郭小琴 高曉陽(yáng)

壺腹部周圍指Vater壺腹周圍2 cm以內(nèi)的區(qū)域，其結(jié)構(gòu)包括胰腺頭部、鉤突部、胰管末端、壺腹部、十二指腸乳頭及膽總管末端。壺腹部周圍病變按病變性質(zhì)分為腫瘤和非腫瘤病變，非腫瘤病變以結(jié)石、炎癥為主，少數(shù)是先天性變異。壺腹部周圍病變按病變部位可分為十二指腸乳頭病變、膽總管末端病變、胰腺病變及壺腹部病變。由于該區(qū)域解剖復(fù)雜，組織結(jié)構(gòu)緊密相鄰，其臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)有很多相似之處，導(dǎo)致定性診斷困難。超聲內(nèi)鏡(EUS)不僅能近距離觀察壺腹部周圍組織，明確病變起源部位，且可在超聲引導(dǎo)下穿刺行細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查，進(jìn)一步明確病變性質(zhì)，因而，EUS在壺腹部周圍病變中體現(xiàn)出越來(lái)越大的診斷及指導(dǎo)治療價(jià)值。本文通過(guò)比較EUS與其他影像學(xué)方法[B超、CT、MRI、磁共振胰膽管成像(MRCP)]對(duì)壺腹部周圍常見(jiàn)病變(結(jié)石、炎癥、腫瘤)的診斷準(zhǔn)確率，旨在評(píng)價(jià)EUS對(duì)其診斷價(jià)值。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：納入2013年1月～2017年12月于武漢市第一醫(yī)院行EUS檢查最終確診為壺腹部周圍病變的患者85例，其中男56例，女29例，年齡18～78歲，平均年齡(58.3±7.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：EUS前行腹部B超和(或)CT、MRI、MRCP等影像學(xué)檢查。主要癥狀:腹痛36例(42.4%),黃疸62例(72.9%),發(fā)熱29例(34.1%),納差18例(21.2%),惡心嘔吐10例(11.8%)。除B超外所有檢查及活檢均告知患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后簽署知情同意書。

2.方法：采用日本Olympus EU-ME1主機(jī)，Olympus UE-260環(huán)掃內(nèi)鏡、Olympus UCT-260線陣內(nèi)鏡分別于十二指腸和(或)胃后壁全方位掃查胰頭和胰腺頸體尾部、主胰管、膽管全程及十二指腸乳頭。穿刺針選用Olympus NA-10J-1(22G)或COOK公司ECHO-3-22。確診標(biāo)準(zhǔn)：(1)膽總管末端和胰管結(jié)石：以膽道鏡見(jiàn)膽總管末端結(jié)石或行經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)+乳頭括約肌切開術(shù)(EST)取出結(jié)石；(2)炎性病變：內(nèi)鏡病檢、EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)(EUS-FNA)病檢結(jié)果見(jiàn)炎性細(xì)胞和(或)經(jīng)保守治療癥狀緩解，并隨訪1年以上提示病變無(wú)進(jìn)展；(3)腫瘤性病變：EUS-FNA標(biāo)本、內(nèi)鏡活檢及手術(shù)標(biāo)本病檢結(jié)果見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。膽總管末端結(jié)石合并膽管炎、胰腺炎、十二指腸乳頭炎歸入膽總管末端結(jié)石；合并炎癥、結(jié)石的腫瘤性病變則歸入腫瘤。非EUS影像學(xué)檢查為B超、CT、MRI、MRCP的綜合診斷。收集患者以下資料：病變部位及性質(zhì)、不同影像學(xué)檢查定位和定性診斷的準(zhǔn)確率及治療方式。

結(jié) 果

1.病變部位及性質(zhì)：85例患者中，膽總管末端病變27例(31.8%，包括結(jié)石22例，炎癥2例，腫瘤3例)、胰頭病變38例(44.7%，包括結(jié)石2例，炎癥5例，腫瘤31例)，十二指腸乳頭病變14例(16.5%，包括炎癥6例，腫瘤8例)、壺腹部病變6例(7.0%，腫瘤6例)。42例患者行EUS-FNA，41例病變性質(zhì)得到確診，其中胰腺炎癥病變5例、十二指腸乳頭炎癥2例、胰腺腫瘤22例(包括惡性腫瘤20例、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2例)、壺腹部惡性腫瘤4例、壺腹部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例、十二指腸乳頭惡性腫瘤5例、膽總管末端惡性腫瘤2例。

2.不同影像學(xué)檢查定位診斷的準(zhǔn)確率比較：85例患者全部行B超檢查，78例同時(shí)行CT檢查，67例同時(shí)行MRI和MRCP檢查。EUS的定位診斷準(zhǔn)確率明顯高于B超、CT、MRI和MRCT單獨(dú)診斷及B超、CT、MRI、MRCP的綜合診斷(P<0.05)。尤其是對(duì)于6例壺腹部病變，EUS均定位診斷準(zhǔn)確，而其他影像學(xué)檢查綜合診斷僅2例診斷準(zhǔn)確。見(jiàn)表1。

表1 不同影像學(xué)檢查定位診斷的準(zhǔn)確率比較

3.不同影像學(xué)檢查定性診斷的準(zhǔn)確率比較：對(duì)于壺腹部周圍病變，EUS的定性診斷準(zhǔn)確率明顯高于其他影像學(xué)檢查，甚至高于其他影像學(xué)檢查(B超、CT、MRI及MRCP)的綜合準(zhǔn)確率(P<0.05)，尤其對(duì)炎癥(χ2=0.047，P<0.001)及腫瘤(χ2=8.274，P=0.004)的診斷準(zhǔn)確率均高于B超、CT、MRI、MRCP的綜合診斷準(zhǔn)確率。見(jiàn)表2。

表2 不同影像學(xué)檢查定性診斷的準(zhǔn)確率比較

4.治療方式：24例膽總管及主胰管結(jié)石患者中，18例行ERCP+EST，6例轉(zhuǎn)外科行膽囊切除、膽總管切開取石+T管引流術(shù)。8例膽總管末端和十二指腸乳頭炎癥狹窄患者中，2例行ERCP+EST，1例行膽腸吻合術(shù)，5例經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)后隨訪。1例自身免疫性胰腺炎行糖皮質(zhì)激素治療好轉(zhuǎn)后隨診；2例腫塊型慢性胰腺炎中，1例行ERCP+支架植入術(shù)，1例保守治療后隨診；2例急性胰腺炎后并發(fā)膽總管外壓性梗阻行保守治療好轉(zhuǎn)。48例腫瘤性病變患者中，23例行胰腺十二指腸切除術(shù)，11例行ERCP+支架植入術(shù)，其中1例十二指腸乳頭常規(guī)ERCP插管失敗后采用EUS引導(dǎo)下對(duì)接技術(shù)順利完成后續(xù)操作，3例行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)，1例行姑息性膽腸吻合術(shù)，1例行姑息性膽腸吻合+胃空腸吻合術(shù)，2例行十二指腸乳頭成行術(shù)，1例行十二指腸乳頭腫瘤內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)，6例行保守治療后隨訪。

討 論

壺腹部周圍病變?cè)谂R床上并不少見(jiàn)，其臨床表現(xiàn)較早，主要為梗阻性黃疸、食欲不振、腹痛、惡心嘔吐等消化不良癥狀及惡病質(zhì)，病情進(jìn)展迅速，因而及時(shí)明確梗阻部位及病因進(jìn)而指導(dǎo)治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。針對(duì)此處病變的傳統(tǒng)檢查方法(B超、CT、MRI、MRCP)在臨床上應(yīng)用廣泛，但術(shù)前診斷準(zhǔn)確率并不高，很重要的原因是該區(qū)域解剖復(fù)雜，組織結(jié)構(gòu)緊密相鄰，其臨床癥狀和影像學(xué)檢查表現(xiàn)有很多相似之處，導(dǎo)致定位及定性診斷困難。隨著EUS應(yīng)用的逐漸推廣，EUS在壺腹部周圍病變的診斷中，通過(guò)緊靠病變、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)掃描，能夠及時(shí)獲取壺腹部周圍病變的超聲圖像，且可在超聲引導(dǎo)下穿刺行細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查，以進(jìn)一步明確病變的性質(zhì)，日益顯示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[1-2]，正在成為臨床上診斷壺腹部周圍病變的首選方法。

在本研究中，壺腹部周圍病變占比最多的是胰頭病變(44.7%)，其次是膽總管末端病變(31.8%)。EUS的定位診斷準(zhǔn)確率為94.1%，均明顯高于其他影像學(xué)檢查單一及綜合診斷的準(zhǔn)確率，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[3-4]。然而本研究結(jié)果表明，EUS在膽總管末端和胰頭病變中的定位診斷準(zhǔn)確率較其他影像學(xué)檢查的綜合診斷準(zhǔn)確率并不具有明顯優(yōu)勢(shì)，分析原因主要是本研究中膽總管末端病變以結(jié)石為主，胰頭病變中以腫瘤為主，而B超、CT、MRI、MRCP在此類病變?cè)\斷中各具優(yōu)勢(shì)，因而綜合診斷準(zhǔn)確率并不低。但在壺腹部病變及十二指腸乳頭病變的定位診斷中EUS優(yōu)勢(shì)明顯，本研究中B超均不能明確診斷壺腹部病變，乳頭病變也僅明確診斷2例，因腸道氣體干擾及探測(cè)距離影響，壺腹部及乳頭病變的定位診斷中B超僅能提供膽總管上段擴(kuò)張的間接征象。由于壺腹部組織結(jié)構(gòu)緊密，影像重疊，成像無(wú)特異性，限制了CT、MRI、MRCP定位診斷的準(zhǔn)確率，本研究中的定位診斷準(zhǔn)確率均不到60%。而EUS不僅可在直視下檢查十二指腸乳頭，通過(guò)腸腔注入脫氣水克服胃腸氣體干擾，清晰顯示壺腹部，辨別胰管、膽總管，同時(shí)可精確測(cè)量病變大小、梗阻上端膽管、胰管直徑，評(píng)估梗阻程度，EUS主機(jī)通過(guò)頻率變換、圖形放大，同時(shí)可采用彩色多普勒技術(shù)，實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)對(duì)可疑部位進(jìn)行顯示比較及定位，明確病變與膽管、胰管的關(guān)系。我們近期在臨床中遇到1例十二指腸乳頭膨大患者，EUS顯示為無(wú)血流信號(hào)的囊性病變，通過(guò)動(dòng)態(tài)追蹤其與膽胰管的關(guān)系發(fā)現(xiàn)囊性病變與膽總管末端相通，最終診斷為Ⅲ型先天性膽總管囊腫。

在壺腹部周圍病變的定性診斷中，本研究結(jié)果顯示EUS的診斷準(zhǔn)確率為89.4%，也明顯高于其他影像學(xué)檢查單一率及綜合診斷準(zhǔn)確率。在結(jié)石性病變中，B超對(duì)膽總管中上段結(jié)石可清晰顯示，但由于腸道氣體干擾，對(duì)膽總管末端結(jié)石多顯示不佳，尤其是直徑<1.0 cm的結(jié)石，僅憑膽總管擴(kuò)張的間接征象多無(wú)法定性診斷，本研究中B超的診斷準(zhǔn)確率僅21.2%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致[3]。CT由于成像原理的原因，對(duì)不含鈣的膽固醇結(jié)石的診斷有影響，對(duì)等密度的泥沙樣微小結(jié)石易出現(xiàn)假陰性。本研究中，MRI、MRCP對(duì)結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率為79.2%，高于CT的59.1%，主要原因是MRI不受結(jié)石性質(zhì)的影響，尤其MRCP可進(jìn)行膽道成像，清晰顯示膽管、胰管結(jié)構(gòu)，影像學(xué)檢查效果與ERCP相當(dāng)。相比之下，EUS與膽總管遠(yuǎn)端僅一壁之隔，?？砂l(fā)現(xiàn)微小結(jié)石，尤其對(duì)不伴膽總管擴(kuò)張的位于十二指腸后段和壺腹段膽總管結(jié)石，EUS均能掃描到而發(fā)現(xiàn)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道EUS、MRCP對(duì)膽總管結(jié)石的檢出率分別為90.1%(73/81)、79.0%(64/81)，表明EUS對(duì)MRCP診斷為陰性的膽總管結(jié)石具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[5]。因而EUS在膽總管末端結(jié)石診斷中的優(yōu)勢(shì)明顯，本研究中的診斷準(zhǔn)確率達(dá)87.5%，明顯高于其他影像學(xué)檢查，但稍低于國(guó)內(nèi)外其他研究(93%～97%)[6-7]。復(fù)習(xí)影像學(xué)資料分析原因可能與早期病例中操作經(jīng)驗(yàn)不足，受到水囊及腸腔氣體干擾有關(guān)。

本研究中炎癥在壺腹部周圍病變中的占比較低(15.3%)，膽總管末端炎癥2例，胰腺炎5例，十二指腸乳頭炎癥6例。EUS的診斷準(zhǔn)確率為76.9%(10/13)，與國(guó)內(nèi)報(bào)道(82.5%)相近[3]，明顯高于B超(0.0%，0/13)、CT(20.0%，2/10)及MRI和MRCP(11.0%，4/11)，由于樣本量較小，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。但在臨床工作中我們不難發(fā)現(xiàn)由于壺腹部周圍組織結(jié)構(gòu)緊密相鄰，CT、MRI、MRCP雖可見(jiàn)到炎性病變導(dǎo)致的組織增大、增厚、周圍組織毛糙、不光滑等非特異性表現(xiàn)及梗阻上端膽總管擴(kuò)張的間接征象，但依舊很難辨別除胰頭以外的炎癥病變部位，本研究中非EUS影像學(xué)檢查綜合診斷的炎癥病變均為胰腺炎，而EUS可大大提高臨床診斷的敏感度和特異度[8]。膽總管末端及壺腹炎癥在EUS下多表現(xiàn)為膽管壁全層均勻性增厚，但3層結(jié)構(gòu)基本完整，邊緣光滑；乳頭壺腹的低回聲區(qū)域擴(kuò)大但未見(jiàn)明顯低回聲腫塊及浸潤(rùn)表現(xiàn)。十二指腸乳頭炎癥直視下可見(jiàn)充血、水腫，并可行活檢證實(shí)。常規(guī)EUS檢查診斷困難時(shí)還可通過(guò)EUS-FNA鑒別病變性質(zhì)。EUS檢查排除結(jié)石和腫瘤，結(jié)合患者多有膽囊、膽總管結(jié)石、膽囊切除及反復(fù)排石、膽管炎、胰腺炎發(fā)作病史[9]，最終多可獲得確診。

本研究中，腫瘤在壺腹部周圍病變中的占比最高，達(dá)56.5%(48/85)，B超的診斷準(zhǔn)確率最低，僅21.2%(18/85)，CT、MRI和MRCP的診斷準(zhǔn)確率分別提高至57.7%(45/78)、59.7%(40/67)，三者的綜合診斷準(zhǔn)確率為67.1%(57/85)，但仍明顯低于EUS的診斷準(zhǔn)確率(89.4%，76/85)。腫瘤在CT、MRI上表現(xiàn)為病灶內(nèi)部密度不均、周圍層次不清浸潤(rùn)影，增強(qiáng)掃描后不同性質(zhì)腫瘤可見(jiàn)不同程度強(qiáng)化，MRCP可提示膽管低位梗阻性改變及膽總管上段擴(kuò)張的間接征象，但對(duì)于直徑在2 cm以下，尤其是1 cm以下的腫瘤仍診斷困難。EUS可通過(guò)緊靠抵近病變，實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、多方位觀察腫瘤形態(tài)，明確部位，并掃查周圍血管、淋巴結(jié)，評(píng)估腫瘤大小、對(duì)腫瘤進(jìn)行分期。EUS操作中采用彈性成像和超聲造影有助于進(jìn)一步鑒別病變性質(zhì)。既往文獻(xiàn)報(bào)道彈性成像和超聲造影技術(shù)鑒別診斷胰腺實(shí)性腫塊良、惡性時(shí)的敏感度分別為96.0%、85.7%，特異度分別為71.0%、78.6%[10-11]。EUS診斷壺腹部周圍腫瘤，其主要優(yōu)勢(shì)還體現(xiàn)在EUS-FNA定性上。EUS-FNA損傷小，并發(fā)癥少，本研究中42例患者接受EUS-FNA，41例病變性質(zhì)得到確診，且均未發(fā)生并發(fā)癥。2012年的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，EUS-FNA診斷胰腺實(shí)性占位病變的敏感度為85%，特異度為98%[12]。另一項(xiàng)韓國(guó)研究結(jié)果表明，在評(píng)估不明原因膽管狹窄尤其是胰腺病變引起的膽管狹窄時(shí)，EUS-FNA明顯優(yōu)于ERCP引導(dǎo)的組織學(xué)檢查[13]。膽管腔內(nèi)超聲(IDUS)檢查亦有助于明確膽總管擴(kuò)張?jiān)颉１狙芯恐蠩US診斷壺腹部周圍腫瘤的準(zhǔn)確率與國(guó)內(nèi)部分文獻(xiàn)報(bào)道的86.5%～100.0%相當(dāng)[3，14-15]。本研究中早期操作的1例膽總管末端腫瘤患者因合并結(jié)石，經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致漏診，后在ERCP操作時(shí)確診，提示我們?cè)贓US臨床工作中不能滿足于一項(xiàng)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，應(yīng)規(guī)范操作，仔細(xì)多方位觀察，避免漏診。1例胰頭腫瘤患者EUS-FNA穿刺組織病理及細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，后在手術(shù)中行快速病檢診斷為胰頭癌，行胰腺十二指腸切除術(shù)治療，分析其原因，一是需要在今后的工作中進(jìn)一步提高EUS-FNA穿刺技巧和規(guī)范的標(biāo)本處理方法；二是增加病理醫(yī)師進(jìn)行快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估(ROSE)。本研究中所有患者均未進(jìn)行ROSE。2012年歐洲胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指南建議依靠有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師判斷是否獲得足夠的組織標(biāo)本也是一個(gè)選擇，但快速現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)評(píng)估組織標(biāo)本是否充分更加可靠，且與最終細(xì)胞病理學(xué)診斷一致度更高[16]。另1例因急性胰腺炎起病的胰頭腫瘤患者，急性期行EUS及CT、MRCP檢查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤，3個(gè)月后患者腹痛明顯，復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤，提示由于低回聲炎癥背景干擾病變觀察，胰腺腫瘤小繼發(fā)急性胰腺炎時(shí)過(guò)早行EUS檢查容易導(dǎo)致漏診，可適當(dāng)延后檢查時(shí)間，待病情好轉(zhuǎn)，出院前或出院后近期隨診時(shí)行EUS檢查，可減少漏診風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，相較B超、CT、MRI、MRCP，無(wú)論是定位還是定性診斷，EUS在壺腹部周圍病變的診斷中均具有明顯優(yōu)勢(shì)，在臨床診療工作中若選用其中1種影像學(xué)檢查不能明確病變部位及性質(zhì)時(shí)，應(yīng)盡早行EUS檢查，必要時(shí)可行EUS-FNA，其有助于縮短診斷時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，更有助于指導(dǎo)治療方式的選擇及評(píng)估預(yù)后。