王國(guó)俊

（丹陽(yáng)市中醫(yī)院普外科，江蘇丹陽(yáng) 212399）

腹股溝疝屬于外科臨床的常見(jiàn)疾病，該病的發(fā)病因素包括先天性因素、后天性因素兩類，其中先天性因素是因腹股溝區(qū)為站立后腹腔最低處，需承受最高壓力，且腹股溝區(qū)缺乏完整性的肌肉覆蓋，伴隨年齡增長(zhǎng)，腹壁會(huì)變得薄且弱，使得發(fā)病率提高；后天性因素是因腹腔內(nèi)部壓力上升，如患者出現(xiàn)咳嗽、便秘和前列腺肥大等，這些情況多出現(xiàn)在老年人群中[1]。發(fā)病后會(huì)對(duì)消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的功能產(chǎn)生影響，未及時(shí)治療會(huì)出現(xiàn)嵌頓，進(jìn)而引起腸梗阻、腸壞死或者腸穿孔等嚴(yán)重情況[2]。臨床常采用手術(shù)方式進(jìn)行修補(bǔ)，其中腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)屬于普外科一類常見(jiàn)術(shù)式。以往采取開(kāi)放疝修補(bǔ)手術(shù)，雖療效較好，但會(huì)給機(jī)體帶來(lái)較大創(chuàng)傷，術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，易出現(xiàn)較多并發(fā)癥，安全性不佳[3]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)日漸進(jìn)步，腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)開(kāi)始被逐漸普及到腹股溝疝治療中，與開(kāi)放術(shù)式相比，有著損傷少、恢復(fù)速度快、安全性高和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究對(duì)72例腹股溝疝患者開(kāi)展研究，分析腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)該類患者的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至12月丹陽(yáng)市中醫(yī)院收治的72例腹股溝疝患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各36例。對(duì)照組患者中男性31例，女性5例；年齡33～83歲，平均年齡（66.78±9.55）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20.1～26.8 kg/m2，平 均BMI（23.45±2.02）kg/m2；疝位置：?jiǎn)蝹?cè)30例，雙側(cè)6例；疝類型：直疝9例，斜疝26例，股疝1例。觀察組患者中男性31例，女性5例；年齡31～84歲，平均年齡（66.91±9.67）歲；BMI 20.2～ 26.5 kg/m2，平均BMI（23.40±2.14）kg/m2；疝位置：?jiǎn)蝹?cè)29例，雙側(cè)7例；疝類型：直疝9例，斜疝26例，股疝1例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)丹陽(yáng)市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)（第9版）》[5]中有關(guān)腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②存在腹股溝位置腫塊、局部疼痛和慢性便秘等癥狀，同時(shí)結(jié)合B超、CT及MRI等檢查確診；③年齡≥18歲；④符合腹股溝疝有關(guān)指征；⑤腹部未開(kāi)展過(guò)手術(shù)；⑥美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為1～2級(jí)[6]；⑦臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者；②術(shù)前伴急性或者慢性感染者；③術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能等檢查顯示存在異常者；④伴自身免疫病、腫瘤或者精神病者；⑤處在妊娠或者哺乳階段者；⑥存在病理性骨折者；⑦伴肝、腎、腦、肺疾病或者重度高血壓者。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者入院后均完善有關(guān)檢查，確診后由同一組手術(shù)醫(yī)師開(kāi)展手術(shù)治療并采取相同的術(shù)前準(zhǔn)備和氣管插管全身麻醉方式，術(shù)前未留置導(dǎo)尿管或者預(yù)防性采取抗生素治療?；颊呓Y(jié)束手術(shù)后6 h進(jìn)食，術(shù)后24 h恢復(fù)至正常的飲食狀態(tài)。對(duì)照組患者予以開(kāi)放疝修補(bǔ)術(shù)，操作方法如下（以男性患者為例）：操作者在患者腹股溝韌帶中點(diǎn)以上1 cm到相同一側(cè)的恥骨結(jié)節(jié)作5 cm左右長(zhǎng)度的斜切口，將皮膚皮下組織與腹外斜肌筋膜逐層切開(kāi)，充分暴露出第一間隙，即為腹外斜肌的腱膜下間隙，對(duì)疝囊和精索開(kāi)展充分游離處理。對(duì)疝囊較小的患者，只進(jìn)行高位疝囊游離；對(duì)疝囊較大的患者，需對(duì)疝囊的橫端和近端進(jìn)行結(jié)扎處理，將疝囊經(jīng)過(guò)內(nèi)環(huán)口納入到腹腔中，采取錐形網(wǎng)塞以填充內(nèi)環(huán)口，采取聚丙烯補(bǔ)片（日照天一生物醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：304型）覆蓋住內(nèi)環(huán)口并加以固定，對(duì)腹股溝管后壁進(jìn)行加固同時(shí)重新建立起外環(huán)口，對(duì)各層組織進(jìn)行逐層縫合處理。觀察組患者予以腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，操作方法如下（以男性患者為例）：操作者在患者臍部下緣作1 cm的弧形切口，建立起CO2氣腹至14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），放入1 cm的Trocar（廈門施愛(ài)德醫(yī)療器材有限公司，型號(hào)：KPCM-100-1型）。于患側(cè)腹直肌的外側(cè)臍部水平以下及對(duì)側(cè)腹直肌的外側(cè)臍下水平以下，放入5 mm套管，將其作為操作孔；對(duì)于雙側(cè)疝患者，雙側(cè)Trocar支架需放于疝氣對(duì)稱位置。結(jié)合腹腔鏡對(duì)患者病情進(jìn)行查看，包括疝類型和位置等。對(duì)于隱匿性疝，需要在臨近疝缺損邊緣位置由臍部?jī)?nèi)側(cè)韌帶切開(kāi)至髂前上棘腹膜，于腹膜前間隙中對(duì)腹膜下緣的覆膜瓣進(jìn)行游離處理；對(duì)于較小且未下降到陰囊中的疝囊，進(jìn)行直接剝離和回納處理，不需要開(kāi)展疝囊結(jié)扎；對(duì)于下降到陰囊中的較大疝囊，橫斷疝囊同時(shí)于近端位置縫扎。對(duì)危險(xiǎn)三角進(jìn)行定位，以達(dá)到精索腹壁化。整個(gè)操作期間應(yīng)注意做好輸精管與精索或子宮圓韌帶的保護(hù)工作。放入聚丙烯補(bǔ)片（意大利赫美有限公司，型號(hào)：H81015型），男性能放入補(bǔ)片至精索上完成精索腹壁化，女性能避開(kāi)子宮圓韌帶進(jìn)行補(bǔ)片縫合，固定之后采取3.0可吸收線（南通華利康醫(yī)療器材有限公司，型號(hào)：H-563型）或倒刺線（美國(guó)柯惠醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：VLOCL0604型）進(jìn)行腹膜切緣縫合，后將腹膜關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者總有效率。分別在結(jié)束手術(shù)后評(píng)估療效[7]，顯效：腹股溝疝有關(guān)癥狀消失，未產(chǎn)生有關(guān)并發(fā)癥；好轉(zhuǎn)：腹股溝癥狀顯著緩解，未產(chǎn)生有關(guān)并發(fā)癥；無(wú)效：腹股溝疝有關(guān)癥狀無(wú)緩解，同時(shí)出現(xiàn)有關(guān)并發(fā)癥。總有效率=（顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間。③比較兩組患者疼痛程度。分別在術(shù)前和術(shù)后6 h、12 h、1 d、3 d及7 d采取視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）對(duì)兩組疼痛度開(kāi)展評(píng)估，總分為0～10分，得分越高則疼痛越強(qiáng)烈[8]。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)兩組患者男性陰囊血腫、補(bǔ)片感染、尿潴留、感覺(jué)異常、皮瓣感染或壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，其兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總有效率比較 觀察組患者總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者總有效率比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后下床時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（x）

2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)手術(shù)前后的VAS評(píng)分比較 術(shù)前兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 h、12 h、1 d、3 d及7 d，觀察組患者VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分比較（分，x）

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者陰囊血腫、補(bǔ)片感染、尿潴留、感覺(jué)異常、皮瓣感染或壞死等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

腹股溝疝會(huì)引起腹部腫脹和疼痛感，嚴(yán)重影響患者的日常工作及生活，未及時(shí)治療可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)前多選擇手術(shù)治療，既往張力性疝修補(bǔ)手術(shù)易損傷腹股溝組織，使術(shù)中疼痛感加重，同時(shí)易復(fù)發(fā)，無(wú)張力疝修補(bǔ)因張力和疼痛度較低已被廣泛用于腹股溝疝的治療中[9]。開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)的張力較小，能維持腹股溝位置的正常結(jié)構(gòu)，彌補(bǔ)以往有張力疝修補(bǔ)的不足[10]。伴隨腔鏡技術(shù)日漸完善，腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)憑借創(chuàng)傷低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)得到醫(yī)患雙方高度認(rèn)可[11]。手術(shù)方式選取與患者術(shù)后恢復(fù)及舒適度有著緊密聯(lián)系，選取合理的術(shù)式進(jìn)行治療有較高的臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者總有效率高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后下床時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，說(shuō)明腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)腹股溝疝療效更佳，能縮短患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，減少其術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。原因可能是腹腔鏡下開(kāi)展無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)能獲取清晰的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中操作空間較大，易對(duì)疝內(nèi)容物和腹腔中其他情況進(jìn)行觀察；術(shù)中切口較小，不需要增加額外切口或者戳孔就能進(jìn)行兩側(cè)的疝修補(bǔ)手術(shù)，不更改腹股溝區(qū)域原本的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)組織損傷較輕并更易開(kāi)展手術(shù)操作，使患者獲得理想療效[12]。

并發(fā)癥是評(píng)價(jià)手術(shù)安全性的一項(xiàng)重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者男性陰囊血腫、補(bǔ)片感染、尿潴留、感覺(jué)異常、皮瓣感染及壞死等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，這與祖連平[13]研究結(jié)果相符，說(shuō)明腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)能減少各類并發(fā)癥發(fā)生，有著更高的安全性。原因可能是：首先，腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)無(wú)需作較大切口，術(shù)后切口易恢復(fù)，不易使腹腔組織被污染，因此，皮瓣感染、壞死的概率較低；其次，術(shù)中視野較為清晰，有著較大的手術(shù)空間，便于術(shù)者操作，精索或子宮圓韌帶損傷風(fēng)險(xiǎn)較低。此外，在腹腔鏡清楚的視野下能對(duì)小血管進(jìn)行充分止血，避免術(shù)后血腫生成，減少并發(fā)癥出現(xiàn)[14-15]。本研究中，觀察組患者術(shù)后6 h、12 h、1 d及3 d的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，說(shuō)明腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)能減輕患者術(shù)后的疼痛感?？紤]原因是腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)損傷和牽拉組織較少，且切口較小，能減輕切口位置的疼痛感[16-17]。術(shù)中操作者需具備熟練腹腔鏡操作技術(shù)，詳細(xì)觀察和處理重要的解剖部位；采取的補(bǔ)片不應(yīng)過(guò)小，當(dāng)前階段的補(bǔ)片大小需≥8 cm×12 cm；補(bǔ)片需要固定完好，以防康復(fù)期間發(fā)生脫落；分離腹膜時(shí)盡可能避免采取電刀，以防導(dǎo)致組織不必要的受損；縫合腹膜期間需采取連續(xù)縫合方法，同時(shí)與其他的組織器官隔離，以防術(shù)后粘連。

綜上所述，腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)腹股溝疝療效確切，能縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，減少術(shù)中出血，減輕患者術(shù)后疼痛感，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)，安全性較高，值得應(yīng)用。