陳欽 鄭昌志 何祥琨

近年來(lái)，隨著慢性腎臟病(CKD)發(fā)病率不斷增高，進(jìn)展至終末期腎臟病(ESRD)的患者數(shù)量也逐年攀升。維持性血液透析(MHD)作為目前ESRD患者重要的腎臟替代治療方法，可使ESRD患者遠(yuǎn)期生存率較以往得到很大提升[1-2]。ESRD透析的患者中普遍存在血管鈣化現(xiàn)象，由此引發(fā)的心腦血管并發(fā)癥是導(dǎo)致透析患者死亡的主要原因。血管鈣化已成為患者心腦血管并發(fā)癥高發(fā)和心血管事件增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-4]。近年來(lái)，隨著一些新的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)手段如電子束CT、多排螺旋CT等廣泛應(yīng)用于臨床，其在定性、定量研究血管鈣化方面逐漸深入[5-6]。研究發(fā)現(xiàn)，影響CKD患者血管鈣化的因素錯(cuò)綜復(fù)雜，鈣磷代謝紊亂、甲狀腺功能亢進(jìn)、礦物質(zhì)和骨代謝異常等均參與了心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程[7]。其中，高磷血癥是引起CKD患者血管鈣化的重要因素，高磷血癥可導(dǎo)致CKD患者心血管死亡率明顯升高，是嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量的因素之一[8]。但關(guān)于血磷水平與冠狀動(dòng)脈鈣化的關(guān)系研究尚淺，且血磷水平易受多種因素影響而變化較大。目前，血磷水平波動(dòng)對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化的影響亟待探討。本文旨在研究MHD患者血磷水平與冠狀動(dòng)脈鈣化發(fā)生之間的關(guān)系，為預(yù)防冠狀動(dòng)脈鈣化及心血管疾病提供臨床證據(jù)。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：回顧性分析2016年1月～2020年8月我院收治的已進(jìn)展至ESRD且已進(jìn)行MHD的CKD患者108例，其中男66例，女42例，年齡21～76歲，平均年齡(53.6±15.4)歲，平均透析齡(31.7±37.0)個(gè)月，有吸煙史患者20例(18.5%)。原發(fā)疾病包括慢性腎小球腎炎50例(46.3%)、高血壓腎病23例(21.3%)、糖尿病腎病30例(27.7%)、其他病因5例(4.6%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥21歲；(2)每周進(jìn)行3次血液透析。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)攜帶起搏器或植入式除顫器；(2)預(yù)計(jì)無(wú)法生存或繼續(xù)進(jìn)行血液透析達(dá)6個(gè)月；(3)有14天內(nèi)感染史、60天內(nèi)菌血癥、胸外科手術(shù)或放置干擾器械的導(dǎo)管。根據(jù)是否發(fā)生冠狀動(dòng)脈鈣化將108例患者分為冠狀動(dòng)脈鈣化組(64例，59.3%)和無(wú)冠狀動(dòng)脈鈣化組(44例，40.7%)。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者均知情同意。

2.方法

(1)一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果收集：收集所有患者的一般資料，包括性別、年齡、透析齡、吸煙史及原發(fā)疾病情況。所有患者空腹8～12 h后，次日清晨采外周靜脈血。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血紅蛋白、白蛋白、血磷、血鈣、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺素(iPTH)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)。

(2)冠狀動(dòng)脈鈣化檢測(cè)：由我院放射科的多排螺旋CT完成掃描，采用心電門控自心底至心尖一次屏氣完成，使用120 kV球管電壓，球管電流變化范圍為70～200 mA，進(jìn)行掃描。多排螺旋電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(MDCT)能靈敏地發(fā)現(xiàn)心血管是否有鈣質(zhì)沉積物(圖像上呈白色斑點(diǎn))，并能對(duì)鈣質(zhì)沉積物的密度和體積進(jìn)行測(cè)量，定量分析冠狀動(dòng)脈鈣化情況，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈鈣化積分(CCS)評(píng)分。所有掃描均由熟練醫(yī)師使用專用軟件操作并進(jìn)行鈣化評(píng)分[9]。

結(jié) 果

1.兩組患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較：冠狀動(dòng)脈鈣化組年齡、吸煙史患者比例、CCS評(píng)分、白蛋白、BUN、Cr、血磷和鈣磷乘積均高于無(wú)冠狀動(dòng)脈鈣化組(P<0.05)。其余指標(biāo)兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.不同CCS評(píng)分患者血鈣、磷及鈣磷乘積比較：根據(jù)CCS評(píng)分進(jìn)一步將冠狀動(dòng)脈鈣化組64例患者分為CCS評(píng)分>400分組(15例)和CCS評(píng)分≤400分組(49例)。CCS評(píng)分>400分組患者血磷水平、鈣磷乘積均高于CCS評(píng)分≤400分組(P<0.01)，血鈣水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同CCS評(píng)分患者血鈣、磷及鈣磷乘積比較

討 論

血管鈣化是ESRD患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致其心血管疾病發(fā)病率高和死亡率高的主要原因之一[10]。透析患者的高磷血癥是血管鈣化的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，控制血磷水平可減少血管鈣化發(fā)生，降低心血管疾病死亡率[11]。本研究表明，MHD患者中大多數(shù)有不同程度的冠狀動(dòng)脈鈣化，入組的108例患者中有64例冠狀動(dòng)脈鈣化患者。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈鈣化組患者血清白蛋白、BUN，Cr、血磷和鈣磷乘積均高于無(wú)冠狀動(dòng)脈鈣化組。因此，我們根據(jù)CCS評(píng)分將冠狀動(dòng)脈鈣化組64例患者分為CCS評(píng)分>400分組和CCS評(píng)分≤400分組，分析兩組患者間血鈣、磷和鈣磷乘積的關(guān)系，結(jié)果表明，CCS評(píng)分>400分組患者血磷水平、鈣磷乘積均高于CCS評(píng)分≤400分組，而兩組患者血鈣水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果表明高血磷水平與冠狀動(dòng)脈鈣化發(fā)生存在重要聯(lián)系，為預(yù)防冠狀動(dòng)脈鈣化及心血管疾病提供臨床證據(jù)。

有研究發(fā)現(xiàn)，血管鈣化中高磷才是啟動(dòng)因子，它不僅能夠刺激血管平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)分化為成骨/軟骨樣細(xì)胞，分泌膠原及非膠原基質(zhì)蛋白，且可誘導(dǎo)這類細(xì)胞凋亡，釋放基質(zhì)囊泡和凋亡小體，形成鈣化巢，啟動(dòng)鈣化[12-13]。血鈣磷乘積增高或醫(yī)源性鈣負(fù)荷增高則加速了這一過(guò)程。因此，透析患者控制血鈣、磷水平達(dá)標(biāo)非常重要[14]。MHD患者首先應(yīng)控制血糖、血壓，其次注意控制飲食中磷的攝入。但蛋白質(zhì)及磷的攝入須達(dá)到相對(duì)平衡的狀態(tài)，確定蛋白質(zhì)攝入足夠時(shí)攝入磷的水平越低越好,能夠幫助MHD患者更好的獲益[15]。

綜上所述，高血磷水平可能是冠狀動(dòng)脈鈣化發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，可為預(yù)防冠狀動(dòng)脈鈣化及心血管疾病提供臨床證據(jù)。