慢性乙型病毒性肝炎(CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的常見傳染性疾病

，主要以食欲減退、惡心、上腹部不適、乏力為主要表現(xiàn)，預(yù)后較差。本病常伴血清甲胎蛋白(AFP)升高，若其持續(xù)升高可提示肝細(xì)胞嚴(yán)重受損

，經(jīng)規(guī)范治療可抑制病毒活性及其復(fù)制進(jìn)而穩(wěn)定病情

。目前，臨床治療藥物主要采取抗病毒藥物、免疫調(diào)節(jié)劑及護(hù)肝藥物

，其中替諾福韋酯為治療CHB的常用藥。本研究采用肝寧片聯(lián)合替諾福韋酯，觀察并分析其對(duì)甲胎蛋白升高CHB患者治療后轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常率、乙型肝炎病毒DNA(HBV DNA)轉(zhuǎn)陰率、AFP)水平、天門冬氨基酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)/血小板(PLT)比值(AST/PLT，APRI)評(píng)分以及肝纖維化程度的影響。以期為臨床治療甲胎蛋白升高慢性乙型肝炎提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年9月至2019年10月收治的108例甲胎蛋白升高CHB患者。將納入患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各54例。其中觀察組男34例，女20例；年齡36～62歲，平均年齡(52.25±10.23)歲；病程1.2～5.1年，平均病程(2.62±0.85)年。對(duì)照組男32例，女22例；年齡38～65歲，平均年齡(51.76±11.01)歲；病程2～6年，平均病程(2.97±0.96)年。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05),具有可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均符合《慢性乙型病毒性肝炎預(yù)防指南》(2015版)

診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為甲胎蛋白升高CHB患者；②依從性良好，配合本次研究者；③經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且自愿簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有肝癌等惡性腫瘤病史；②并發(fā)其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者或合并其他類型肝炎患者；③妊娠期或免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷者。

1.4 治療方案 入院患者均給予護(hù)肝支持治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者給予富馬酸替諾福韋二吡呋酯片(規(guī)格：300 mg；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20173246；生產(chǎn)企業(yè)：安徽貝克生物制藥有限公司)口服300 mg/次，1次/d，持續(xù)治療6個(gè)月。觀察組患者在對(duì)照組患者的治療基礎(chǔ)上加用肝寧片(規(guī)格：0.3 g；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z22025495；生產(chǎn)企業(yè)：通化茂祥制藥有限公司)口服2片/次，3次/d，持續(xù)治療6個(gè)月。治療期間密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化。

其中λ值越大表示投資者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注度越高且不愿承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)，屬于風(fēng)險(xiǎn)厭惡者，反之為風(fēng)險(xiǎn)喜好者，xi表示第i證券的投資比例，ξi表示第i證券的模糊收益率，E（*）表示模糊變量的期望值算子，V（*）表示方差值算子，β為投資者能承受的信息熵值，A表示投資者控制單個(gè)資產(chǎn)投資比例的下限，B表示投資者控制單個(gè)資產(chǎn)投資比例的上限。

2.4 兩組患者AFP水平及肝功能比較 見表5、表6。

從小喜歡養(yǎng)魚種花，最討厭的課就是歷史！畢業(yè)后卻鬼使神差地干上了“科學(xué)史研究”；從未受過任何史學(xué)訓(xùn)練，也不尊奉權(quán)威之言、書本之訓(xùn)，隨心所欲地寫文章，當(dāng)然會(huì)成為“另類”.史學(xué)研究中講究的是“以史帶論，論從史出”，但我喜歡的卻是在炒菜做飯時(shí)，或躺在地板上想想某件事情的來龍去脈應(yīng)該如何——沒有最基本科學(xué)知識(shí)的古人會(huì)怎樣思考問題、認(rèn)識(shí)自然、構(gòu)建理論？有所“頓悟”后再去查閱文獻(xiàn)、理解文字的“本意”.

2 結(jié)果

2.5 兩組患者肝纖維化相關(guān)指標(biāo)比較 見表7。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表4。

2.2 兩組患者滿意度比較 見表3。

醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要環(huán)節(jié)[1-2]。在傳統(tǒng)的醫(yī)院模式中，醫(yī)學(xué)生都需要在較為精細(xì)分科的?？瓶剖疫M(jìn)行輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，帶教老師對(duì)患者的關(guān)注以?？茷橹鳎虼?，實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)的過程中也往往只注重?？频那闆r，對(duì)知識(shí)的掌握比較孤立，對(duì)患者的整體病情把控欠缺，這樣會(huì)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生從接觸臨床開始即局限于病種，而不是將患者看作一個(gè)整體，不利于其臨床思維的培養(yǎng)；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院是以系統(tǒng)疾病為主體的中心制新型教學(xué)醫(yī)院，它不同于傳統(tǒng)醫(yī)院模式，它是以系統(tǒng)疾病為基礎(chǔ)，多學(xué)科合作診療為主要手段的醫(yī)院，并充分利用中心制模式對(duì)臨床實(shí)習(xí)生進(jìn)行培養(yǎng)，現(xiàn)將其在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用初探匯報(bào)如下。

2.1 兩組患者轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常及HBV DNA轉(zhuǎn)陰率比較 見表2。

3 討論

CHB是由持續(xù)性HBV感染引起肝臟組織發(fā)生炎癥或肝纖維化的慢性傳染性疾病,是目前導(dǎo)致肝硬化甚至肝癌的主要原因之一

。本病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，當(dāng)前認(rèn)為與機(jī)體免疫應(yīng)答有關(guān)。本病反復(fù)發(fā)作且遷延不愈，可經(jīng)性傳播、母嬰傳播及血液傳播

，一經(jīng)感染可發(fā)展為急性、慢性和重型肝炎。若未早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，可發(fā)展為肝硬化、肝纖維化甚至死亡，是近幾十年嚴(yán)重危害國(guó)民健康的疾病之一

。替諾福韋酯是目前臨床常用藥之一

，通過競(jìng)爭(zhēng)性的與天然核糖底物結(jié)合而抑制病毒聚合酶，且通過插入DNA終止病毒DNA鏈，以此達(dá)到對(duì)抗病毒的目的。有研究表明，替諾福韋酯治療慢性乙型肝炎效果較好，但長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)較多

。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病當(dāng)歸入“黃疸”“肝瘟”“濕阻”等范疇

，主要因正氣不足、氣血受損導(dǎo)致氣機(jī)逆亂所引起，故以除濕熱疫毒為主要原則。肝寧片主要成分為斑蝥、糯米和紫草?！侗静菥V目》記載斑蝥可破血逐瘀、散結(jié)消瘸、攻毒蝕瘡；糯米補(bǔ)虛、補(bǔ)血、健脾暖胃；紫草涼血活血、解毒祛濕，三者合用可清熱解毒、利濕、化瘀散結(jié)，治療CHB患者肝功能異常效果較好

，且可預(yù)防癌變。本研究將肝寧片與替諾福韋酯聯(lián)合用于治療AFP升高CHB，結(jié)果顯示，經(jīng)治療后觀察組患者HBV DNA及轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常率均明顯高于對(duì)照組，AST、ALT、TBil水平均顯著降低，HBV DNA是HBV感染靈敏性高且最直接的指標(biāo)

，其水平越高表示傳染性越強(qiáng)，而轉(zhuǎn)氨酶水平可敏感地監(jiān)測(cè)肝臟是否受到損害，提示加用肝寧片可有效降低HBV傳染性、改善肝功能。

有研究結(jié)果表明地膜覆蓋可降低表層含鹽量，鹽分淋洗效果明顯[8-12]。隨著覆蓋時(shí)間的延長(zhǎng)，表層脫鹽率有增加的趨勢(shì)[13]。中重度鹽堿地提早至上年秋季和早春非生育期覆膜，使生育期膜下根層（0～20 cm）含鹽量較常規(guī)播前覆膜脫鹽率各生育期分別平均提高20.59%和14.12%，對(duì)表層（0～10 cm）脫鹽效果更為顯著。上年秋季覆膜比早春覆膜脫鹽效果更好。上年秋季覆膜和早春覆膜種植向日葵灌漿期保苗率分別提高18百分點(diǎn)，16百分點(diǎn)，產(chǎn)量分別提高58.1%和38.2%。

和“司米模式”相近的體驗(yàn)式營(yíng)銷模式，不勝枚舉。包括重慶未來之家家居有限公司掌門人馬易打造的“體驗(yàn)式營(yíng)銷”——買家具也可“上身試”，大膽提出了“試穿”概念，為家具營(yíng)銷翻開了嶄新的一頁(yè)。

臨床研究表明，AFP是由胎兒肝細(xì)胞與卵黃囊合成，成年人不具備AFP的合成能力，故正常情況下，成人肝細(xì)胞中AFP含量較低

。研究顯示

，AFP水平升高反映肝細(xì)胞炎癥、壞死及再生現(xiàn)象，其持續(xù)異常升高提示有肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后，觀察組AFP水平較治療前明顯降低，且觀察組患者明顯低于對(duì)照組，提示加用肝寧片治療AFP升高的 CHB患者可有效降低患者AFP水平，降低癌變的風(fēng)險(xiǎn)。

CHB患者肝臟受到炎癥或損傷的持續(xù)刺激而導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)分泌過多、降解不足，最終引起肝硬化。有研究顯示

,作為肝細(xì)胞外基質(zhì)合成物的HA、Ⅳ-C以及APRI評(píng)分、FIB-4指數(shù)是監(jiān)測(cè)肝纖維化較為敏捷的一組指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者上述指標(biāo)較治療前均明顯降低，且觀察組患者明顯低于對(duì)照組，提示肝寧片聯(lián)合替諾福韋酯治療AFP升高CHB患者可有效改善患者肝硬化程度。另外，本研究中觀察組患者經(jīng)治療后滿意度明顯高于對(duì)照組，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(7.41%

24.07%)，提示肝寧片聯(lián)合替諾福韋酯治療AFP升高CHB患者可有效改善患者肝纖維化程度，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，患者接受度更高。

綜上所述，肝寧片聯(lián)合替諾福韋酯治療AFP升高CHB患者可明顯降低患者血清AFP水平，改善患者肝細(xì)胞再生能力，可有效降低患者APRI評(píng)分、改善患者肝纖維化程度，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者滿意度，安全有效，建議臨床借鑒使用。但是本研究選取標(biāo)本較少，研究范圍有限，今后可進(jìn)一步探究其臨床價(jià)值。

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