)生問題。對于長期未復診的正畸患者，首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院口腔科利用微信平臺進行定期線上健康教育及督導，在疫情緩解后及時安排患者復診。本研究即以6個月未復診的固定正畸患者為研究對象，與同時期定期復診的固定正畸患者相比較，評估線上健康指導在維護患者口腔衛(wèi)生中的有效性，為臨床工作提供參考與指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取于2020年1月至5月期間，在首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院口腔科使用固定矯治器正畸治療的患者133例。長期未復診的固定正畸患者為連續(xù)6個月未到口腔門診復診。133例患者其中長期未復診者99例，定期復診者34例，年齡14～37歲。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院倫理委員會審批通過，倫理學審批編號：2021-P2-050-01。納入標準：①恒牙期；②采用固定矯治技術進行正畸治療；③無正畸既往史、無牙周炎病史及無全身無系統(tǒng)性疾病；④治療過程中未經(jīng)牙周系統(tǒng)治療。；⑤所有入選者均簽署知情同意書。排除標準：①牙周炎處于進展期；②嚴重的顳下頜關節(jié)疾病；③女性患者處于哺乳期及妊娠期。

選取6顆Ramfjord 指數(shù)牙(Ramfjord index teeth)[5]，即16，11，24，36，31，44(如果患者正畸治療設計拔除24或44，則選擇25，45兩個牙位來代替24和44)進行指標檢測。所有患者均于矯治前接受口頭和書面的口腔衛(wèi)生指導。

1.2 檢測指標

(1)菌斑指數(shù)(plaque index, PLI)： 用于評價指數(shù)牙口腔衛(wèi)生狀況和衡量牙周病防治效果，根據(jù)下述記分標準進行評分[6]：0分齦緣區(qū)無菌斑；1分齦緣區(qū)的牙面有薄的菌斑，但視診不可見，探針尖的側(cè)面可刮出菌斑；2分在齦緣或鄰面可見中等量菌斑；3分齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)，即鄰面有大量軟垢。

(2)齦溝出血指數(shù)(sulcus bleeding index, SBI)： 評價并記錄指數(shù)牙的牙齦炎活動狀況，根據(jù)下述記分標準進行評分[7]：0分健齦緣和齦乳頭外觀健康，輕探齦溝后不出血；1分：齦緣和齦乳頭呈輕度炎性反應，輕探齦溝后不出血；2分：牙齦為輕度炎性反應，有顏色改變，無腫脹或水腫，探診后點狀出血；3分：牙齦呈中度炎性反應，有顏色改變和輕度水腫，探診后出血，血溢在齦溝內(nèi)；4分：牙齦呈重度炎性反應，不但有顏色改變，并且有明顯腫脹，探診后出血，血溢出齦溝；5分：牙齦有顏色改變，明顯腫脹，有時有潰瘍，探診后出血或自動出血。

(3)牙周探診深度(probing depth, PD)：使用牙周探針采用20～25 g的探診壓力對指數(shù)牙進行探診并記錄探診深度[8]。檢查指數(shù)牙近中唇(頰)、遠中唇(頰)兩個位點，并計算每顆指數(shù)牙的平均牙周探診深度。

1.3 線上牙周健康指導

對長期未復診患者通過微信平臺開展健康教育。組建微信群，以“完成接龍”的形式督促患者每天刷牙至少兩次，早上和晚上刷牙不少于3 min，餐后立即漱口；以“建立公眾號”的形式每日更新發(fā)布固定正畸患者口腔健康保健相關知識；確?；颊呒尤胛⑿湃杭瓣P注公眾號，并介紹該微信群健康教育的目的、用途、內(nèi)容、意義等，對于患者提出的問題進行線上解答。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 菌斑指數(shù)比較

兩組患者單個指數(shù)牙的PLI分別見表1。未復診組與復診組指數(shù)牙唇側(cè)的平均PLI比較，差異無統(tǒng)計學意義(1.59±0.80vs1.42±0.76，P=0.175)；各牙位的PLI中，復診組僅31牙位的PLI小于未復診組(1.41±0.70vs1.79±0.90,P=0.029)，差異有統(tǒng)計學意義；兩組其余牙位的PLI比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 固定正畸患者菌斑指數(shù) Tab.1 Plaque index in orthodontic patients

2.2 齦溝出血指數(shù)比較

未復診組與復診組指數(shù)牙唇側(cè)的SBI比較，差異無統(tǒng)計學意義(1.83±0.84vs1.78±0.88，P=0.266)。兩組的SBI分布具有一定相似性，表現(xiàn)為下頜前牙區(qū)牙周出血指數(shù)最高，而上頜磨牙區(qū)及上頜前牙區(qū)則相對較好(表2)。

表2 固定正畸患者齦溝出血指數(shù)

2.3 探診深度比較

未復診組與復診組6顆指數(shù)牙近中PD值、遠中PD值和平均PD值見表3，44牙位的近中PD復診組大于未復診組[(2.51±0.67)mmvs(2.25±0.48)mm]，兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.027)；兩組其余各牙位的近中PD、遠中PD及平均PD均<3 mm，且差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 固定正畸患者探針深度Tab.3 Probing depth in orthodontic patients

3 討論

佩戴固定矯治器正畸治療期間導致牙周組織疾病的原因主要包括兩個方面：一是器械本身，如帶環(huán)和齦緣接觸處產(chǎn)生的機械刺激、黏固托槽的酸蝕黏合劑過多產(chǎn)生的化學刺激[9]、托槽和弓絲等裝置阻擋了口腔的自潔作用[10]，容易引起食物嵌塞等；二是患者因素，患者未能保持良好的口腔衛(wèi)生環(huán)境，導致附件周圍食物殘渣存留,菌斑大量堆積,引起牙齦炎性反應。在佩戴固定矯治器之前，需要對患者進行1次牙周潔治；正畸期間佩戴固定矯治器的患者應積極與正畸醫(yī)生配合，按時復診，采用相應的預防和治療措施，定期對牙周狀況進行檢查，可以每3個月做1次牙周潔治，這樣能最大限度降低固定正畸患者牙周炎性反應的發(fā)病率[11]。

疫情期間部分患者無法規(guī)律復診，致使醫(yī)生不能按時了解患者的牙周狀況，無法給予預防及采取相應的處理，勢必會增加罹患牙周疾病的風險。在這種特殊情況下，協(xié)助患者保持良好的口腔衛(wèi)生就顯得尤為重要。首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院在矯治前即對患者進行規(guī)范的口腔衛(wèi)生宣教，針對患者年齡、性別的心理特點進行教育[12-13]；于此基礎上，借助微信公眾平臺建立微信群進行統(tǒng)一管理，對患者在日常生活中口腔衛(wèi)生的維護進行線上教育及督導，使健康教育形式更加多樣化，如圖片、文字、視頻等，可為患者提供更具針對性、系統(tǒng)性、全面性的健康教育，有助于患者充分掌握。線上指導內(nèi)容包括固定矯治器的維護、正確的刷牙方法、用餐注意事項、餐后漱口等[14-15]；微信平臺具有時效性的特點，可實時為患者解答疑難進行個體化指導，從而增強固定正畸患者口腔保健及牙周維護的相關知識掌握水平，每天按照“完成接龍”的形式針對注意口腔衛(wèi)生進行督促；根據(jù)患者自拍刷牙視頻的形式進行正確刷牙方法的指導等。

本研究通過對6個月未復診及規(guī)律復診固定正畸患者牙周組織健康情況進行比較，選取6顆Ramfjord 指數(shù)牙[5]，即16，11，24，36，31，44(如果患者正畸治療設計拔除24或44，則選擇25，45兩個牙位來代替24和44)分別代表上頜磨牙區(qū)、上頜前牙區(qū)、上頜前磨牙區(qū)及下頜磨牙區(qū)、下頜前牙區(qū)、下頜前磨牙區(qū)進行指標檢測。本研究結(jié)果表明，長期不復診患者相對PD最淺的區(qū)域位于下頜的前磨牙區(qū)，定期復診患者PD最淺的區(qū)域則位于下頜磨牙區(qū)及下頜前牙區(qū)；兩組患者PD最深的牙位均位于上頜前磨牙區(qū)。未復診患者菌斑主要附著于下頜前牙區(qū)，而復診患者菌斑主要附著于上下頜后牙區(qū)，綜合SBI及PLI，上頜前牙區(qū)相對較容易清潔，醫(yī)生在口腔衛(wèi)生宣教及復診時應著重關注后牙區(qū)及下頜前牙區(qū)。

本研究證實，兩組患者各牙位近中、遠中及平均PD均<3 mm，顯示未復診患者罹患牙周疾病的風險并未增加，提示在特殊情況下借助微信平臺采取正確的線上牙周健康指導能夠起到一定的效果。研究[16]顯示微信平臺健康教育的開展提高了口腔正畸患者對健康知識的認知度，維護口腔牙周健康，可降低各種意外事件的發(fā)生風險，有效改善固定正畸患者的生活質(zhì)量，為其提供優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務。此外，微信平臺健康教育在患者院外延續(xù)性護理干預過程中，借助微信群、微信公眾號、問卷調(diào)查實施反復性隨訪或個體化健康行為管控，在增強患者治療及護理依從性的同時，幫助其形成自我管理的意識及能力，并且養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣，將院內(nèi)護理工作得以延續(xù)及補充，可有效提升治療效果。本研究還對99例未復診患者就6個月的線上健康指導進行了問卷調(diào)查，除9例青少年需要在父母的協(xié)助下接受線上指導外，其余患者均對線上健康指導的形式和內(nèi)容表示滿意及易于接受。

綜上所述，針對未復診固定正畸治療患者開展微信平臺健康教育，有助于提高患者口腔健康知識掌握程度，加強口腔牙周維護的能力及意識，了解定期復診的重要性，避免各種不良事件的發(fā)生，從而提高滿意度，也期待將來能夠有更加專業(yè)的線上應用程序來架起醫(yī)患之間健康教育的橋梁[17]。本項研究還存在一些局限性，如單中心研究，樣本量較小，試驗設計無法對研究對象進行隨機分組及盲法等，未來值得進一步探討。