探究城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管現(xiàn)狀與機制創(chuàng)新

王玉峰 昌圖縣醫(yī)療保障事務服務中心

隨著國家經濟社會發(fā)展水平不斷提高，尤其是改革開放以來，我國經濟社會發(fā)展速度不斷增快，國家的社會保障事業(yè)也在不斷完善。醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)作為國家基礎保障事業(yè)的重要構成要素，需要結合新形勢下的發(fā)展要求，對醫(yī)療保障事業(yè)進行統(tǒng)籌的規(guī)劃，配套完善相關的政策，這樣才能更好地推動醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)能夠有序地實施，并推動各類政策有效落實。醫(yī)療保險基金是社會保障事業(yè)中最為重要的保障基金之一，它和群眾的日常生活具有緊密的關聯(lián)。當前，國家醫(yī)療保險制度改革日益深入，公眾的參保意識不斷增強，參保人數(shù)不斷增多，對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管要求也越來越高，如何更好地加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管，切實實現(xiàn)基金保值增值，成為相關人員探究的重點。當前，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管活動知識的過程中，依然還存在不少的問題。比如，相關的醫(yī)保基金監(jiān)管法律意識比較淡薄，監(jiān)管機制不夠完善，政府沒有充分發(fā)揮應有的職能，監(jiān)管力度需要加強，醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息化建設力度不足等等。全面探究新形勢下醫(yī)療保險城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管的現(xiàn)狀及具體的機制創(chuàng)新路徑，具有重要的社會意義和現(xiàn)實價值。

一、新形勢下全面加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管與機制創(chuàng)新的重要意義

全面做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管工作，結合新形勢下國家經濟社會發(fā)展的要求，聚焦醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)的整體發(fā)展目標，圍繞城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理工作進行統(tǒng)籌優(yōu)化設計，這樣可以更好地發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的價值，為經濟社會發(fā)展以及社會穩(wěn)定奠定良好的基礎。具體意義體現(xiàn)在以下幾個方面：

（一）有助于切實提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金管理成效

通過全面加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理，制定切實有效的監(jiān)督管理機制，不斷結合新形勢下的發(fā)展要求，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管的體系，加強機制創(chuàng)新，這樣可以更好地理順城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管工作存在的問題、取得的經驗，并結合新形勢下的發(fā)展要求建立更為完善的監(jiān)管機制，以此提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金規(guī)范化管理水平。

（二）有助于更好地推動經濟社會穩(wěn)定有序發(fā)展

當前，國家經濟社會發(fā)展進程有序推進。改革開放以來，我國經濟社會發(fā)展速度不斷增快，國家對經濟社會高質量發(fā)展等方面的要求越來越高。針對醫(yī)療保障事業(yè)方面，圍繞城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理工作通過強化監(jiān)督管控，制定更為完善的監(jiān)管機制，層層進行監(jiān)管落實，推動基本醫(yī)療保險及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管機制不斷創(chuàng)新，這樣可以更好地完善相關的監(jiān)控體系，切實發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的價值，在實現(xiàn)基金保值增值的基礎上，進一步提高政府的公信力，提高公眾的參保意識，形成良性循環(huán)，促進社會穩(wěn)定。

（三）有助于進一步完善國家醫(yī)療保障體系

通過全面加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管體系，結合新形勢下的發(fā)展要求明確監(jiān)管標準，優(yōu)化監(jiān)管機制，強化綜合管控，這樣可以更好地結合新形勢下的發(fā)展要求，圍繞國家醫(yī)療保險體制改革等方面，進一步厘清發(fā)展責任，解決發(fā)展過程中存在的沖突和矛盾，進一步正視現(xiàn)實，引導政府部門充分發(fā)揮其應有的功能，在基金支付方式、監(jiān)督管理模式等各個方面進一步優(yōu)化體系，切實推動經濟社會有效發(fā)展，為醫(yī)保基金以及社會保險政策的制定及制度的執(zhí)行提供強有力的基礎支持。

此外，新形勢下公眾對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金越來越關注，全面加強基金監(jiān)管，這樣可以打造開放的發(fā)展格局，引導公眾積極參與到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管行動中來，進一步打通公開的信息關聯(lián)體系，降低廉政風險，營造風清氣正的發(fā)展環(huán)境，推動國家經濟社會實現(xiàn)高質量發(fā)展。

二、在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管工作實施過程中存在的問題

當前，圍繞城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管等方面，雖然相關部門也進行了很多的探索研究，但是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作依然還面臨不少的問題，具體體現(xiàn)在以下幾個層面：

（一）相關的法律體系不夠完善

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理工作需要有完善的法律法規(guī)體系作為依據(jù)來指導該項工作的有序推進，進一步提高相關人員的從業(yè)意識，這樣才能更好地推動城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管活動有序開展。但是，目前在相關的醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理、法律政策建設方面相關部門沒有統(tǒng)籌推進，目前國家針對醫(yī)保監(jiān)管等方面的單行條例也沒有及時出臺，針對如何更好地發(fā)揮法律法規(guī)的約束和引導作用，進一步引導地區(qū)結合實際不斷規(guī)范醫(yī)保管理規(guī)定等方面相關的工作做得還不夠。在具體執(zhí)行的過程中，一些地方政府政績觀存在偏差，一些醫(yī)院和醫(yī)師甚至為了獲得更大的經濟效益，在醫(yī)保基金運行、支付管理等方面違規(guī)操作。

（二）醫(yī)療保險基金監(jiān)管工作相關的監(jiān)督力度不足

全面加強醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理，需要政府發(fā)揮其應有的功能，強化行政監(jiān)督管理，明確各個部門具體的權責，這樣才能更好地保證醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理活動能夠順暢有序開展。目前，國家在醫(yī)療保險基金監(jiān)管、基金支付模式、監(jiān)督管理等相關的配套規(guī)定方面沒有及時跟進，進而導致一些參保人員鉆政策的漏洞。一些醫(yī)療保險基金運行管理部門沒有充分加強信息溝通，在信息交流等方面存在不對稱的情況，沒有形成完善統(tǒng)一規(guī)范的監(jiān)管機制。政府在醫(yī)?；鸨O(jiān)督主體責任意識發(fā)揮等方面也沒有強化綜合監(jiān)管，沒有結合實際引導各個部門結合具體的情況，形成強有力的推進合力，監(jiān)管力度需要加強。

（三）信息化監(jiān)管體系有待進一步完善

全面實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理機制需要結合新形勢下的發(fā)展要求，完善信息化監(jiān)管平臺，借助大數(shù)據(jù)技術強化信息的共享和有效對接應用，這樣才能降低重復的勞動，進一步提高監(jiān)管成效。在醫(yī)保系統(tǒng)運行管理活動開展的過程中雖然地方政府建立了一些醫(yī)保監(jiān)管智能化系統(tǒng)，但是從國家層面沒有形成統(tǒng)一規(guī)范的監(jiān)管機制，各個地區(qū)往往是結合自身的實際圍繞醫(yī)保信息化建設獨立開展，沒有結合各個部門的具體情況考慮國家整體的系統(tǒng)設計，來加強平臺接口標準的有效統(tǒng)一，在醫(yī)保信息化系統(tǒng)的兼容等方面沒有進一步強化技術創(chuàng)新，在信息化管理體系建設方面相關的工作開展不到位，資金投入力度不足，信息技術人員的素養(yǎng)需要進一步提升。

另外城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理需要結合實際，完善信息公開體系，引入社會監(jiān)督，這樣才能更好地降低風險，提高群眾的滿意度，推動經濟社會穩(wěn)定有序發(fā)展。但是，目前在相關的監(jiān)管評價和反饋體系建設方面，各個地區(qū)沒有結合實際進一步加強綜合研究，相關政府也沒有圍繞醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理方面的評價和反饋機制建設方面進行深入的探索，導致城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理工作流于形式，針對發(fā)現(xiàn)的問題也沒有及時整改。

三、提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管成效，創(chuàng)新監(jiān)管機制的建議分析

為了進一步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理成效，切實推動機制創(chuàng)新，有效促進社會經濟社會有序發(fā)展和民生改善，建議從以下幾個方面來進行針對性探究：

（一）加強國家醫(yī)?；鸨O(jiān)管法規(guī)的配套建設并監(jiān)督實施

只有建立完善的法律法規(guī)體系，這樣才能更好地推動城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理活動規(guī)范有序的開展。為此，國家應當從立法的層面強化頂層設計，圍繞醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理方面的政策法規(guī)實施情況進行深度調研，調研了解地區(qū)的實際情況，圍繞如何進一步加強醫(yī)療保險整體法規(guī)體系建設、加快醫(yī)療保險法規(guī)建設進程等方面廣泛征求意見，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和醫(yī)療服務行為等方面提出明確的規(guī)范，要在法律規(guī)定的過程中廣泛征求民意，預測國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的整體發(fā)展形勢，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險機制進行進一步細化完善，形成科學的規(guī)范的法律規(guī)范體系，從而引導基層部門結合實際有序執(zhí)行。另外，國家政府還應當結合實際引導地區(qū)政府結合自身的實際情況，圍繞如何推動醫(yī)療城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理活動有序開展，進一步加強綜合調研和全面探索，完善相關的地方法規(guī)，突出政策研究的特色性，從而切實提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金特色化監(jiān)管成效。在國家城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理工作實施的過程中，圍繞制度建設方面，應當堅持與時俱進的發(fā)展原則，加強各類保險基金監(jiān)督管理體系的有效融合，進一步理順相關的權責分工，強化制度內容的有效整合。實施統(tǒng)一化的監(jiān)督管理機制，推出更加具有特色化的監(jiān)管模式，引導各個地方政府結合實際，圍繞醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理等各個方面的工作開展明確具體的監(jiān)管流程、監(jiān)管內容、保障措施等，從而切實推動醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理法律法規(guī)能夠有效地落實到基層。

（二）發(fā)揮政府宏觀指導職能，強化綜合監(jiān)管

在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理活動實施的過程中，政府應當發(fā)揮其應有的宏觀指導職能。政府應當作為監(jiān)管主體，進一步加強各方力量的綜合調度，完善相關的行政管理機制，圍繞醫(yī)?；饍炔勘O(jiān)督管理體制創(chuàng)新等各個方面進行深入探索研究，不斷學習國外在醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理方面的經驗，考慮國家的具體國情以及地方的實際情況設置獨立的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機構，完善醫(yī)?；疬\行統(tǒng)一監(jiān)管體系，明確各個部門在實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作中的具體權責分配和流程，針對可能發(fā)現(xiàn)的問題進行及時的稽查和再次審核。另外，政府還應當對兩定機構的日常監(jiān)管情況，尤其是醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為、醫(yī)?；鸬氖褂们闆r進行動態(tài)審核監(jiān)督，針對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行防控。政府在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理活動實施的過程中，要建立常態(tài)化、動態(tài)化的監(jiān)控機制，要圍繞基金可能存在的風險等各個方面進行逐一排查，完善風險防控體系，針對醫(yī)?；鸬呐渲谩⑹褂靡约傲飨虻雀鞣矫娴那闆r及時跟進和動態(tài)跟蹤，要定期開展綜合監(jiān)管和審計監(jiān)督，圍繞地方政府醫(yī)療保險事業(yè)改革等各個方面的工作，進一步加強綜合審計，引導地方政府樹立正確的政績觀，圍繞醫(yī)療保險基金保值增值以及監(jiān)督管理等各個方面，形成更多的特色化做法，全面推動城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金在實現(xiàn)保值增值的基礎上，更好地擴大輻射面和受益面，提高經濟社會綜合發(fā)展水平。

（三）加強信息化路徑創(chuàng)新探索

在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理活動實施的過程中，要全面加強信息化體系建設，充分借助現(xiàn)代智能化技術，圍繞醫(yī)?；鹬悄芑芾淼雀鱾€方面，進一步加快國家醫(yī)保系統(tǒng)信息化管控。要通過完善精細化監(jiān)管機制，對地方政府相關的醫(yī)?；疬\行監(jiān)管系統(tǒng)進行調研，從國家的層面做好對接口對接管理，通過智能化工具統(tǒng)一相關的建設標準，完善相關的信息化監(jiān)控平臺，加大資金投入，從而切實保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金能夠實現(xiàn)動態(tài)化、信息化管控。

（四）加強專職隊伍建設

在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理活動實施的過程中，無論是完善相關的機制，還是加強機制創(chuàng)新，都應當結合實際全面加強專業(yè)隊伍建設。只有廣泛調動相關的社會保險人員的積極性，引導他們圍繞基金監(jiān)督管理如何更好地提高規(guī)范性、智能化管理水平，并推動城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金保值增值和相關的科學決策工作的有序開展積極作為，引導他們開展系統(tǒng)的研究，做好基礎調研，提供更多的服務指導。要加強和地方高校之間的合作，圍繞國家城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金管理以及醫(yī)療保障事業(yè)改革等方面的工作，進一步加強專職隊伍的培育，從高校階段重視相關人才的培養(yǎng)和學科建設，引導地方政府結合實際，全面加強專職隊伍的培養(yǎng)，為國家醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理活動的開展提供強有力的人力支持。

另外，還應當圍繞城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理等各個方面的工作，進一步加強各類保險體系的進一步理順，對各類基金進行綜合管控，強化基金的統(tǒng)籌管理，實施流動化信息共享，圍繞國家整體的醫(yī)療保障體制改革等工作的開展，進一步圍繞醫(yī)療保險基金保值增值等方面探索更加多元化的路徑，不斷學習國外相關組政府在相關模型建立等方面的經驗，進一步完善風險防控體系，推動多元化醫(yī)療保險體系的不斷完善。在國家基本醫(yī)療保險制度的建立等方面還應當突出激勵性，引導地方政府結合實際，在做好制度銜接的基礎上強化綜合監(jiān)管，進一步結合實際圍繞基金保值增值等方面進行持續(xù)創(chuàng)新，以此全面提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌管理成效，形成中國特色的監(jiān)管機制和監(jiān)管模式。

總之，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險監(jiān)管工作的開展，需要結合實際，完善相關的監(jiān)管體系，需要政府發(fā)揮其應有的職能，進一步圍繞國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革實施的新形勢，把握醫(yī)療保險基金運行管理的基本要求，注重端口的統(tǒng)一管理，強化信息化、智能化管理，結合中國特色實際，在廣泛借鑒國外經驗的基礎上，圍繞醫(yī)保一體化改革、醫(yī)療服務改善以及基金保值增值、風險管控等各個方面，形成特色化的管理舉措，這樣才能更好地推動國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)能夠健康、可持續(xù)、高質量發(fā)展。