賴萬良，楊媛媛

（重慶市東南醫(yī)院，重慶 400000）

膽管結(jié)石是指膽管內(nèi)形成的結(jié)石。此病是臨床上常見的膽道系統(tǒng)疾病。根據(jù)結(jié)石所在部位的不同，可將此病分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝外膽管結(jié)石的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，通常認(rèn)為與膽道感染、炎癥反應(yīng)、飲食習(xí)慣不良等因素有關(guān)[1]。復(fù)雜肝外膽管結(jié)石是指通過一次手術(shù)難以完全達(dá)到“取凈結(jié)石、去除病灶、解除狹窄、通暢引流”的一類肝外膽管結(jié)石。結(jié)石若長期滯留于膽管內(nèi)，會引起膽汁淤積、膽管變形性擴(kuò)張、肝膽管炎性病變等，嚴(yán)重影響患者的健康[2]。復(fù)雜肝外膽管結(jié)石的病因及解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，治療的難度較大。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查術(shù)因具有微創(chuàng)、療效佳、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已成為臨床上治療膽管結(jié)石的重要術(shù)式[3]。血必凈是一種中成藥，包含紅花、赤芍等成分，具有抗炎、抗毒、活血化瘀等功效[4]。本文主要是探討用血必凈聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療復(fù)雜肝外膽管結(jié)石的效果及對患者血清炎性因子及肝損傷標(biāo)志物的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2020 年12 月期間我院收治的76 例復(fù)雜肝外膽管結(jié)石患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合《肝外膽管結(jié)石三維可視化精準(zhǔn)診治專家共識》[5]中關(guān)于復(fù)雜肝外膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征；年齡＞18 歲，性別不限；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在凝血功能異?；驀?yán)重的全身炎癥反應(yīng)；對血必凈過敏；合并有惡性腫瘤、病毒性肝炎或免疫性肝病。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為常模組和研究組，每組各有患者38 例。在常模組患者中，有男25 例，女13 例；其年齡為29 ～67 歲，平均年齡為（41.08±3.52）歲；其病程為2 ～9 年，平均病程為（5.14±1.03）年。在研究組患者中，有男23 例，女15 例；其年齡為29 ～68 歲，平均年齡為（41.27±3.60）歲；其病程為2 ～11 年，平均病程為（5.48±1.11）年。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對兩組患者均進(jìn)行腹腔鏡膽總管探查術(shù)，方法是：對患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉，使其保持仰臥位。進(jìn)行消毒鋪巾后常規(guī)實施四孔進(jìn)鏡（臍緣下穿刺建立鏡孔、劍突下穿刺建立操作孔、右鎖骨中線肋緣下穿刺建立顯露孔、腋前線肋緣下穿刺建立輔助孔），建立二氧化碳人工氣腹并置入腹腔鏡和手術(shù)器械。在腹腔鏡下探查腹腔，確定膽囊的位置。解剖膽囊三角，將膽囊頸管與膽囊動脈分離后結(jié)扎并切斷。在十二指腸上緣做一個開口，顯露膽總管。在膽總管表面做一個縱行切口，將橡膠導(dǎo)尿管從切口處插入膽總管，用生理鹽水反復(fù)沖洗膽總管，確保術(shù)野清晰。將膽道鏡置于膽總管內(nèi)，明確結(jié)石的位置和數(shù)量后用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出。對于體積較大的結(jié)石，用取石鉗夾出。再次探查膽總管，待無結(jié)石殘留后留置引流管，縫合膽總管。對于合并有膽囊結(jié)石的患者，將膽囊一并切除。沖洗腹腔并縫合手術(shù)切口，術(shù)后常規(guī)對患者進(jìn)行靜脈輸液、抗感染等治療，術(shù)后2 ～4 周拔除引流管。在此基礎(chǔ)上，用血必凈對研究組患者進(jìn)行治療，方法是：自術(shù)后第1 天開始，為患者靜脈滴注血必凈注射液（生產(chǎn)廠家：天津紅日藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z20040033 ；規(guī)格：10 mL/ 支），每次用藥100 mL（溶媒為100 mL 的生理鹽水），每次滴注的時間為30 ～40 min。每12 h 靜滴1 次（對于病情較重的患者，可每天滴注3 ～4 次），連續(xù)用藥3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后，比較兩組患者血清炎性因子及肝損傷標(biāo)志物的水平。炎性因子包括C 反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞介素-6（IL-6），肝損傷標(biāo)志物包括谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和總膽紅素（TBil）。上述指標(biāo)的檢測方法是：采集患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血5 mL，對血液標(biāo)本進(jìn)行離心處理（轉(zhuǎn)速為3000 r/min，離心時間為15 min），分離出血清。采用散射比濁法測定血清中CRP 的水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中IL-6 的水平，采用全自動生化分析儀（由濟(jì)南漢方醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號為HF-240）測定血清中AST、ALT、TBil 的水平。術(shù)后對兩組患者進(jìn)行6 個月的隨訪，記錄其結(jié)石復(fù)發(fā)的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，用t檢驗，計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者血清炎性因子水平的比較

治療前，兩組患者血清CRP、IL-6 的水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，研究組患者血清CRP、IL-6 的水平均低于常模組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 治療前后兩組患者血清炎性因子水平的比較（± s）

表1 治療前后兩組患者血清炎性因子水平的比較（± s）

組別 血清CRP（mg/mL） 血清IL-6（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后常模組（n=38） 11.04±0.69 25.48±1.03 55.92±8.71 104.26±9.40研究組（n=38） 11.10±0.72 20.34±0.95 55.76±8.94 79.54±9.01 t 值 0.371 22.613 0.079 11.703 P 值 0.712 ＜0.001 0.937 ＜0.001

2.2 治療前后兩組患者肝損傷標(biāo)志物水平的比較

治療前，兩組患者血清AST、ALT、TBil 的水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，研究組患者血清AST、ALT 的水平均低于常模組患者，其血清TBil 的水平高于常模組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 治療前后兩組患者肝損傷標(biāo)志物水平的比較（± s）

表2 治療前后兩組患者肝損傷標(biāo)志物水平的比較（± s）

組別 血清AST（U/L） 血清ALT（U/L） 血清TBil（μmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后常模組（n=38） 142.56±19.74 54.13±8.25 185.76±20.43 59.42±10.03 11.97±1.20 12.84±0.79研究組（n=38） 140.72±18.69 38.42±7.60 182.51±20.09 30.08±8.24 11.72±1.14 15.63±0.81 t 值 0.417 8.634 0.699 13.933 0.931 15.201 P 值 0.678 ＜0.001 0.487 ＜0.001 0.355 ＜0.001

2.3 術(shù)后6 個月內(nèi)兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)情況的比較

術(shù)后6 個月內(nèi)，研究組患者中無患者結(jié)石復(fù)發(fā)，其結(jié)石的復(fù)發(fā)率為0.00% ；常模組患者中有6 例患者結(jié)石復(fù)發(fā)，其結(jié)石的復(fù)發(fā)率為15.79%（6/38）。術(shù)后6 個月內(nèi)，研究組患者結(jié)石的復(fù)發(fā)率低于常模組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.524，P=0.033）。

3 討論

肝外膽管結(jié)石是肝膽外科的常見病。此病主要是由于膽囊結(jié)石向下移動至膽管所致。此病患者的病情可呈進(jìn)行性發(fā)展，其膽管梗阻的時間越長，膽管內(nèi)的壓力就越大，易引起膽道感染、肝損傷等并發(fā)癥[6-7]。手術(shù)是臨床上治療肝外膽管結(jié)石的重要措施，而復(fù)雜肝外膽管結(jié)石手術(shù)的難度較大，術(shù)后患者結(jié)石的復(fù)發(fā)率較高[8]。近年來，腹腔鏡膽總管探查術(shù)在復(fù)雜肝外膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用越來越廣泛。對此病患者進(jìn)行腹腔鏡膽總管探查術(shù)能在腹腔鏡和膽道鏡的幫助下準(zhǔn)確找到結(jié)石，將結(jié)石有效清除，并能確保膽道的完整性，保留膽道的正常生理功能[9]。復(fù)雜肝外膽管結(jié)石患者受結(jié)石刺激、手術(shù)創(chuàng)傷、留置引流管等操作的影響，術(shù)后易出現(xiàn)膽管系統(tǒng)炎癥和肝功能損害，增加其結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險。因此，對復(fù)雜肝外膽管結(jié)石患者進(jìn)行腹腔鏡膽總管探查術(shù)后對其實施有效的藥物治療至關(guān)重要。CRP、IL-6 等炎性因子是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重程度最直觀的指標(biāo)。AST、ALT、TBil 是臨床上常用的肝功能評價指標(biāo)，可反映肝功能的好壞。本研究的結(jié)果顯示，治療后研究組患者血清CRP、IL-6、AST、ALT、TBil 的水平均優(yōu)于常模組患者?？梢?，用血必凈聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療復(fù)雜肝外膽管結(jié)石療效確切，有利于減輕患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，改善其肝功能。血必凈屬于中藥復(fù)方制劑，主要由紅花、丹參、赤芍、川芎、當(dāng)歸等組成。其中紅花、丹參、當(dāng)歸可活血化瘀，赤芍可清涼熱血、散瘀止痛，川芎可活血行氣、祛風(fēng)止痛。諸藥合用，可共奏活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)之功?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，血必凈可有效調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，拮抗內(nèi)毒素的生成，改善肝功能[10]。術(shù)后為患者靜脈滴注血必凈能有效降低其血管的通透性，改善其血液循環(huán)，加速其肝損傷的修復(fù)，改善其肝功能[11]，同時還能調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，抑制炎性因子的表達(dá)及釋放，降低CRP、IL-6 的水平，減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，預(yù)防結(jié)石的再生，降低患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險[12]。

綜上所述，用血必凈聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療復(fù)雜肝外膽管結(jié)石的效果顯著，能有效改善患者血清炎性因子及肝損傷標(biāo)志物的水平，降低其結(jié)石的復(fù)發(fā)率。