協(xié)助死亡：何時(shí)合法化，而非是否合法化

文/Richard Hurley Tessa Richards Fiona Godlee 翻譯/程熠譯 校/于世英

我們的目標(biāo)必須是所有患者都能得到與其偏好相一致的最佳臨終關(guān)懷。

全球約有2億成年人很快將合法享有在特定情況下獲得醫(yī)療協(xié)助死亡的權(quán)利。西班牙、新西蘭、澳大利亞的塔斯馬尼亞州和西澳大利亞州將加入加拿大、瑞士、比利時(shí)、盧森堡、荷蘭、哥倫比亞、11個(gè)美國(guó)司法轄區(qū)、澳大利亞的維多利亞州和南澳大利亞州的行列，允許居民選擇協(xié)助死亡。澤西島、愛爾蘭、法國(guó)、奧地利、德國(guó)和葡萄牙的立法機(jī)構(gòu)或法院也正在認(rèn)真討論“醫(yī)生協(xié)助死亡”這一主題。

預(yù)計(jì)今年蘇格蘭議會(huì)將提出一部協(xié)助死亡的法律，而英國(guó)議會(huì)正在考慮一項(xiàng)允許英格蘭和威爾士的醫(yī)生為生命終末期患者處方致死劑量藥物供其自行服用的議案。必須有2名醫(yī)生獨(dú)立評(píng)估準(zhǔn)備接受協(xié)助死亡的成年患者，并同意其符合以下條件：預(yù)期壽命小于6個(gè)月，心智健全，并已被告知可供患者選擇的所有醫(yī)療手段。隨后需要得到高等法院的批準(zhǔn)。患者將有2周的冷靜期（如果患者即將死亡，冷靜期時(shí)間將會(huì)縮短）。對(duì)協(xié)助死亡持反對(duì)意見的醫(yī)療專業(yè)人員將不必參與這一過程。在將法案提交給蘇格蘭議會(huì)議員前，將有一段時(shí)間征詢公眾意見，以最終確定細(xì)節(jié)。

最近備受矚目的法庭案件使得罹患晚期或退行性疾病的患者來到聚光燈下，他們聲稱正遭受著無法忍受的痛苦和絕望，希望獲得可控且有尊嚴(yán)的死亡。2014年，英國(guó)最高法院要求議會(huì)考慮禁止協(xié)助死亡是否符合《歐洲人權(quán)公約》。目前議會(huì)尚未對(duì)此工作投入專門時(shí)間。

目前，每年約有50名英國(guó)公民在瑞士尋求協(xié)助死亡，花費(fèi)約12000英鎊（等于14000歐元或16000美元）。盡管缺乏可靠的數(shù)據(jù)，但14%的自殺者的死亡記錄將癌癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病或心臟病認(rèn)定為造成死亡的原因之一。有些患者要求親人或醫(yī)生提供幫助。在極少數(shù)情況下，那些同意接受風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查的人也同意向法庭起訴要求協(xié)助死亡。

英國(guó)公眾一直對(duì)終末期患者接受協(xié)助死亡表示同情。幾項(xiàng)具有代表性的民意調(diào)查顯示，2021年的支持率為73%，2019年為84%，2015年為82%。2019年的民意調(diào)查顯示，宗教人士和長(zhǎng)期疾病或殘疾患者對(duì)協(xié)助死亡的支持率同樣很高。

然而，議員們的行動(dòng)并沒有反映出選民的支持態(tài)度：2015年的一項(xiàng)協(xié)助死亡議案以330比118被否決。最近的一項(xiàng)調(diào)查顯示，只有35%的議員表示支持此類法案。

需要仔細(xì)收集和審查有關(guān)患者和家屬經(jīng)歷的數(shù)據(jù)，以確保有足夠的保障措施，并提高我們對(duì)如何最好地幫助那些選擇協(xié)助死亡人的認(rèn)識(shí)。

以中立立場(chǎng)參與

醫(yī)生群體對(duì)協(xié)助死亡的看法存在分歧，大多數(shù)醫(yī)生組織在這個(gè)問題上不采取任何立場(chǎng)；包括英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（BMA）在內(nèi)的一些團(tuán)體反對(duì)合法化。他們的立場(chǎng)很重要：立法者和法官會(huì)定期尋求并聽取他們的觀點(diǎn)。The BMJ呼吁醫(yī)務(wù)人員代表們采取中立立場(chǎng)，既不支持也不反對(duì)。理由是醫(yī)生不應(yīng)該阻礙應(yīng)由社會(huì)和議會(huì)作出的決定。

以中立立場(chǎng)參與遠(yuǎn)不是放棄責(zé)任。采取中立立場(chǎng)是對(duì)專業(yè)人士意見多樣性的尊重。我們相信，采取中立立場(chǎng)還能促進(jìn)醫(yī)生組織充分參與到關(guān)于死亡以及善終意義的社會(huì)對(duì)話中。這種對(duì)話是當(dāng)前亟須開展的。

中立組織可以密切參與法律和指導(dǎo)方針的起草，而持反對(duì)立場(chǎng)的組織是不可能參與其中的。中立組織可以同時(shí)為持贊成和反對(duì)意見的醫(yī)生的利益進(jìn)行游說。

也許，許多英國(guó)醫(yī)生認(rèn)為協(xié)助死亡與他們的臨床工作無關(guān)：去年只有19%的人參加了BMA就這個(gè)問題進(jìn)行的具有里程碑意義的會(huì)員調(diào)查。在回應(yīng)調(diào)查的人群中，40%希望BMA轉(zhuǎn)向支持協(xié)助死亡合法化，21%希望采取中立立場(chǎng)，33%表示應(yīng)該繼續(xù)反對(duì)。采取反對(duì)立場(chǎng)最強(qiáng)烈的群體是從事緩和醫(yī)療工作的醫(yī)生，有70%反對(duì)修改法律；而在其他參與照護(hù)臨終患者的專業(yè)人士（全科醫(yī)生、腫瘤醫(yī)生和老年科醫(yī)生）中，這一比例約為40%。

BMA定在2021年9月14日的年會(huì)上對(duì)該調(diào)查進(jìn)行辯論，并提出轉(zhuǎn)向中立立場(chǎng)動(dòng)議。2019年，英國(guó)皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)在對(duì)正式會(huì)員和研究員進(jìn)行調(diào)查（只有五分之一投票）后，轉(zhuǎn)向了中立立場(chǎng)。英國(guó)皇家全科醫(yī)師學(xué)會(huì)2019年會(huì)員調(diào)查結(jié)果顯示在該問題上存在分歧，故并沒有改變其反對(duì)協(xié)助死亡的立場(chǎng)，也因此正面臨著法律訴訟的潛在威脅。

美國(guó)俄勒岡州的經(jīng)驗(yàn)

世界其他地方的經(jīng)驗(yàn)表明，一旦合法化，協(xié)助死亡就變得不那么有爭(zhēng)議了。應(yīng)該繼續(xù)關(guān)注協(xié)助死亡對(duì)于殘障人士或特別脆弱的人群的潛在影響，是否可以擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)的問題(見b m j.c o m/assisted dying)，以及貧窮或社會(huì)邊緣化人士可能更傾向于選擇協(xié)助死亡的問題。然而，來自加拿大的證據(jù)認(rèn)為，大多數(shù)選擇協(xié)助死亡的人都是受過良好教育的中產(chǎn)階級(jí)。

在美國(guó)俄勒岡州，協(xié)助死亡已經(jīng)合法化近25年，一直受到公眾的支持。它受到嚴(yán)格的監(jiān)控，沒有報(bào)告稱該法律被濫用。2020年，370人收到處方（該數(shù)字每年穩(wěn)步上升），245人服用協(xié)助死亡藥物（占所有死亡的0.7%）。俄勒岡州臨終關(guān)懷和緩和醫(yī)療協(xié)會(huì)支持俄勒岡州公民享有在所有合法的臨終決策中任意選擇的權(quán)利。俄勒岡州醫(yī)療及護(hù)理方面的行業(yè)組織在這個(gè)問題上持中立態(tài)度。

在倡導(dǎo)改變英國(guó)法律的同時(shí)，我們也認(rèn)識(shí)到需要仔細(xì)收集和審查有關(guān)患者和家屬經(jīng)歷的數(shù)據(jù)，以確保有足夠的保障措施，并提高我們對(duì)如何最好地幫助那些選擇協(xié)助死亡人的認(rèn)識(shí)。

協(xié)助死亡的目標(biāo)必須是所有患者都能得到與其偏好相一致的最佳臨終關(guān)懷。

這場(chǎng)爭(zhēng)論在協(xié)助死亡倡導(dǎo)者與緩和醫(yī)療學(xué)界之間造成了摩擦。但正如俄勒岡州的經(jīng)驗(yàn)所顯示的那樣，獲得協(xié)助死亡與高質(zhì)量緩和醫(yī)療之間并不是相互排斥的。沒有證據(jù)表明，如果有協(xié)助死亡，緩和醫(yī)療的質(zhì)量就會(huì)下降。實(shí)際上，一些緩和醫(yī)療醫(yī)生報(bào)告說，協(xié)助死亡的可獲得性促使他們?yōu)榛颊咛峁└玫恼兆o(hù)。緩和醫(yī)療亟需投入——英國(guó)每年有超過10萬人在沒有接受所需的緩和醫(yī)療的情況下死亡，而其中社會(huì)經(jīng)濟(jì)、種族等諸多方面的不平等十分常見。我們的目標(biāo)必須是所有患者都能得到與其偏好相一致的最佳臨終關(guān)懷。

任何專業(yè)人員都不應(yīng)被迫參與協(xié)助死亡。但是，反對(duì)它的醫(yī)生也不應(yīng)該妨礙那些認(rèn)為幫助一個(gè)終末期患者死亡是合乎倫理道德的同事。他們同樣不應(yīng)該妨礙那些合理地要求醫(yī)生幫助其結(jié)束生命的終末期患者。

鑒于發(fā)達(dá)國(guó)家的公眾支持和廣泛地轉(zhuǎn)變?yōu)樵试S協(xié)助死亡的立場(chǎng)，在英國(guó)，這個(gè)問題似乎更有可能是何時(shí)合法化，而不是是否合法化。屆時(shí)，醫(yī)生會(huì)為患者提供咨詢和推薦，進(jìn)行評(píng)估和處方藥物。這也是為什么所有英國(guó)醫(yī)生都應(yīng)關(guān)注這一問題的原因。