我國(guó)腦梗死的發(fā)病率較高

，有75%～80%的幸存者在生命體征穩(wěn)定后，可能遺留有不同程度的功能障礙

。在日常活動(dòng)中通過(guò)改善運(yùn)動(dòng)及軀體感覺(jué)功能來(lái)恢復(fù)手功能被認(rèn)為是改善癱瘓患者生活質(zhì)量的首要任務(wù)

。盡管腦梗死后感覺(jué)障礙的發(fā)生率很高，但對(duì)軀體感覺(jué)訓(xùn)練的研究卻很有限，盧布帕等

在2015年提到臨床中感覺(jué)訓(xùn)練缺乏的一些原因，包括缺乏時(shí)間和資源、循證干預(yù)知識(shí)有限等，并提出治療師應(yīng)側(cè)重于感覺(jué)障礙的評(píng)估，并基于評(píng)估來(lái)設(shè)定康復(fù)治療目標(biāo)及感覺(jué)訓(xùn)練方案。研究指出主動(dòng)感覺(jué)訓(xùn)練可以改善腦梗死后感覺(jué)和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能,但因其測(cè)量方法(觸覺(jué)敏感性、感覺(jué)辨別)僅依靠患者主觀表達(dá)來(lái)評(píng)定，變化幅度較小，不易達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此其證據(jù)有限

。為了確定腦梗死患者康復(fù)中主動(dòng)感覺(jué)訓(xùn)練的有效性，需要進(jìn)行高質(zhì)量的臨床研究。

從圖6(a)可以看出，算法對(duì)運(yùn)動(dòng)目標(biāo)位置的估計(jì)逼近其真實(shí)軌跡.圖6(b)統(tǒng)計(jì)并比較了幾種算法的估計(jì)誤差，從中可以直觀地看出，本文算法的估計(jì)誤差要明顯小于其余三種算法，并且隨著目標(biāo)靠近接收站，幾種算法的定位精度均顯著增加，這與仿真1中遠(yuǎn)近目標(biāo)定位性能的比較結(jié)果一致.

本研究應(yīng)用功能性近紅外光譜(functional near infrared spectroscopy ，fNIRS)技術(shù)與感知康復(fù)評(píng)估量表來(lái)探討腦梗死患者進(jìn)行手部感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的效果

，探索fNIRS技術(shù)在腦梗死患者軀體感覺(jué)輔助評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

圖4(b)為1951—2017年滬寧杭三地年均風(fēng)速對(duì)比。其中南京和杭州的風(fēng)速相比較低，上海的風(fēng)速則較高。而近50年來(lái)，上海的風(fēng)速下降趨勢(shì)顯著。南京自1950至2008年呈下降趨勢(shì)，在這之后有明顯回升，幾近于上海的水平。而杭州的風(fēng)速則一直較穩(wěn)定。推測(cè)其西側(cè)的山脈對(duì)風(fēng)起到了一定的阻擋作用。上海濱海，四周無(wú)地形阻擋，且地勢(shì)平坦，理應(yīng)為三地中風(fēng)速最大的城市。而上海近50年來(lái)發(fā)展較快，高樓的大量興建改變了下墊面的性質(zhì)，對(duì)風(fēng)力的削弱作用顯著增強(qiáng)。同時(shí)查閱資料發(fā)現(xiàn)，中國(guó)各地的風(fēng)速都略有下降趨勢(shì)，然而其原因尚未明確，有待深究。

1 資料與方法

1

1 一般資料 選取2019年1月～2020年12月在北京博愛(ài)醫(yī)院住院治療的46例腦梗死患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)： 18～60歲，根據(jù)《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)診斷為腦梗死并為首次發(fā)??；②病灶位置涉及右側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦，為單發(fā)病灶,不具疼痛但具有軀體感覺(jué)障礙；發(fā)病時(shí)間在1～3個(gè)月；意識(shí)清晰，配合測(cè)試，

得分27分以上(

分?jǐn)?shù)在27～30分為正常，分?jǐn)?shù)<27為認(rèn)知功能障礙)；言語(yǔ)功能篩查聽(tīng)理解為二步指令以上，復(fù)述功能保留；肌張力為0～1級(jí)，無(wú)偏盲；根據(jù)《中國(guó)人利手量表》評(píng)估判斷為右利手。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合評(píng)估和訓(xùn)練；老年性癡呆；近1個(gè)月內(nèi)服用抗精神病藥物；并發(fā)嚴(yán)重軀體疾??；明顯抑郁或躁動(dòng)。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：患者在評(píng)估和訓(xùn)練中感到不適；中途病情發(fā)生變化；自愿退出研究。本研究獲得北京博愛(ài)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：2018-048-1)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組23例。2組性別、年齡、入組前感覺(jué)功能無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表1。

1

2 方法 觀察組給予每天15

手部感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、15

常規(guī)作業(yè)治療；對(duì)照組給予每天30

常規(guī)作業(yè)治療，5次

周，共4周。

1

3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1

3

2 感知康復(fù)評(píng)估量表 感知康復(fù)評(píng)估量表，滿分100分，包括10項(xiàng)內(nèi)容

：觸覺(jué),刷擦覺(jué),溫度覺(jué),運(yùn)動(dòng)覺(jué),振動(dòng)覺(jué),皮膚定位覺(jué),兩點(diǎn)辨別覺(jué),質(zhì)地覺(jué),實(shí)體覺(jué),重量覺(jué)。根據(jù)得分將感覺(jué)障礙簡(jiǎn)單分為三種障礙等級(jí):重度感覺(jué)障礙：0～20分;中度感覺(jué)障礙:20～80分;輕度感覺(jué)障礙：80～100分,其中1～5項(xiàng)評(píng)分中任何一項(xiàng)均不可為0分，即深淺感覺(jué)均需具有一部分。

治療4周后，2組感覺(jué)及

評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能及

等各項(xiàng)評(píng)分較治療前均有提高(均P<0

05)，觀察組感覺(jué)功能及

重心值提高較對(duì)照組顯著(P<0

05)，2組運(yùn)動(dòng)功能及

評(píng)分比較無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表2～4。

1

2

1 手部感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 本研究所采用

設(shè)計(jì)的一種主動(dòng)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，其中有9種活動(dòng)。本研究中觀察組每天進(jìn)行15

手部感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每次訓(xùn)練要基于入組時(shí)感覺(jué)評(píng)估的障礙等級(jí)，從以下9種活動(dòng)中選取3項(xiàng)進(jìn)行訓(xùn)練，感覺(jué)障礙越嚴(yán)重，選擇的活動(dòng)難度分級(jí)越低，反之亦然。9項(xiàng)訓(xùn)練內(nèi)容及難度分級(jí)具體如下：①觸覺(jué)識(shí)別：3種不同材料對(duì)皮膚進(jìn)行擦刷及辨別；可根據(jù)擦刷材質(zhì)差別分級(jí)。②物品辨別：讓患者不可視觸碰1個(gè)目標(biāo)物體，之后可視下在3個(gè)物品中進(jìn)行辨別；根據(jù)物品大小、材質(zhì)分級(jí)。③肢體空間位置認(rèn)知：不可視下在不同位置下被動(dòng)移動(dòng)患者的手腕及掌指關(guān)節(jié)，根據(jù)位置變化分級(jí)。④重量辨別：不可視下患者用患手稱重1個(gè)木塊，然后健側(cè)手分別稱重其他3個(gè)重量不同的方塊，選擇與之前重量相等的物品；根據(jù)重量差距分級(jí)。⑤動(dòng)作順序：不可視下要求患者手指按照一定順序移動(dòng)，根據(jù)順序復(fù)雜程度分級(jí)。⑥伸臂及抓握訓(xùn)練：可視下讓患者抓握物品，進(jìn)行不同位置及抓握方式的練習(xí)；根據(jù)物品大小和不同位置及抓握動(dòng)作分級(jí)。⑦物品分組：不可視下患者將幾個(gè)小物品分成個(gè)數(shù)均勻的組；根據(jù)物品大小、材質(zhì)分級(jí)。⑧抓握強(qiáng)度分級(jí)訓(xùn)練：一根長(zhǎng)棍每5厘米為1個(gè)標(biāo)記，讓患者握在手中，不可視下松手使木棍向下滑落，每次滑落1個(gè)標(biāo)記或幾個(gè)標(biāo)記；根據(jù)木棍每次滑落的標(biāo)記數(shù)分級(jí)。⑨日常生活動(dòng)作訓(xùn)練：不可視下將撲克牌整理好并將牌進(jìn)行翻面；根據(jù)撲克牌的多少及材質(zhì)分級(jí)。本研究觀察組基于訓(xùn)練前感知康復(fù)評(píng)估量表的評(píng)估結(jié)果，對(duì)于不同感覺(jué)障礙級(jí)別的患者，對(duì)其訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)：重度感覺(jué)障礙訓(xùn)練包括：①③⑥;中度感覺(jué)障礙的訓(xùn)練包括：①②③⑥⑧⑨；輕度感覺(jué)障礙的訓(xùn)練包括：②④⑤⑦⑧⑨。

1

3

1

數(shù)據(jù)采集 采用便攜式

腦成像裝置，8組光源共16個(gè)光極，光極根據(jù)腦電國(guó)際10-20系統(tǒng)分別對(duì)應(yīng)

3-

4放置，左右側(cè)大腦各放置8個(gè)檢測(cè)光極。測(cè)量指標(biāo)為氧合血紅蛋白變化(△[

-

])的重心值，單位為

。感興趣區(qū)域(

,

)，為初級(jí)軀體感覺(jué)區(qū)

。檢測(cè)受試者閉目休息30

，隨后300

感覺(jué)輸入，再閉目休息30

，共360

時(shí)間內(nèi)

的△[

-

]。感覺(jué)輸入時(shí)須遮擋視覺(jué)并分為3個(gè)部分：①第0～120

：手掌及背側(cè)擦刷刺激(各60

)，每個(gè)手指從腕部向指尖擦刷，每2

一次，先背側(cè)刺激，再掌側(cè)刺激。②第121～180

：手部深感覺(jué)刺激，前臂中立位，每根手指被動(dòng)向手心及手背方向運(yùn)動(dòng)各10

，手部集團(tuán)屈曲及伸展共10

。③第181～300

：手部實(shí)體覺(jué)輸入，分別用8種不同模型在患者手掌中進(jìn)行被動(dòng)滾動(dòng)刺激，每種模型15

。

聲發(fā)射(AE)是指材料局部因能量快速釋放而發(fā)出瞬態(tài)彈性波的現(xiàn)象。巖石在外載荷作用下發(fā)生變形和損傷時(shí)，一部分應(yīng)變能會(huì)以彈性波的形式釋放，是一種良好的聲發(fā)射信號(hào)源。通過(guò)分析巖石聲發(fā)射信號(hào)，可以了解巖石損傷、破裂等行為信息，推斷巖石內(nèi)部性態(tài)變化，反演巖石破壞機(jī)制[1]。而如何對(duì)聲發(fā)射信號(hào)準(zhǔn)確接收和處理,以便精確地獲取聲發(fā)射源信息，是研究巖石破裂問(wèn)題的關(guān)鍵。

1

3

3

-

運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表

-

運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表在臨床中常被用來(lái)描述運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，從0～100分，分為上肢部分和下肢部分，“腕

手運(yùn)動(dòng)”滿分為24分，包括量表中的2部分：“⑦腕穩(wěn)定性和⑧手運(yùn)動(dòng)腕

手運(yùn)動(dòng)”可作為單一的一維結(jié)構(gòu)來(lái)反映手和腕部的運(yùn)動(dòng)能力。

目前中國(guó)常用的感覺(jué)評(píng)估工具主要為各種感覺(jué)量表，如

-

感覺(jué)評(píng)估量表，但由于依賴主觀感覺(jué)在臨床應(yīng)用中有一定的局限

，本文選用的感知康復(fù)評(píng)估量表是基于研究歸納出的一套評(píng)估精確到手指的量表，其設(shè)計(jì)原理與

-

相似

。因此，找到一種簡(jiǎn)單易操作、敏感性好、可進(jìn)行一定程度量化的感覺(jué)功能客觀評(píng)估方法，成為臨床康復(fù)治療工作中的迫切需要。功能性磁共振成像(

，

)技術(shù)已普遍應(yīng)用于腦梗死后評(píng)估

，但其設(shè)備需專業(yè)人員操作，成本高且時(shí)間分辨率低

，不宜在康復(fù)治療中廣泛使用。

是一項(xiàng)利用近紅外光定量檢測(cè)大腦局部△[

-

]和△[

-

]的腦功能成像技術(shù)，便攜且相對(duì)便宜，時(shí)間分辨率和空間分辨率都較好

，可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)日常生活狀態(tài)或者康復(fù)治療場(chǎng)景中大腦

區(qū)域活化情況，在康復(fù)治療中具有很好的應(yīng)用前景

。有研究顯示可作為區(qū)分人腦體感皮層不同觸覺(jué)刺激的客觀指標(biāo)

,用于評(píng)估皮層感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)血流動(dòng)力學(xué)模式的時(shí)間進(jìn)程

。

腦梗死患者早期作業(yè)治療主要以上肢運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練及少量的手部被動(dòng)感覺(jué)輸入訓(xùn)練為主

。而感覺(jué)功能偏向于認(rèn)知層面的主觀感受，缺乏客觀評(píng)估指標(biāo)來(lái)展示效果，患者早期參與主動(dòng)感覺(jué)訓(xùn)練的動(dòng)機(jī)較低，往往錯(cuò)過(guò)腦梗死后早期大腦重塑感覺(jué)功能的最佳時(shí)期

，手部主動(dòng)感覺(jué)訓(xùn)練在我國(guó)發(fā)展較為緩慢。本研究發(fā)現(xiàn)手部主動(dòng)感覺(jué)訓(xùn)練更能提高腦梗死后患者的手部感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能，與

等

的研究一致。

2 結(jié)果

1

2

2 常規(guī)作業(yè)治療 常規(guī)作業(yè)治療的內(nèi)容包括：上肢及手部被動(dòng)活動(dòng)5

，雙手交叉木釘訓(xùn)練10

，雙手交叉平面單棒砂板磨10

，輔助下單手滾筒訓(xùn)練5

。觀察組進(jìn)行的常規(guī)作業(yè)治療內(nèi)容與對(duì)照組相同，每項(xiàng)時(shí)間均減半。

3 討論

1

3

4 改良巴氏指數(shù) 改良巴氏指數(shù)廣泛用于評(píng)估腦梗死患者的日常生活活動(dòng)能力(

，

)

。滿分100分，包括10項(xiàng)內(nèi)容：進(jìn)食、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床—椅轉(zhuǎn)移、行走

操作輪椅、上下樓梯。

通過(guò)2組使用感知覺(jué)量表評(píng)估結(jié)果，發(fā)現(xiàn)2組感覺(jué)功能均有改善，但進(jìn)行主動(dòng)感覺(jué)訓(xùn)練的觀察組改善更為明顯，也提示主動(dòng)感覺(jué)訓(xùn)練對(duì)于感覺(jué)功能的效果更為突出，與先前研究一致

。同時(shí)，有研究認(rèn)為腦梗死后患者至少有一種軀體感覺(jué)障礙，但3個(gè)月后所有軀體感覺(jué)均觀察到明顯恢復(fù)

，與本文結(jié)果一致。 有研究認(rèn)為感覺(jué)障礙是影響腦梗死患者

能力的因素

。本研究中，2組的

能力均有顯著改善，但2組之間的改善差異不存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為改良巴氏指數(shù)的結(jié)果主要展示患者獨(dú)立能力，不僅與患者的身體障礙相關(guān)，還與患者的認(rèn)知、學(xué)習(xí)能力及健康宣教等密切相關(guān)

。感覺(jué)功能更多是為

提供安全相關(guān)的信息，并不是單獨(dú)的決定性因素，同時(shí)常規(guī)作業(yè)治療也提供諸多與

相關(guān)的訓(xùn)練與指導(dǎo)，因此在本研究中主動(dòng)感覺(jué)訓(xùn)練并未與常規(guī)作業(yè)治療在

能力改善上有所差異。

引理2[7] 假定(ξn),n=1,2,…是一個(gè)獨(dú)立同分布的指數(shù)隨機(jī)變量(參數(shù)為η)序列,Z是一個(gè)服從正態(tài)分布N(0,σ2)的隨機(jī)變量,則對(duì)于任意n≥1有的密度函數(shù)分別為

重心值是體現(xiàn)任務(wù)時(shí)間內(nèi)大腦活化快慢程度的指標(biāo)

。前人研究發(fā)現(xiàn)重心值在抑郁癥診斷中的分類率幾乎等同于使用多變量統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行的

研究中報(bào)告的比率，

的高時(shí)間分辨率不僅可以檢測(cè)功能異常，還可以捕捉每種精神疾病的特定血流動(dòng)力學(xué)激活時(shí)間過(guò)程，并幫助鑒別診斷

，是

技術(shù)中可作為評(píng)估指標(biāo)的一個(gè)重要參數(shù)。本研究

結(jié)果顯示觀察組治療后

的重心值下降，表明觀察組患者大腦

區(qū)域活化速度變快，對(duì)感覺(jué)輸入刺激更快顯示出反應(yīng)。

麋鹿小姐的期待是酒刀先生。她最喜歡看他開(kāi)酒。骨節(jié)分明的手指握著瓶頸，恰到好處的力度，就像表演一場(chǎng)魔法秀。警惕而頑固的瓶塞，像守衛(wèi)的小士兵。遇上不對(duì)的人，寧愿粉身碎骨，不求全身而退?？稍谒氖种校瑓s格外順從地把自己守護(hù)了一生的瓊瑤佳釀，心甘情愿地呈上。僅這一幕，就足以讓麋鹿小姐微醺其中。

綜上所述，

技術(shù)由于便攜易操作、空間分辨率和時(shí)間分辨率適中等優(yōu)勢(shì)，在腦梗死后患者軀體感覺(jué)輔助評(píng)估中，具有一定的應(yīng)用價(jià)值。但本研究也具有以下不足之處：因研究條件限制，未能同時(shí)觀察多個(gè)腦區(qū)的血流變化；未對(duì)患者進(jìn)行隨訪；未考慮局部深淺感覺(jué)障礙對(duì)患者上肢及手功能狀況的影響，希望通過(guò)后續(xù)研究進(jìn)一步探討腦梗患者的感覺(jué)障礙及相應(yīng)的恢復(fù)機(jī)制。

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