城市危重癥心血管健康管理體系之探索

文/范正浩 謝小磊

以應(yīng)用系統(tǒng)為視角，設(shè)計(jì)了城市危重癥心血管健康管理體系，希望這些探索可以為心血管病的全周期管理提供支撐，也可以為我國智慧健康城市的建設(shè)提供借鑒。

目前，心血管病(Cardiovascular Disease,CVD)已經(jīng)成為我國居民的重要健康威脅。根據(jù)《中國心血管健康與疾病報(bào)告2020》中的數(shù)據(jù)，近年來我國心血管患病率持續(xù)上升，推算現(xiàn)患病人數(shù)高達(dá)3.3億；在各類疾病中，我國心血管病的死亡率和居民死亡構(gòu)成比中均處于首位，遠(yuǎn)高于腫瘤等疾病。2018年，心血管病占城市居民總死亡原因的43.81%，其中危重癥心血管疾病是導(dǎo)致死亡的主要原因。另一方面，2004年以來，我國心血管病醫(yī)療費(fèi)用快速增長，且高于同期GDP增長速度，為居民和社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

同時(shí)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口結(jié)構(gòu)的變化，特別是不健康生活方式的流行，城市居民的心血管患病風(fēng)險(xiǎn)需要給予特別關(guān)注。合理膳食、身體活動(dòng)、健康體重、健康心理等均是心血管健康的重要影響因素；而我國城市居民普遍生活節(jié)奏較快，工作壓力大，缺乏鍛煉，且老齡化日趨嚴(yán)重。因此，加強(qiáng)對(duì)城市居民心血管健康的管理刻不容緩。

危重癥心血管病包括急性心肌梗死、心力衰竭、心源性休克等，是心血管疾病中臨床情況最危急、救治難度最大、死亡率最高的一組疾病，對(duì)于急救、診療、康復(fù)和護(hù)理都提出了巨大的挑戰(zhàn)。此外，這類患者普遍需要消耗大量醫(yī)療資源（例如床位資源），而目前我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源仍存在不充分的問題。如何高效利用有限的醫(yī)療資源，對(duì)這類疾病進(jìn)行及時(shí)診斷，提高患者的生活質(zhì)量、改善患者的病情并為患者提供保障性的健康管理服務(wù)成為了重中之重。

另一方面，英國《柳葉刀》雜志近期刊登的兩項(xiàng)大規(guī)模調(diào)查研究顯示，心血管疾病已經(jīng)不是部分發(fā)達(dá)國家民眾的第一大死因。過去幾十年中，這些國家通過有效的干預(yù)、及時(shí)的診斷、高水平的治療和科學(xué)的康復(fù)體系，幫助民眾大幅降低了心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。因此，心血管病雖然是我國城市居民的頭號(hào)“健康殺手”，但并非不可攻克。

隨著我國城市醫(yī)療質(zhì)量的進(jìn)步，以及信息技術(shù)和管理科學(xué)的發(fā)展，對(duì)城市危重癥心血管病的管理體系日趨精細(xì)，對(duì)心血管病的防治戰(zhàn)線不斷前移。在這樣的背景下，本文基于運(yùn)籌學(xué)、系統(tǒng)科學(xué)和數(shù)據(jù)科學(xué)理論，結(jié)合臨床實(shí)踐，搭建了一套針對(duì)城市危重癥心血管患者的健康管理體系，從患者的監(jiān)測(cè)、預(yù)警、急救、診斷、治療、康復(fù)等多個(gè)角度實(shí)現(xiàn)對(duì)心血管健康的全生命周期管理。該管理體系注重基層，將城市危重癥心血管病的防治主戰(zhàn)場(chǎng)逐步從醫(yī)院轉(zhuǎn)移至社區(qū)和患者家中，并通過多種數(shù)據(jù)平臺(tái)關(guān)聯(lián)各個(gè)醫(yī)療健康服務(wù)場(chǎng)景。因此，本文提出的心血管健康管理解決方案，既是對(duì)“健康中國行動(dòng)”中“治未病”的指導(dǎo)思想的響應(yīng)，也是對(duì)未來城市中智慧健康體系的探索。

3.3

近年來我國心血管患病率持續(xù)上升，推算現(xiàn)患病人數(shù)高達(dá)3.3億。

患者旅程梳理

在具體介紹城市危重癥心血管健康管理體系前，我們首先梳理幾類常見的心血管病的患者旅程，從院前、院內(nèi)和社區(qū)3個(gè)主要環(huán)節(jié)展示各類危重癥心血管病患者從發(fā)病到康復(fù)的醫(yī)療健康服務(wù)流程，并從中尋找共性和特性，并挖掘服務(wù)管理中的瓶頸。

圖1展示了3種常見的危重癥心血管病（冠狀動(dòng)脈疾病、腦卒中和心力衰竭）的患者旅程。從圖中，我們可以發(fā)現(xiàn)，心血管病的診療和康復(fù)的全過程中，院內(nèi)環(huán)節(jié)主要包括多種醫(yī)療程序的選擇和使用，以及患者的出院時(shí)機(jī)決策等。同時(shí)，也有相當(dāng)部分的醫(yī)療健康服務(wù)在院外完成，其中，院前檢查和社區(qū)康復(fù)扮演了重要的角色。

在冠狀動(dòng)脈疾病的患者旅程中，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀的患者可以通過在院前進(jìn)行多種無創(chuàng)心功能技術(shù)（例如心電圖等），提前診斷并及時(shí)判斷病情的嚴(yán)重程度。

圖 1 3 類典型危重癥心血管病的患者旅程

對(duì)于腦卒中，患者病情基本穩(wěn)定后，可以通過早期支持出院(Early Supported Discharge,ESD)服務(wù)，在保證康復(fù)效果的前提下，縮短住院時(shí)間，更早回到自己熟悉的環(huán)境中康復(fù)，同時(shí)節(jié)約住院資源。對(duì)應(yīng)的，醫(yī)院需要通過隨訪、居家服務(wù)、門診康復(fù)、社區(qū)康復(fù)等方式，為患者提供全面系統(tǒng)的康復(fù)服務(wù)。

心力衰竭的再住院率居高不下，該疾病患者旅程常常是周期性的。因此，對(duì)患者的教育、社區(qū)和居家的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和康復(fù)護(hù)理服務(wù)，以及出現(xiàn)癥狀后及時(shí)的院前急救和檢查，都對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率有顯著的影響。

基于上述討論，我們發(fā)現(xiàn)，在危重癥心血管健康管理中，不僅要注重院內(nèi)的診療過程，也要關(guān)注院前和社區(qū)的配套醫(yī)療健康服務(wù)，形成全流程的健康管理體系。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，我國城市醫(yī)院的醫(yī)療水平和醫(yī)療質(zhì)量獲得了空前的提升，但是，當(dāng)前我國的大部分地區(qū)，仍缺少針對(duì)危重癥心血管病的體系化的院前和社區(qū)健康服務(wù)，從而持續(xù)改善疾病治療水平、提升患者生活質(zhì)量并降低死亡率。

概念框架體系

為了增強(qiáng)院前和社區(qū)服務(wù)與院內(nèi)服務(wù)的聯(lián)系，并盡可能縮短患者在醫(yī)院內(nèi)的時(shí)間，我們?cè)O(shè)計(jì)了一套針對(duì)城市危重癥患者的健康管理體系。圖2展示了該體系的概念框架。

如圖2所示，在城市危重癥心血管健康管理體系中，主要包括醫(yī)院服務(wù)、社區(qū)和居家服務(wù)、急救服務(wù)及信息服務(wù)4個(gè)主要模塊。在這套管理體系中，強(qiáng)調(diào)了院外的醫(yī)療健康服務(wù)，依托信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)平臺(tái)，逐步將心血管病的防治工作從醫(yī)院轉(zhuǎn)移至社區(qū)，切實(shí)貫徹我國“以基層為重點(diǎn)、以預(yù)防為主”的衛(wèi)生與健康工作方針。下面，我們?cè)敿?xì)介紹框架中的每個(gè)醫(yī)療健康服務(wù)環(huán)節(jié)。

圖 2 城市危重癥心血管健康管理體系概念框架

醫(yī)院服務(wù)環(huán)節(jié)

醫(yī)院承擔(dān)主要的危重癥心血管患者治療任務(wù)。在醫(yī)院服務(wù)中，主要涉及的服務(wù)流程包括醫(yī)療程序使用、上下轉(zhuǎn)診和患者出院等。

危重癥心血管病患者的病情往往會(huì)在短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)生劇烈變化，這為醫(yī)療程序的系統(tǒng)、精準(zhǔn)的使用提出了挑戰(zhàn)。在本文提出的框架中，我們整合了院前急救環(huán)節(jié)中獲取的患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和狀態(tài)信息，及疾病知識(shí)庫中的歷史數(shù)據(jù)和知識(shí)，使用人工智能輔助診療的方式，一方面對(duì)患者病情的驟然變化提出預(yù)警，另一方面在病情變化發(fā)生時(shí)，實(shí)時(shí)提供具備可操作性的臨床輔助決策支持（例如藥物劑量的調(diào)整、治療方案的選擇等），從而形成綜合干預(yù)手段，賦能臨床醫(yī)生作出更好的醫(yī)療程序選擇。

在當(dāng)前的分級(jí)診療制度下，對(duì)于患者的上下轉(zhuǎn)診同樣重要。危重癥心血管患者的診療大多比較復(fù)雜，需要在三級(jí)醫(yī)院完成。同時(shí)，城市二級(jí)醫(yī)院既承擔(dān)了對(duì)危重癥患者的搶救和向上轉(zhuǎn)診任務(wù)，也需要接收三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的恢復(fù)期和穩(wěn)定期患者。因此，區(qū)域內(nèi)的多家醫(yī)院需要形成緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)，通過信息系統(tǒng)同步、數(shù)據(jù)共享等方式，實(shí)現(xiàn)患者轉(zhuǎn)診的全流程保障。

此外，對(duì)于患者出院時(shí)機(jī)的決策同樣非常重要?；颊咴缙诔鲈?，可以提前回到熟悉的環(huán)境內(nèi)接收康復(fù)治療，并且節(jié)約寶貴的醫(yī)療資源，有利于患者恢復(fù)和醫(yī)院運(yùn)營。但是，患者出院需要建立在病情穩(wěn)定、康復(fù)效果有保障的前提下。因此，科學(xué)決策的患者出院時(shí)機(jī)，既需要對(duì)患者疾病發(fā)展情況進(jìn)行精準(zhǔn)預(yù)測(cè)，也需要對(duì)院外的配套康復(fù)服務(wù)進(jìn)行統(tǒng)籌管理。

社區(qū)和居家服務(wù)環(huán)節(jié)

患者出院后，將根據(jù)其健康狀況轉(zhuǎn)移至社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或家中進(jìn)一步康復(fù)。醫(yī)護(hù)人員可以通過隨訪信息系統(tǒng)，了解患者的恢復(fù)情況，并對(duì)患者的后續(xù)康復(fù)和護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行指導(dǎo)。如果在社區(qū)或居家的患者出現(xiàn)病情反復(fù)，他們可以重新返回醫(yī)院，接受門診或住院的治療或康復(fù)服務(wù)。

在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，需要承擔(dān)心血管病的預(yù)防、檢查、康復(fù)與主動(dòng)醫(yī)療等服務(wù)。首先，在“健康中國”的理念指導(dǎo)下，社區(qū)需要通過疾病篩查、宣傳教育、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等方法，引導(dǎo)全人群提升心血管健康意識(shí)，強(qiáng)化心血管病預(yù)防效果，從而減輕疾病負(fù)擔(dān)。另一方面，基層社區(qū)也應(yīng)當(dāng)為居民提供康復(fù)與檢測(cè)等醫(yī)療服務(wù)，將一些必要但是復(fù)雜度較低的醫(yī)療服務(wù)從醫(yī)院轉(zhuǎn)移至社區(qū)，從而提升醫(yī)療資源的利用效率。當(dāng)患者病情已經(jīng)穩(wěn)定，則可以返回家中進(jìn)一步康復(fù)，社區(qū)也應(yīng)為患者及家屬提供必要的健康教育工作。

在患者居家的過程中，可以通過可穿戴設(shè)備、信息系統(tǒng)等方式實(shí)現(xiàn)自我健康監(jiān)測(cè)和管理。此外，患者也可以通過上門康護(hù)等服務(wù)模式提升康復(fù)質(zhì)量。

患者在社區(qū)和家中的康復(fù)過程中，相應(yīng)的患者體征、狀態(tài)數(shù)據(jù)也會(huì)被記錄和積累，并儲(chǔ)存在對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)平臺(tái)中，為患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和后續(xù)治療方案提供依據(jù)。

急救服務(wù)環(huán)節(jié)

當(dāng)患者出現(xiàn)急性癥狀后，需要迅速接受急救服務(wù)。危重癥心血管病通常具備發(fā)病急、危重癥率高、救治窗口期短等特點(diǎn)，因此，院前急救服務(wù)是診療全流程的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。

在急救服務(wù)的過程中，需要快速調(diào)度多方資源，例如救護(hù)車、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療設(shè)備等，在救護(hù)車上對(duì)患者進(jìn)行初步搶救，從而及時(shí)響應(yīng)急救需求。與此同時(shí)，院前的寶貴時(shí)間也是獲取并共享患者信息和數(shù)據(jù)的關(guān)鍵窗口。患者的狀態(tài)信息及其疾病史和危險(xiǎn)因素應(yīng)在急救環(huán)節(jié)獲取，并共享至醫(yī)院，在院前完成病歷建檔等工作，縮短入院流程。

此外，考慮到我國心血管病發(fā)病率逐步提升，對(duì)于重點(diǎn)人群應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和監(jiān)測(cè)，實(shí)時(shí)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)情況，從而進(jìn)一步改善院前急救環(huán)節(jié)的服務(wù)質(zhì)量。

信息服務(wù)環(huán)節(jié)

在圖2展示的概念框架中，涉及的信息服務(wù)主要包括隨訪信息系統(tǒng)、健康監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)平臺(tái)、人群風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)和疾病知識(shí)庫4個(gè)模塊。這些信息服務(wù)將院內(nèi)和院外的醫(yī)療健康服務(wù)連接在一起，形成了一個(gè)有機(jī)的整體。

在隨訪信息系統(tǒng)中，醫(yī)護(hù)人員可以定期了解患者康復(fù)情況，并給出后續(xù)的健康管理指導(dǎo)建議。此外，隨訪系統(tǒng)也可以根據(jù)患者情況提供復(fù)診預(yù)約等服務(wù)。

社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和居家日常監(jiān)測(cè)積累的數(shù)據(jù)將被存儲(chǔ)在居民健康監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)平臺(tái)中。這些數(shù)據(jù)將運(yùn)用到對(duì)社區(qū)人群可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、個(gè)性診療方案設(shè)計(jì)、疾病知識(shí)庫建立等環(huán)節(jié)中。

人群風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)基于上述的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，對(duì)社區(qū)人群的患病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行實(shí)時(shí)預(yù)測(cè)，識(shí)別重點(diǎn)人群（例如有相關(guān)疾病史的高齡人群），監(jiān)測(cè)人群健康數(shù)據(jù)的異常值，向院前急救系統(tǒng)提供急癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。

疾病知識(shí)庫基于醫(yī)院積累的臨床數(shù)據(jù)和患者康復(fù)期間的健康監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)建立，反映危重癥心血管病的自然發(fā)展情況及相應(yīng)的干預(yù)和治療方法。該知識(shí)庫可以為醫(yī)院提供必要的疾病發(fā)展預(yù)測(cè)和臨床輔助診療支持，也可以為患者及家屬提供充分的疾病知識(shí)科普，從而在心血管健康全流程管理提供科學(xué)支撐。

總結(jié)和建議

危重癥心血管病的防治對(duì)我國城市居民的生命健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有顯著影響，是重大的醫(yī)療和公共衛(wèi)生問題。本文首先結(jié)合幾種典型危重癥心血管病的患者旅程，梳理了這類疾病的全周期醫(yī)療健康服務(wù)流程，并展示了院外服務(wù)的重要性。隨后，我們基于運(yùn)籌學(xué)、系統(tǒng)科學(xué)和數(shù)據(jù)科學(xué)理論，提出了城市危重癥心血管健康管理體系的概念框架，將院內(nèi)和院外服務(wù)結(jié)合在一起，并通過多種信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)平臺(tái)將醫(yī)院內(nèi)外的醫(yī)療健康服務(wù)關(guān)聯(lián)，形成了集預(yù)防、預(yù)警、急救、治療、健康教育、康復(fù)于一體的健康管理體系，將危重癥心血管病的重點(diǎn)防治環(huán)節(jié)從醫(yī)院逐步轉(zhuǎn)移至社區(qū)。

最后，基于上述體系框架，我們也提出了如下建議：

一是進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療制度。目前，我國部分城市的分級(jí)診療制度尚不完善，在各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源配置、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)等方面仍缺乏科學(xué)的決策支持。在未來，可以針對(duì)危重癥心血管病的防治，進(jìn)一步設(shè)計(jì)患者轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，提升社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)能力，在保證患者康復(fù)效果的前提下，及時(shí)將患者轉(zhuǎn)出中心醫(yī)院，提升醫(yī)療資源應(yīng)用效率。

危重癥心血管病的防治對(duì)我國城市居民的生命健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有顯著影響，是重大的醫(yī)療和公共衛(wèi)生問題。

二是加強(qiáng)心血管病的社區(qū)防治。在《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》和《健康中國行動(dòng)（2019-2030）》中，均重點(diǎn)提及了心血管病的防治。面向社區(qū)，科學(xué)評(píng)估多種干預(yù)措施（例如高血壓篩查等）的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益，進(jìn)一步統(tǒng)籌基層醫(yī)療資源，從源頭預(yù)防心血管疾病，從而降低危重癥風(fēng)險(xiǎn)。此外，可以匯總不同試點(diǎn)社區(qū)的成功經(jīng)驗(yàn)，形成標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)心血管健康管理范式，并推廣至全國。

三是整合多方資源，科學(xué)規(guī)劃院前急救。院前急救是危重癥心血管病診療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并且對(duì)響應(yīng)效率有較高的要求。而心血管患者的發(fā)病在時(shí)間和空間上都極不均衡，且具有高度不確定性?？茖W(xué)規(guī)劃急救資源（例如自動(dòng)體外除顫器的布置、急救站點(diǎn)的選址、急救資源的調(diào)度等）是提升急救服務(wù)質(zhì)量和效率的重要途徑。在未來，城市和醫(yī)院管理者需要更多考慮如何整合多種急救資源，并實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的資源分配，從而持續(xù)改善危重癥心血管病患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

四是持續(xù)推動(dòng)醫(yī)療信息系統(tǒng)的發(fā)展。目前，我國大部分城市醫(yī)院均配備了醫(yī)療信息系統(tǒng)。但是，當(dāng)前大部分醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展仍不充分。在信息化方面，部分醫(yī)院在部分服務(wù)環(huán)節(jié)仍沒有信息系統(tǒng)支撐，例如部分醫(yī)院仍通過電話和文字記錄的方式進(jìn)行隨訪；在網(wǎng)絡(luò)化方面，同一區(qū)域的部分醫(yī)院存在信息系統(tǒng)不互通的情況，影響了患者轉(zhuǎn)診等服務(wù)的效率；在智能化方面，大部分醫(yī)院的信息系統(tǒng)主要用于存儲(chǔ)和呈現(xiàn)對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)和信息，而缺少對(duì)復(fù)雜、海量數(shù)據(jù)的處理功能或管理決策支持模塊。在心血管健康管理體系中，醫(yī)療信息系統(tǒng)的作用舉足輕重，不同的數(shù)據(jù)平臺(tái)連接了各個(gè)服務(wù)場(chǎng)景，從而形成了完整、流暢的健康服務(wù)鏈條。因此，未來仍須持續(xù)推動(dòng)醫(yī)療信息系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)的發(fā)展和創(chuàng)新，為管理體系的運(yùn)轉(zhuǎn)提供技術(shù)保障。