閆研

肝臟是人體代謝的重要場所,是合成凝血因子的關(guān)鍵。它在體內(nèi)的止血和凝血過程中起著非常重要的作用。體內(nèi)14 種凝血因子中,除Ca2+和組織因子外,12 種由肝臟合成。同時,肝臟可產(chǎn)生纖溶因子和纖溶抑制劑,可見肝臟對維持凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的動態(tài)平衡非常關(guān)鍵。根據(jù)相關(guān)試驗證明,90%的肝病患者出現(xiàn)一項或多項凝血功能異常,20%有出血癥狀［1］。四項凝血指標(PT、APTT、TT、FIB)、D-D 和FDP 的檢測已成為臨床凝血時間的常規(guī)檢測標準［2］。本文檢測和分析40 例肝病患者的凝血四項指標和D-D、FDP,了解肝病患者的凝血指標和纖維蛋白溶解的關(guān)系?，F(xiàn)將詳細結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2020 年6 月大化集團有限責任公司醫(yī)院收治的40 例各類肝病患者為觀察組,再選取同期本院體檢健康者40 例為對照組。觀察組中男28 例,女12 例；年齡25～72 歲,平均年齡(57.2±10.8)歲；病程2～12年,平均病程(6.3±2.7)年；其中慢性肝炎患者16例,肝硬化患者12例,肝硬化失代償或肝功能衰竭患者12 例。對照組中男25 例,女15 例；年齡26～70 歲,平均年齡(55.8±10.1)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷、納入及排除標準

1.2.1 診斷標準 符號2016年全國病毒性肝炎會議中修訂的關(guān)于肝病的診斷標準［3］。

1.2.2 納入標準 ①滿足以上診斷標準；②患者均了解研究項目內(nèi)容,并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 ①患有嚴重腎功能不全；②其他自身免疫性疾?。虎刍加袊乐馗腥拘约膊』蚰[瘤；④長期使用抗凝藥物。

1.3 方法 兩組均通過靜脈采血于枸櫞酸抗凝劑真空管中,輕輕混合,抗凝劑與血液的比例為1∶9,離心力1500 g,離心10 min,每日質(zhì)控后檢測,采用FranceSTA-R(E-VOLUTION)自動加熱分析儀,所有檢測試劑均為原裝配套,整個檢測過程在1 h內(nèi)完成,所有操作嚴格按照儀器說明書和試劑說明書進行。

1.4 觀察指標及判定標準 記錄并比較兩組PT、APTT、FIB、TT、D-D 和FDP 水平及陽性率,各指標陽性判定標準：PT>14 s 記為陽性；APTT>43 s 記為陽性；TT>21 s 記為陽性；FIB<2 g/L 或>4 g/L 記為陽性；D-D>2 μg/ml 記為陽性；FDP>5 μg/ml 記為陽性。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PT、APTT、FIB、TT、D-D 和FDP 水平比較 觀察組PT、APTT、TT長于對照組,FIB低于對照組,D-D 和FDP 高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組PT、APTT、FIB、TT、D-D 和FDP 水平比較()

表1 兩組PT、APTT、FIB、TT、D-D 和FDP 水平比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩 組PT、APTT、FIB、TT、D-D 和FDP 陽性率比較觀察組患者的PT、APTT、FIB、TT、D-D和FDP 陽性率均明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PT、APTT、FIB、TT、D-D 和FDP 陽性率比較［n(%)］

3 討論

肝臟是合成多種凝血因子和蛋白質(zhì)的重要場所,當肝臟發(fā)生變化時,患者的凝血系統(tǒng)會引起慢性肝病的改變,這直接影響到肝病的進展和肝功能的恢復。在過去會經(jīng)常考慮這些患者有一種自我抗凝的形態(tài),然而,現(xiàn)有的研究證實,抗凝血劑和促凝血途徑將會在這類患者中改變,導致脆弱的凝血系統(tǒng)重新平衡,有時會導致血栓生成［4］。在慢性肝病患者中,凝血系統(tǒng)的變化可以導致雙向的血液變化［5］。出血主要包括食管靜脈曲張破裂出血和異位靜脈曲張破裂出血；靜脈曲張出血主要與肝硬化門脈高壓有關(guān),主要受力的影響,而不是異常的凝血途徑,就像血管破裂一樣。黏膜下靜脈出血主要與繼發(fā)性纖溶亢進有關(guān)。凝血主要包括門靜脈血栓形成、外周靜脈血栓形成和肝內(nèi)血栓形成。其中,門靜脈血栓形成的危險因素包括內(nèi)臟系統(tǒng)的緩慢血流、高凝態(tài)、腫瘤和血管內(nèi)皮細胞損傷,治療方法主要是藥物或手術(shù)。目前,預防和治療的重點是篩選和監(jiān)測高風險群體。外周靜脈血栓形成的主要危險因素是長期臥床、肢體固定、頻繁住院等,抗凝治療效果有限。肝內(nèi)血栓形成主要包括微生物形成或可見的小血栓形成,它與肝內(nèi)缺血性損傷和星狀細胞的活化有關(guān),凝血系統(tǒng)的主要變化是蛋白質(zhì)C 和抗凝血酶合成的減少,以及內(nèi)皮衍生的血管性血友病因子(von willebrand)Ⅷ的增加。此外,纖溶系統(tǒng)可以調(diào)節(jié)血栓的重塑和分解。慢性肝病也影響促纖溶和抗纖溶,導致血栓形成或加速纖溶,導致彌漫性黏膜出血或傷口出血。肝病誘發(fā)的凝血功能低下的關(guān)鍵因素是無法生成凝血因子,另一些因素是：①肝細胞受損影響維生素K 濃度,導致凝血因子因維生素K 的缺乏無法起作用；②肝臟無法生成肝酶,導致FDP 濃度上升［6］；③凝血酶和纖溶因子的濃度偏低［7］。所以當PT、APTT、TT上升,FIB下降時,可提示肝功能喪失或肝功能衰竭更為明顯。此次研究證實了PT 是反映外源凝血因素的常見指標；APTT 是反映內(nèi)源性凝血因子的常見指標；TT 表示生產(chǎn)纖維蛋白的完成過程,當FIB 下降時,TT明顯上升［8］。低纖維蛋白血癥是導致肝炎的主要原因。當FIB濃度<2.2 g/L時,可以體現(xiàn)嚴重的肝病或凝血異常［9］。此次試驗證實各種肝病患者的凝血指標都有變化,均與健康對照組有顯著差異,可以證實肝病患者凝血各指標(PT、APTT、TT)與健康人群比較會平均增加10～20 s,FIB濃度也減少,證明了病毒會侵襲肝細胞。因為肝硬化通常從慢性肝炎演變需要很長一段時間,當患者的病情趨于穩(wěn)定時,兩者之間的邊界不是很清楚。只有當肝損傷進一步加劇時,肝硬化是失代償?shù)幕蚋闻K衰竭,凝血指標明顯改變,PT>32 s,APTT>54 s,FIB<1.5 g/L 時,患者才有不同程度的出血。D-D 是交聯(lián)凝血因子活化后形成的交聯(lián)纖維蛋白凝塊產(chǎn)生的降解產(chǎn)物,是二次纖維的特異性標志物［10］。血栓疾病、妊娠、嚴重膿毒癥、肝病、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和實體瘤增加了D-D 的濃度［11］。FDP 反映了纖維蛋白溶解系統(tǒng)活動的總體水平。D-D 的特殊性好但準確性差,而FDP 的準確性好但特殊性差,將它們聯(lián)合檢測,就能準確的診斷DIC。A2 型纖溶酶抑制物(A2-PI)主要由肝臟合成,在肝病患者中呈降低趨勢,影響纖溶酶功能［12］,纖溶增加會導致FIB 濃度減少,而D-D、FDP 濃度明顯增加,會使患者有出血傾向。

綜上所述,凝血四項、D-D、FDP 聯(lián)合檢測可評價肝病患者的凝血狀態(tài),根據(jù)FIB、D-D、FDP 判斷是否繼發(fā)性纖溶亢進,為診斷、鑒別診斷、治療提供重要證據(jù),并幫助臨床對肝病的動態(tài)觀察及預后進行分析。